Боль в животе: все, что нужно знать

Боль в животе означает дискомфорт или болезненность в пространстве между ребрами и тазом. В разговорной речи ее часто называют «болью в желудке», но это не совсем точно: в брюшной полости расположены желудок, печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа, селезенка, тонкая и толстая кишка, аппендикс, почки и мочевой пузырь^[1]. Боль может исходить и от тканей брюшной стенки (мышц, кожи), а иногда от органов за пределами брюшной полости, например в грудной клетке или малом тазу.

Кишечник тесно связан с нервной системой. Гастроэнтерологи описывают целую группу состояний как расстройства взаимодействия кишечника и мозга: в них сочетаются нарушения моторики, повышенная чувствительность внутренних органов, изменения слизистой оболочки, иммунитета, микробиоты и обработки болевых сигналов в мозге^[2]. Из-за этой «кишечно-мозговой оси» стресс и тревога способны усиливать боль в животе, а сама боль влияет на настроение и самочувствие.

Распространенность боли в животе

Почти каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль или дискомфорт в животе. Чаще всего она временная и проходит сама, например, когда пройдет несварение после слишком обильного ужина. Однако иногда боль говорит о более серьезных проблемах.

В 2022 году отделения неотложной помощи США приняли около 13 миллионов человек, главной жалобой которых была боль в животе. Это 8,4% всех визитов и первое место среди причин обращения^[3]. При этом почти 60% таких пациентов в итоге получают один из двух диагнозов: почечная колика или неспецифическая боль в животе, для которой обследование не находит опасной причины^[4].

Хроническая и повторяющаяся боль тоже встречается часто. В международном исследовании Римского фонда, которое охватило 73 076 взрослых, критериям хотя бы одного функционального расстройства пищеварения соответствовали 40,3% участников интернет-опроса и 20,7% участников опроса на дому, а синдром раздраженного кишечника был у 4,1% и 1,5% соответственно^[5]. У детей функциональная боль в животе встречается в 11,7% случаев^[6]. Причины варьируют от функциональных расстройств, связанных со стрессом, до органических заболеваний, которые требуют обследования.

Особенности ощущения боли

Боль в животе различается по характеру и интенсивности^[1]. Она может быть:

• легкой или сильной;
• тупой или острой;
• жгучей или ноющей;
• спазматической (схваткообразной, как колика) или постоянной;
• локализованной в одной точке или разлитой по всему животу;
• периодической или длительной.

Характер боли отчасти объясняется тем, откуда она идет. Внутренние органы передают боль медленными нервными волокнами, поэтому такая боль тупая и плохо локализована. Когда воспаление доходит до брюшины, которая выстилает брюшную полость, боль становится острой и четко указывает на конкретную точку. А отраженная боль возникает, когда сигналы от разных участков сходятся в одном сегменте спинного мозга, и мозг «путает» адрес^[4].

Врач не может увидеть боль, поэтому опирается на описание пациента и результаты обследований. Чем точнее человек расскажет, где, как и когда болит, тем быстрее удастся найти причину.

Роль локализации боли

Один из первых шагов в поиске причины состоит в том, чтобы выяснить, где именно болит. Живот условно делят воображаемыми линиями через пупок на четыре квадранта: верхний правый, верхний левый, нижний правый и нижний левый. Также учитывают, выше или ниже пупка боль и отдает ли она куда-нибудь^[1].

Верхний правый квадрант чаще всего указывает на печень, желчный пузырь и желчные протоки. Верхний левый связан с желудком, поджелудочной железой или селезенкой. Нижние квадранты чаще касаются кишечника, мочевыводящих путей и репродуктивных органов, а разлитая боль по всему животу характерна для непроходимости кишечника, перитонита и нарушения кровоснабжения кишки^[4]. Однако это лишь ориентир, ведь из-за отраженной боли проблема может быть в одном месте, а болеть в другом.

Частые причины боли в животе

Большинство причин боли в животе преходящие и несерьезные. Чаще всего дискомфорт связан с пищеварением, менструальным циклом или легкой инфекцией^[1].

Проблемы с пищеварением:

• несварение: переполнение, изжога и тошнота после еды;
• избыточное газообразование и вздутие;
• запор;
• диарея;
• пищевая аллергия и непереносимость, например непереносимость лактозы или целиакия;
• пищевое отравление.

Воспалительные процессы:

• вирусный гастроэнтерит, или желудочный грипп;
• пептическая язвенная болезнь, самые частые причины которой бактерия Helicobacter pylori и нестероидные противовоспалительные препараты^[7];
• хроническая рефлюксная болезнь;
• инфекции мочевыводящих путей.

Женские особенности:

• спазмы во время менструации;
• боль во время овуляции;
• аденомиоз^[1].

Эти состояния часто проходят без особых вмешательств или после коррекции рациона и образа жизни. У взрослых диарея обычно проходит за 5–7 дней, а рвота за 1–2 дня^[8]. Если после определенного блюда вы каждый раз чувствуете дискомфорт, попробуйте временно исключить его из рациона и понаблюдать за изменениями.

Более серьезные причины боли

Иногда боль в животе говорит о более сложных болезнях. В зависимости от квадранта можно предположить определенный круг состояний^[1][4].

Правый верхний квадрант:

• гепатит;
• желчнокаменная болезнь и билиарная колика;
• воспаление желчного пузыря;
• проблемы с желчными протоками, в частности холангит;
• рак желчного пузыря или желчных протоков;
• рак печени;
• инфекция правой почки;
• камни в почках;
• дуоденит и язва двенадцатиперстной кишки;
• непроходимость толстой кишки.

Левый верхний квадрант:

• панкреатит;
• рак поджелудочной железы;
• увеличение селезенки;
• гастрит;
• язва желудка;
• желчный рефлюкс;
• рак желудка;
• инфекция левой почки или камни в ней.

Иногда боль в верхней части живота связана с органами грудной клетки:

• изжога;
• стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• перикардит;
• пневмония;
• плеврит.

Нижняя часть живота чаще всего связана с кишечником и мочевыделительной системой:

• синдром раздраженного кишечника;
• функциональная диспепсия;
• воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и язвенный колит;
• непроходимость кишечника;
• ишемия кишечника;
• грыжа;
• воспаление мочевого пузыря и камни в нем;
• абдоминальная мигрень у детей.

Причины, связанные с женской репродуктивной системой:

• эндометриоз;
• кисты яичников, одна из частых причин, по которой возникает боль в яичниках;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• миома матки;
• внематочная беременность;
• рак яичников;
• рак матки.

Левый нижний квадрант часто связан с дивертикулезом и дивертикулитом толстой кишки. У людей старше 65 лет дивертикулит и холецистит встречаются чаще^[4].

Правый нижний квадрант нередко связан с аппендиксом:

• аппендицит;
• редкий рак аппендикса.

Общие причины разлитой боли в животе:

• стресс и психосоматические реакции;
• повышенная чувствительность внутренних органов;
• вздутие живота;
• травмы брюшной стенки;
• напряжение мышц живота;
• неврологические причины, например опоясывающий лишай, если поражены нервы этой области.

Состояния, которые нельзя пропустить

Аппендицит чаще всего встречается в возрасте от 5 до 45 лет. Классически боль начинается вокруг пупка, а затем «спускается» в правый нижний квадрант; ей могут предшествовать потеря аппетита, тошнота, рвота. Риск разрыва аппендикса составляет около 2% через 36 часов от начала симптомов и дальше растет примерно на 5% с каждыми 12 часами без лечения^[9]. В течение жизни аппендицит развивается примерно у 8,6% мужчин и 6,7% женщин^[10].

Инфаркт не всегда болит в груди. В большом исследовании треть пациентов с инфарктом (33%) поступила в больницу без боли в груди; среди них было больше женщин и больных диабетом, и их больничная смертность составила 23,3% против 9,3%^[11]. Поэтому жгучая боль под грудиной с одышкой, потливостью или слабостью у человека с ишемической болезнью сердца или факторами риска является поводом вызвать скорую.

Внематочная беременность встречается примерно в 1 из 90 беременностей. Симптомы обычно появляются между 4-й и 12-й неделей, среди них бывает боль в кончике плеча, а резкая сильная боль с головокружением или обмороком может означать разрыв трубы^[12].

Разрыв аневризмы брюшной аорты угрожает прежде всего мужчинам от 65 лет, курильщикам и людям с повышенным давлением. Он проявляется внезапной сильной болью в животе или спине, бледной или серой кожей и затрудненным дыханием^[13].

Если боль в животе внезапная, очень сильная и сопровождается лихорадкой или рвотой, не откладывайте обращение к врачу: может понадобиться неотложная помощь хирурга или гастроэнтеролога.

Читайте:

Боль в правом боку: аппендицит или камень в почке?

Боль в правом боку: чем аппендицит отличается от камня в почке по происхождению, характеру боли и сопутствующ...

Диагностика

Чтобы определить причину боли, врач задает подробные вопросы:

• Где именно болит?
• Какой характер боли: тупая, острая, жгучая?
• Как долго она длится?
• Меняется ли интенсивность в течение суток?
• Распространяется или перемещается ли боль?
• Что ее усиливает или ослабляет?
• Есть ли сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, изменение стула, кровь в кале, потеря веса, желтуха?

Женщин обязательно спрашивают о менструальном цикле и возможной беременности. На основании ответов врач решает, нужны ли дополнительные тесты. Иногда причина очевидна сразу, в других случаях назначают^[4]:

• анализы крови, мочи, кала, тест на беременность;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• эндоскопию (гастроскопию или колоноскопию);
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
• анализы на функцию печени, поджелудочной железы или почек.

Для оценки вероятности аппендицита хирурги пользуются балльной шкалой Альварадо. Систематический обзор 42 исследований показал, что сумма меньше 5 баллов очень надежно исключает аппендицит, а для подтверждения диагноза шкала работает хуже^[14].

Долго существовал миф, что обезболивающее до осмотра хирурга «смазывает» картину. Кокрейновский обзор восьми рандомизированных исследований показал, что опиоидные анальгетики у людей с острой болью в животе уменьшают боль и не повышают риск ошибки в диагнозе или решении о лечении^[15]. Речь идет об обезболивании, которое назначает медик после осмотра, а не о попытке переждать сильную боль дома с таблетками.

Лечение и облегчение

Лечение зависит от причины. Желчнокаменная болезнь или аппендицит могут потребовать операции. Язву лечат препаратами, снижающими кислотность (ингибиторами протонной помпы или блокаторами H2-рецепторов), а если выявлена Helicobacter pylori, добавляют антибиотики^[1]. Воспалительные заболевания кишечника контролируют противовоспалительными лекарствами, диетой и иногда иммуномодулирующими препаратами.

Если боль, скорее всего, связана с легким расстройством пищеварения, можно попробовать следующее^[1]:

• временно отказаться от тяжелой еды и выбирать легкие блюда, например сухари или бананы, а жирное и острое отложить^[8];
• пить больше воды маленькими глотками;
• приложить теплую грелку или принять теплую ванну, чтобы снять спазмы;
• из травяных средств лучшие доказательства у масла перечной мяты при синдроме раздраженного кишечника: в метаанализе 12 исследований оно в 1,78 раза чаще уменьшало боль, чем плацебо^[16]; имбирь лучше всего изучен как средство от тошноты^[17], а для ромашкового чая надежных доказательств нет, и он может взаимодействовать с варфарином^[18].

Привычные обезболивающие из группы НПВП небезопасны для желудка: в метаанализе они повышали риск осложнений верхних отделов пищеварительного тракта, для ибупрофена примерно в 4 раза^[19]. Поэтому при боли в подложечной области принимать их самостоятельно не стоит.

Предотвратить часть эпизодов помогают простые привычки: есть меньшими порциями, получать достаточно клетчатки, пить достаточно воды, регулярно двигаться и ограничивать алкоголь^[1].

Если боль не проходит или сопровождается тревожными симптомами, обратитесь к терапевту, семейному врачу или гастроэнтерологу. Женщинам с болью внизу живота стоит проконсультироваться с гинекологом.

Коротко: большая часть боли в животе связана с пищеварением и проходит сама, но внезапная сильная боль, боль с лихорадкой, кровью или одышкой требует врача без промедления.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если боль в животе^[1]:

• непонятная и не проходит долгое время;
• становится сильнее или постоянной;
• сопровождается кровью в стуле, моче или рвоте;
• сочетается с длительной лихорадкой, тошнотой или рвотой, непреднамеренной потерей веса;
• сопровождается желтухой (пожелтением кожи и белков глаз);
• усиливается при физической нагрузке или сочетается с одышкой.

Если вы беременны или получили травму живота, обращайтесь к врачу даже при умеренной боли.

Звоните 103, если боль появилась внезапно и очень сильная, живот болит при прикосновении, есть рвота кровью или массой, похожей на кофейную гущу, черный дегтеобразный стул, не удается помочиться или опорожнить кишечник, есть боль в груди или обморок^[20]. Настораживают также сильные тошнота и рвота, которые не прекращаются, частый пульс и головокружение^[7].

Осознанный подход к боли в животе

Боль в животе является своеобразным индикатором, который призывает прислушаться к собственному телу. Вместо того чтобы игнорировать сигнал, стоит заметить, когда и при каких условиях она возникает. Если боль проходит быстро и понятно, с чем связана, например с перееданием, скорее всего, проблема несерьезная. Если же дискомфорт становится хроническим, повторяется или сопровождается другими тревожными симптомами, лучше не терпеть.