Что стоит знать о камнях в почках

Примерно каждый одиннадцатый житель США хотя бы раз в жизни имел камень в почке, и за последние десятилетия таких людей стало заметно больше^[1]. Риск, что после первого камня в течение пяти лет появится новый, достигает 50%^[2]. Врачи называют это состояние мочекаменной болезнью. Камни (конкременты) образуются, когда моча перенасыщена минеральными веществами и из них выпадают кристаллы^[2]. Чаще всего они возникают в почках, а оттуда могут попадать в мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (уретру). Одни камни годами никак себя не проявляют, другие вызывают боль, которую трудно забыть. Причины зависят от типа камня: у кого-то главную роль играет питание, у другого нарушение обмена веществ или инфекция.

Типы камней и факторы образования

Камень в почке бывает разным. Камни отличаются формой и размером, но больше всего тем, из чего состоят. Именно состав подсказывает, почему камень образовался, что на это повлияло и насколько вероятно, что он вернется.

Кальциевые камни

Самые распространенные камни содержат кальций. В анализе более 43 тысяч камней в исследовании клиники Мейо оксалат кальция составил 67%, а фосфат кальция (гидроксиапатит) еще 16%^[3]. Образование таких камней не обязательно связано с избытком кальция в пище. Наоборот: кальций из пищи не повышает риск оксалатных камней^[4], а его нехватка в рационе может его увеличивать^[5]. Что действительно имеет значение, так это количество оксалатов.

Оксалаты поступают в организм с пищей. В моче они связываются с кальцием и образуют нерастворимые кристаллы. Чем больше оксалатов в моче, тем выше шанс на камень. Кальций из пищи, съеденной вместе с продуктами, богатыми оксалатами, частично связывает их еще в кишечнике, поэтому они меньше всасываются^[6]. Еще один источник оксалатов: большие дозы витамина C, часть которого превращается в организме в оксалат. Так, в крупном исследовании мужчины, получавшие 1000 мг и больше в сутки, имели камни на 43% чаще тех, кто получал меньше 90 мг^[7].

К продуктам, в которых много оксалатов, относятся:

• картофельные чипсы
• арахис^[6]
• шоколад
• шпинат^[6].

Камни из мочевой кислоты

Мочекислые (уратные) камни составляют около 8% всех камней, а после 55 лет выходят на второе место по распространенности^[3]. Они чаще встречаются у людей с подагрой, сахарным диабетом, ожирением или нарушениями обмена веществ. Главное условие для их образования: слишком кислая моча^[8]. При диабете 2 типа и инсулинорезистентности почки хуже нейтрализуют кислоту, поэтому моча становится кислее^[9].

Второй фактор: избыток пуринов, веществ, которых много в продуктах животного происхождения. Из пуринов в организме образуется мочевая кислота, так что больше пуринов означает больше мочевой кислоты в моче, а в кислой моче она легко кристаллизуется^[4].

Продукты, которые могут способствовать образованию таких камней^[4]:

• рыба
• моллюски
• мясо, особенно субпродукты.

Струвитные камни

Струвит состоит из фосфата магния и аммония. Этот тип камней обычно связан с хроническими или повторными инфекциями мочевых путей: некоторые бактерии расщепляют мочевину, и моча становится щелочной, что способствует росту струвита^[4]. Такой камень может быстро вырасти до больших размеров и частично или полностью перекрыть отток мочи. Струвитные камни составляют около 3% всех камней, и 65% из них находят у женщин, у которых чаще бывают инфекции мочевых путей^[3].

Лечение инфекции является ключом к предотвращению повторного появления таких камней. Поэтому такие камни врачи обычно стремятся удалить полностью, чтобы в почке не осталось источника инфекции.

Цистиновые камни

Редкий, но важный вариант: камни из цистина, менее 1% всех камней^[3]. Они встречаются у людей с наследственным нарушением, которое называется цистинурия. При этом генетическом состоянии почки не возвращают в организм аминокислоту цистин, и она в большом количестве попадает в мочу^[4]. Цистин плохо растворяется и выпадает в виде кристаллов.

Эти камни одинаково часто образуются у мужчин и женщин. Первый камень обычно появляется еще в детстве или юности, и нередко именно он становится первым признаком, по которому человек узнает о своей болезни. Камни при цистинурии склонны часто возвращаться^[10].

Симптомы и осложнения

О камне в почке можно даже не догадываться, пока он не начнет двигаться. Тогда боль появляется внезапно и резко. Человек нередко воспринимает ее как боль в почках, а врачи называют такой приступ почечной коликой.

Боль и почечная колика

Когда камень сдвигается с места и продвигается по мочеточнику, мочеточник спазмируется, а моча выше камня растягивает почку. Так возникает приступ сильной волнообразной боли. Боль обычно появляется в боку живота или в пояснице с одной стороны и может отдавать в пах: у мужчин в яичко, у женщин в область половых губ^[11]. Характерный признак: человек постоянно меняет положение тела, потому что ни одно не приносит облегчения. Он становится нервным, раздражительным, иногда почти паникует.

Читайте:

Почечная колика: почему возникает и что делать

Почечная колика: что это за приступ боли, почему камень в мочеточнике болит так сильно, какие симптомы сопров...

Другие симптомы

Кроме боли, есть и другие признаки камня. Они зависят от того, где он застрял, и от его размера. Одни связаны с раздражением и повреждением мочевыводящих путей, другие с инфекцией или общей реакцией организма.

К таким симптомам относятся:

• Кровь в моче: цвет может быть красным, розовым или коричневым
• Тошнота или рвота
• Моча с неприятным запахом или необычной окраской
• Озноб
• Дрожь
• Повышенная температура
• Частые позывы к мочеиспусканию
• Малые объемы мочи при каждом мочеиспускании.

Бессимптомное прохождение

Не все камни ведут себя одинаково. Мелкие камни часто вообще не дают симптомов^[11]. Человек узнает о камне, только когда увидит его в моче или случайно на ультразвуковом исследовании (УЗИ), сделанном по другой причине. Но даже мелкий камень в неудачном месте, например в узком отделе мочеточника, может вызвать боль и другие неприятные симптомы.

Причины и факторы риска

Камни в почках не возникают на пустом месте. Механизм их образования зависит от типа камня, но есть факторы, которые заметно повышают риск. Часто речь идет о нескольких мелочах, которые вместе складываются в большую проблему.

Кому угрожает больше всего

Мочекаменная болезнь чаще развивается у взрослых трудоспособного возраста. Мужчины болеют чаще женщин: в течение жизни камень бывает примерно у 11% мужчин и 6% женщин^[4]. Впрочем, в возрасте от 10 до 29 лет камни чаще находят у женщин^[3]. Имеет значение и наследственность: если камни были у близких родственников, вероятность выше^[4].

Поведенческие и медицинские факторы

Часть причин человек может изменить сам: это питание, питьевой режим и масса тела. Другие связаны с болезнями, которые прямо влияют на состав мочи.

К поведенческим и бытовым факторам относятся:

• Обезвоживание: когда организм получает слишком мало жидкости, моча становится более концентрированной^[12]
• Ожирение: особенно абдоминальное, то есть жир на животе^[2]
• Рацион с избытком животного белка^[6]
• Избыток в рационе соли или сахара: натрий повышает выведение кальция с мочой^[5], а сладкие газированные напитки связаны с более высоким риском камней^[13].

Среди заболеваний и физиологических состояний, которые повышают риск^[4]:

• Гиперпаратиреоз: избыточная работа паращитовидных желез, из-за которой в крови и моче становится слишком много кальция
• Воспалительные заболевания кишечника, которые усиливают всасывание оксалатов: болезнь Крона, язвенный колит. Когда жиры плохо усваиваются, они связывают кальций в кишечнике, и свободные оксалаты всасываются в большом количестве^[14]
• Операции на желудке и кишечнике, в частности шунтирование желудка для похудения
• Сахарный диабет^[2]
• Подагра
• Артериальная гипертензия^[2].

Отдельно следует упомянуть о лекарствах. Риск камней связывают с длительным приемом некоторых мочегонных средств, противосудорожного препарата топирамата и антацидов на основе кальция^[4]. Если такие лекарства назначены надолго, а камни уже бывали, это стоит обсудить с врачом.

Диагностика

Боль в боку еще не означает камень. Ее могут давать и другие болезни, поэтому нужно обследование. Диагноз складывается из нескольких частей: жалобы, анализы, снимки, а иногда и сам камень, который удалось поймать.

Лабораторные методы

Прежде всего делают анализ мочи. Он может показать кристаллы, кровь, бактерии или повышенное количество лейкоцитов, что говорит о воспалении. Анализ крови позволяет проверить уровень кальция, фосфора, мочевой кислоты и электролитов. Также оценивают функцию почек: для этого определяют уровень мочевины и креатинина в крови. Вышедший камень стоит сохранить и отдать на анализ состава, потому что от типа камня зависит профилактика. Людям с повторными камнями врач может назначить сбор суточной мочи, чтобы найти конкретную причину^[15].

Инструментальные методы

Чтобы увидеть камень и оценить его размер и расположение, используют методы визуализации. Взрослым чаще всего делают компьютерную томографию (КТ) без контраста, а беременным и детям до 16 лет ультразвуковое^[11]. Ультразвук безопасен и не облучает. В крупном исследовании в больницах США пациенты, которым сначала делали ультразвуковое исследование вместо томографии, получили меньшую дозу облучения, а осложнений у них не было больше^[16].

Методы, которые помогают определить, есть ли препятствие для оттока мочи (обструкция):

• обзорная рентгенография органов брюшной полости
• экскреторная (внутривенная) урография с введением контраста
• ретроградная уретеропиелография
• ультразвуковое исследование почек
• магнитно-резонансная томография брюшной полости
• компьютерная томография почек и мочевыводящих путей.

Контрастное вещество, которое вводят во время томографии или урографии, может ухудшать работу почек у людей, чьи почки уже ослаблены. Поэтому перед обследованием следует рассказать врачу о болезнях почек, аллергии на контраст и лекарствах, которые вы принимаете.

Прохождение камня

Движение камня человек обычно чувствует. Сам выход камня растягивается во времени и проходит несколько этапов. На каждом из них свои ощущения, риски и изменения в мочеиспускании. Сколько времени это займет, зависит от размера камня и строения мочевыводящих путей.

Стадии прохождения

Пока камень лежит в почке, он может годами никак себя не проявлять. Ощущения появляются, когда камень начинает двигаться к выходу. У каждого этапа свои проявления, и знание о них помогает сориентироваться, что происходит.

Этапы, через которые проходит камень:

• Выход из почки: возникает спазм и резкая боль в боку или пояснице
• Движение по мочеточнику: появляется сильное давление, боль, иногда тошнота
• Достижение мочевого пузыря: боль ослабевает, но учащаются позывы к мочеиспусканию
• Выход через мочеиспускательный канал: возникает потребность сильно тужиться, может быть ощущение острого напряжения.

Продолжительность

Размер решает почти все. В исследовании камни в мочеточнике до 2 мм выходили в среднем за 8 дней, от 2 до 4 мм за 12 дней, а от 4 мм и больше за 22 дня^[17]. За 20 недель наблюдения самостоятельно вышли 98% камней шириной до 3 мм, 81% камней шириной 4 мм, 65% камней шириной 5 мм и лишь 9% камней от 6,5 мм^[18]. Если за 4–6 недель камень так и не вышел, шансы на самостоятельное отхождение уже невелики^[17], и врач обсуждает вмешательство. Медлить опасно: камень может перекрыть отток мочи, вызвать инфекцию или повредить почку.

Коротко: камень до 5 мм часто выходит сам, хоть и болезненно. От 6 мм шансы на это резко падают, и такой камень чаще всего приходится удалять.

Лечение

Тактика лечения зависит от многих факторов: типа камня, его размера, расположения, осложнений и общего состояния человека. Иногда достаточно обезболивания, воды и терпения. А бывает, что без операции не обойтись. Поэтому подход всегда индивидуальный.

Консервативное лечение

Небольшой камень, который не перекрывает мочеточник и не сопровождается инфекцией, организм часто выводит сам. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует в это время пить до 3 л жидкости в день, причем чай и кофе тоже засчитываются^[19]. Моча должна быть светлой. Если из-за тошноты или рвоты человек не может пить, жидкость вводят внутривенно.

Медикаментозная терапия

Для каждого типа камня свой подход. Одни лекарства облегчают симптомы и помогают камню выйти, другие меняют состав мочи, чтобы новые камни не образовывались. Препараты для профилактики подбирают по результатам анализов и типу камня.

Самые распространенные лекарства:

• Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин): расслабляют мышцы мочеточника. В обзоре Кокрановского сотрудничества они увеличивали долю вышедших камней для камней больше 5 мм, а для более мелких камней разницы не нашли^[20]
• Аллопуринол: снижает образование мочевой кислоты, его назначают, когда в моче слишком много мочевой кислоты^[15]
• Тиазидные диуретики: уменьшают выведение кальция с мочой. Их давно назначают для профилактики кальциевых камней^[15], однако в крупном исследовании 2023 года гидрохлоротиазид ни в одной дозе не уменьшил количество рецидивов по сравнению с плацебо, зато чаще давал побочные эффекты^[21]
• Калия цитрат или натрия гидрокарбонат: подщелачивают мочу, и мочекислые камни могут даже постепенно растворяться^[22]. Цитрат калия также снижает риск повторных кальциевых камней^[23]
• Фосфатные препараты: иногда применяют для снижения уровня кальция в моче, но используют их редко
• Ибупрофен, парацетамол, напроксен: обезболивающие для облегчения симптомов.

Процедуры

Если камень не выходит сам, вызывает инфекцию, перекрывает отток мочи или слишком большой, нужно вмешательство. Один из самых частых методов: дистанционная ударно-волновая литотрипсия, когда камень разрушают ударными волнами, которые фокусируют на нем снаружи. Процедура бывает неприятной, поэтому перед ней дают обезболивающее^[19]. После нее возможны синяки на коже или кровоизлияние вокруг почки, а осколки камня потом еще должны выйти с мочой.

Другой вариант: уретероскопия. Через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь вводят тонкий инструмент с камерой. Камень захватывают специальной корзинкой и извлекают, а если он слишком большой, дробят лазером на месте. Процедуру проводят под общей анестезией^[19].

В сложных случаях применяют чрескожную (перкутанную) нефролитотомию: камень удаляют через небольшой разрез в пояснице. Такой метод выбирают, если камень большой, осложнен инфекцией или нарушает работу почки.

Обезболивание

Выход камня часто сопровождается сильной болью. Для ее облегчения назначают нестероидные противовоспалительные средства или парацетамол. В исследовании с участием более 1600 человек с почечной коликой укол диклофенака уменьшил боль вдвое через 30 минут у 68% пациентов, парацетамол у 66%, а морфин у 61%^[24]. Если противовоспалительные обезболивающие противопоказаны или не помогают, вводят парацетамол внутривенно, а опиоиды оставляют на крайний случай^[25].

Временное облегчение может дать и тепло. В исследовании с участием 100 пациентов с почечной коликой согревание живота и поясницы до 42 °C еще до прибытия в больницу заметно уменьшало боль, тревогу и тошноту^[26]. На сам камень тепло не влияет, но помогает пережить ожидание.

Диета и профилактика

Чтобы не допустить новых камней, часто можно обойтись без лекарств: достаточно хорошо пить и следить за питанием. Вода здесь главная: чем больше мочи, тем меньше шансов, что кристаллы слипнутся в камень. В исследовании людей после первого кальциевого камня те, кто много пил воду, имели рецидив за 5 лет в 12% случаев, а те, кто ничего не менял, в 27%^[12].

Питьевой режим

Пить нужно столько, чтобы за сутки выделялось не меньше 2–2,5 л мочи^[15]. На практике это означает 2,5–3 л жидкости в день для взрослого^[11], а в жару или при физической нагрузке еще больше. Лучше пить равномерно в течение дня. Кроме воды, подходят чай и кофе: в крупных наблюдениях они, как и апельсиновый сок, были связаны с меньшим риском камней^[13]. Добавление лимонного сока может помочь^[19].

Миф: лимонад и сладкие газированные напитки так же хорошо заменяют воду. На самом деле: сладкая кола повышала риск камней на 23%, другие сладкие газированные напитки на 33%^[13], поэтому NHS советует избегать газированных напитков^[19].

Ограничения в питании

Еда тоже имеет значение. Избыток некоторых веществ в рационе прямо связан с риском камней. Речь идет прежде всего о соли и животном белке, а они прячутся во многих привычных продуктах.

Продукты, которые могут способствовать образованию камней:

• Мясо (говядина, курица, свинина): повышает уровень мочевой кислоты в моче
• Субпродукты (печень, почки): содержат очень много пуринов^[4]
• Рыба и моллюски: источник животного белка, который делает мочу кислее
• Молочные продукты (молоко, сыр, йогурт): Миф: их нужно ограничить, потому что в них много кальция. На самом деле: в исследовании мужчин с повторными камнями диета с нормальным количеством кальция, но с меньшим количеством соли и животного белка, снизила риск рецидива примерно вдвое по сравнению с диетой с ограничением кальция^[5]. Кальций ограничивают лишь по отдельным показаниям, которые определяет врач^[6]
• Колбасы, фастфуд, замороженные блюда: в них много натрия. Взрослым советуют потреблять меньше 2300 мг натрия в день^[6]
• Соленые снеки: соль повышает выведение кальция с мочой^[5].

Медикаментозная профилактика

Если камни возвращаются, а одного питьевого режима не хватает, врач может назначить лекарства: тиазидный диуретик, цитрат или аллопуринол^[15]. Часто это те же препараты, что и для лечения, но с другим режимом приема. Цель: уменьшить концентрацию веществ, из которых образуется камень, или изменить кислотность мочи.

Коротко: самая дешевая профилактика камней заключается в большом количестве воды, меньшем количестве соли и обычном количестве кальция в пище, без его ограничения.

Когда обращаться за помощью

Не каждый камень требует вмешательства. Если он небольшой, боль терпимая, температура нормальная, а обезболивающие помогают, можно дать организму время справиться под наблюдением врача. Но есть ситуации, которые не терпят отлагательства. Камень, который перекрыл мочеточник, в сочетании с инфекцией может быстро привести к сепсису: в крупном исследовании смертность у таких пациентов была ниже, когда отток мочи восстанавливали в течение первых 24 часов^[27].

Симптомы, при которых следует обращаться к врачу или в больницу:

• Кровь в моче: независимо от интенсивности или оттенка
• Повышенная температура: может говорить об инфекции, в частности о пиелонефрите^[11]
• Озноб или дрожь: указывают на воспалительный процесс
• Мутная или резко пахнущая моча: может говорить о бактериях в моче
• Рвота: особенно в сочетании с болью
• Сильная боль в боку или пояснице: которая не проходит после приема обезболивающего
• Болезненное мочеиспускание: возможно воспаление или раздражение камнем
• Трудности с мочеиспусканием: когда струя слабая, прерывистая или моча не выходит совсем.

Если камни появляются не впервые, стоит вместе с врачом составить план обследования и профилактики, даже когда сейчас ничего не беспокоит.