Рак печени: симптомы, причины и лечение

В 2022 году рак печени унес больше жизней, чем рак молочной железы: он стал третьей причиной смертей от онкологических заболеваний в мире, после рака легких и колоректального рака^[1]. Главная причина такой смертности проста: опухоль находят поздно. В анализе 59 исследований, охвативших более 145 тысяч пациентов, лишь 28,2% случаев выявили во время планового контроля, остальные уже по симптомам^[2]. Печень очищает кровь, участвует в пищеварении, регулирует уровень глюкозы и хранит питательные вещества, и при этом долго «молчит». Первичный рак печени начинается непосредственно в клетках самого органа. В быту «раком печени» часто называют любую опухоль, найденную в печени, но чаще всего там обнаруживают метастазы рака из других органов, и это уже другая болезнь с другим лечением^[3].

Читайте:

Болезни печени: симптомы и лечение

Заболевания печени: какие бывают типы (от жировой болезни и гепатитов до цирроза и рака), по каким признакам и...

Типы первичного рака печени

Опухоли, возникающие в тканях печени, разделяют на несколько основных типов в зависимости от того, из каких клеток они формируются. Каждый из них имеет разную распространенность, течение и ответ на лечение. Речь идет именно о первичных злокачественных новообразованиях, то есть тех, что берут начало в самой печени, а не распространились туда из других органов (метастазировали).

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Это самая распространенная форма первичного рака печени, которая возникает из гепатоцитов, основных рабочих клеток органа. Ее еще называют печеночноклеточным раком. На гепатоцеллюлярную карциному приходится примерно 90% первичного рака печени^[4]. Чаще всего она развивается на фоне хронического воспаления, в частности у людей с циррозом или вирусным гепатитом. Опухоль способна прорастать в кровеносные сосуды, прежде всего в воротную вену, и это существенно влияет на выбор лечения^[5].

Внутрипеченочная холангиокарцинома

Этот тип рака возникает из клеток внутрипеченочных желчных протоков, поэтому в классификациях болезней его обозначают как рак внутрипеченочного желчного протока. Это вторая по частоте форма первичного рака печени, и в мире она встречается все чаще^[6]. Поражение протоков нарушает отток желчи, что обусловливает появление специфических симптомов. Холангиокарцинома долго протекает незаметно, поэтому ее часто выявляют на поздних этапах, когда опухоль уже распространилась за пределы протоков или перекрыла их^[6].

Ангиосаркома печени

Самый редкий тип среди первичных злокачественных новообразований печени. Ангиосаркома происходит из клеток стенок кровеносных сосудов органа и составляет примерно 0,1–2% первичных злокачественных опухолей печени. Она имеет быстрое и агрессивное течение: медиана выживаемости составляет около 6 месяцев^[7]. Известные факторы риска: длительный контакт с винилхлоридом на производстве пластмасс, соединения мышьяка и торотраст, рентгеноконтрастное вещество, которое использовали до середины XX века. Однако сегодня у большинства пациентов причину установить не удается^[7].

Симптомы и ранние сигналы

Болезнь может долгое время оставаться незамеченной. На ранних стадиях большинство людей не ощущают никаких изменений, а признаки появляются тогда, когда опухоль достигает значительного размера или начинает нарушать работу печени. Многие из этих симптомов встречаются и при других, гораздо более распространенных болезнях, так что сами по себе они не означают рак^[8].

Распространенные симптомы

Самые типичные проявления рака печени связаны либо с нарушением работы самого органа, либо с тем, что опухоль растягивает и сдавливает ткани. Часто они нечеткие и маскируются под другие заболевания. Вот признаки, которые чаще всего встречаются у пациентов^[8]:

• Темная моча или светлый, обесцвеченный кал: свидетельствуют о нарушении выведения желчи.
• Склонность к образованию синяков: печень вырабатывает меньше белков, нужных для свертывания крови.
• Постоянная усталость и слабость: не проходят после отдыха и усиливаются со временем.
• Периодическое повышение температуры: без четкой причины, иногда с ознобом, общее недомогание, похожее на грипп.
• Твердое уплотнение справа под ребрами: может соответствовать увеличенной печени или опухоли.
• Зуд кожи: вызван накоплением желчных кислот в крови.
• Снижение аппетита или нежелательное похудение: независимо от питания.
• Тошнота и рвота: связаны с нарушением работы печени и желчевыводящих путей.
• Боль или ощущение давления в верхнем правом отделе живота: в быту говорят «болит печень». Чаще всего это следствие растяжения капсулы печени, когда орган увеличивается; боль может отдавать в правое плечо.
• Вздутие живота и быстрое насыщение: человек наедается несколькими ложками, живот заметно увеличивается без связи с едой.
• Желтуха: пожелтение кожи и белков глаз из-за повышения билирубина. В быту желтуху до сих пор называют «болезнью Боткина», но так когда-то называли вирусный гепатит A; при опухоли желтуха имеет совсем другую причину.

Когда симптомов нет

Часть случаев первичного рака печени выявляют случайно, во время обследования по другой причине или на плановом УЗИ у человека с хроническим заболеванием печени. На начальных этапах опухоль может не нарушать функцию органа, не сдавливать сосуды и не вызывать воспаления. На стадиях 0 и A, когда болезнь еще можно вылечить, симптомов, вызванных опухолью, по определению нет^[5]. Поэтому людям с известными факторами риска нужно регулярное обследование, даже если самочувствие не вызывает подозрений.

Коротко: пока рак печени еще излечим, он никак себя не проявляет, поэтому у людей с циррозом или хроническим гепатитом B опухоль ищут по графику обследований, не дожидаясь жалоб.

Как возникает рак печени

Рак печени начинается с нарушения нормальной работы клеток, чаще всего вследствие изменений в их ДНК. Эти изменения не обязательно проявляются сразу: поврежденная клетка может годами никак себя не обнаруживать, а потом начать делиться без контроля.

Генетические нарушения

В клетках печени, как и в любых других, есть гены, которые регулируют их рост, деление и гибель. Одни из них, онкогены, стимулируют размножение. Другие, гены-супрессоры опухолей, тормозят эти процессы и запускают программу гибели, если клетка ведет себя аномально. Когда возникает мутация, то есть изменение структуры ДНК, баланс между этими функциями нарушается.

Что именно меняется

Вследствие мутаций клетки печени получают новые «инструкции»: не останавливаться в делении, игнорировать сигналы гибели, избегать иммунного контроля. Они накапливаются и формируют опухолевый узел. Внешне это может никак не проявляться, пока остальная печень справляется с работой.

Причины мутаций

К изменениям ДНК могут приводить разные факторы. Чаще всего это хроническое воспаление печени, вызванное вирусными гепатитами, длительным употреблением алкоголя, накоплением жира в печени или действием токсичных веществ. Во время воспаления клетки гибнут и активно обновляются, а каждое новое деление повышает вероятность ошибок в ДНК. Иногда мутации случайны или возникают из-за сочетания наследственной предрасположенности с внешними воздействиями. Отдельный пример внешнего фактора: афлатоксины, яды плесневых грибов, которыми может быть загрязнена пища; больше всего эта угроза касается стран Африки и Азии^[9].

Что повышает риск заболевания

Эта опухоль редко возникает «на пустом месте». В большинстве случаев ей предшествуют длительные изменения в печеночной ткани: воспалительные, фиброзные (рубцовые) или метаболические. Оценка факторов риска позволяет вовремя найти людей, которым нужен регулярный контроль.

Вот состояния и воздействия, которые достоверно повышают вероятность развития рака печени^[9]:

• Хронический гепатит B или гепатит C: эти вирусы вызывают постоянное воспаление печени, которое со временем переходит в фиброз или цирроз. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2024 году с хроническим гепатитом B жили около 240 миллионов человек, а с хроническим гепатитом C около 47 миллионов; большинство смертей от обеих инфекций вызывают цирроз и рак печени^[10][11]. При гепатите B рак печени может возникнуть даже без цирроза, потому что вирус встраивает свою ДНК в клетки печени^[12].
• Цирроз печени: независимо от причины, он замещает нормальную ткань рубцовой. Это один из самых сильных факторов риска, поэтому именно людям с циррозом больше всего нужен регулярный контроль печени^[13].
• Чрезмерное употребление алкоголя: регулярные большие дозы алкоголя токсически поражают клетки печени и ведут к циррозу^[9].
• Метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени (МАСБП): чрезмерное накопление жира в клетках печени, связанное с нарушением обмена веществ. Раньше ее называли неалкогольной жировой болезнью печени, а в быту говорят «жировой гепатоз» или «жирная печень»^[14]. Риск рака повышает прежде всего ее воспалительная форма, которая ведет к рубцеванию печени^[9].
• Ожирение: способствует развитию жировой болезни печени и связанных с ней воспалительных процессов в печени.
• Сахарный диабет 2 типа: особенно в сочетании с ожирением или нарушениями обмена жиров.
• Курение: вещества в табачном дыме действуют как канцерогены, в том числе и для клеток печени; риск повышает любой вид табака^[9].
• Наследственные болезни обмена: нелеченый гемохроматоз (избыточное накопление железа), дефицит альфа-1-антитрипсина, некоторые порфирии и гликогенозы^[9].

Когда факторов несколько, они усиливают друг друга. Например, сочетание гепатита C и алкоголя ускоряет развитие цирроза и вместе с ним появление опухоли.

Диагностика и стадии заболевания

Чтобы подтвердить диагноз первичного рака печени, симптомов или подозрения недостаточно. Нужна поэтапная диагностика: визуализационные методы, лабораторные анализы и, при необходимости, биопсия. Каждый подход дает свою часть информации: размер опухоли, ее расположение, состояние желчевыводящей системы, функцию самого органа. Точное определение стадии нужно для понимания тяжести болезни и выбора лечения.

Методы диагностики

Врач может назначить несколько исследований, и часто их сочетают. Вот методы, которые используют чаще всего:

• Анализы крови: биохимический анализ (в быту «печеночные пробы»: АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин) и онкомаркер альфа-фетопротеин (АФП), который может быть повышен при гепатоцеллюлярной карциноме. Сам по себе нормальный альфа-фетопротеин рак не исключает.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): помогает выявить узлы, изменение структуры органа или жидкость в брюшной полости. Это основной метод регулярного контроля. Однако УЗИ замечает опухоль на ранней стадии лишь примерно в 47% случаев, а добавление анализа на альфа-фетопротеин повышает чувствительность контроля^[15].
• Компьютерная томография (КТ): позволяет оценить размеры и распространение опухоли, поражение сосудов или лимфоузлов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): дает высокоточное изображение внутренней структуры печени и особенно полезна для оценки желчных протоков. При циррозе КТ или МРТ с контрастированием часто позволяют поставить диагноз гепатоцеллюлярной карциномы по характерной картине накопления и «вымывания» контраста, так что потребность в биопсии уменьшилась^[16].
• Ангиография: показывает кровоснабжение печени и позволяет увидеть, вовлечены ли сосуды в опухолевый процесс.
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): применяется при подозрении на холангиокарциному, позволяет оценить состояние желчевыводящих путей.
• Биопсия: забор образца ткани, чтобы точно определить тип рака под микроскопом. Для холангиокарциномы важен еще и молекулярный анализ образца, потому что от найденных в опухоли изменений зависит выбор таргетных препаратов^[6].

Стадии первичного рака печени

Для гепатоцеллюлярной карциномы чаще всего применяют Барселонскую систему стадирования (BCLC). Она учитывает размеры и количество узлов, а также функцию печени и общее состояние человека, то есть насколько болезнь ограничивает его повседневную активность. Ниже приведены стадии по обновлению 2022 года^[5]:

• Стадия 0 (очень ранняя): один узел до 2 см, без прорастания в сосуды и распространения за пределы печени, функция печени сохранена, симптомов нет.
• Стадия A (ранняя): один узел любого размера или до 3 узлов, каждый не более 3 см, без прорастания в крупные сосуды; функция печени сохранена, симптомов нет.
• Стадия B (промежуточная): множественные узлы, выходящие за пределы стадии A, при сохраненной функции печени, без прорастания в сосуды и без отдаленных метастазов.
• Стадия C (поздняя): опухоль проросла в сосуды печени или распространилась за ее пределы (на лимфоузлы, легкие, кости), но человек еще относительно активен и функция печени сохранена.
• Стадия D (терминальная): тяжелые симптомы, из-за которых человек большую часть времени проводит в постели, или выраженная печеночная недостаточность, когда пересадка печени невозможна.

Правильное определение стадии решающее для выбора лечения. Некоторые методы возможны только на ранних этапах, другие направлены на сдерживание опухоли или облегчение симптомов.

Методы лечения

Лечение подбирают в зависимости от стадии, типа опухоли, общего состояния человека и резервов печени. Одни методы направлены на уничтожение опухоли, другие сдерживают ее рост или облегчают симптомы. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) в рекомендациях 2025 года подчеркивает, что решение принимает мультидисциплинарная команда с учетом пожеланий самого пациента^[4].

Лечение без операции

Когда операция невозможна или не является первым выбором, используют методы, действующие на опухоль через лекарства, иммунную систему, сосуды или излучение:

• Химиотерапия: системное введение препаратов, которые уничтожают быстро делящиеся клетки. При гепатоцеллюлярной карциноме классическая химиотерапия почти не применяется. При распространенной холангиокарциноме одним из стандартов первой линии стало сочетание гемцитабина и цисплатина с иммунным препаратом дурвалумабом^[17].
• Химиоэмболизация: препарат вводят через катетер в печеночную артерию, питающую опухоль, после чего сосуд перекрывают, чтобы усилить эффект. Это основной метод для промежуточной стадии B^[5].
• Иммунотерапия: препараты, которые «снимают тормоза» с иммунной системы, чтобы она распознавала и уничтожала раковые клетки. Для распространенной гепатоцеллюлярной карциномы это теперь первая линия лечения. Сочетание атезолизумаба с бевацизумабом повысило долю людей, живых через год, до 67,2% против 54,6% на сорафенибе^[18]. Схема тремелимумаб плюс дурвалумаб дала 30,7% живых через 3 года против 20,2%^[19], а ниволумаб с ипилимумабом продлил медиану выживаемости до 23,7 месяца против 20,6^[20].
• Лучевая терапия: внешнее облучение области опухоли. Применяется, чтобы уменьшить новообразование или облегчить симптомы.
• Радиоэмболизация: введение в сосуды, питающие опухоль, микросфер с радиоактивным изотопом. Метод действует на опухоль изнутри с минимальным повреждением здоровой ткани.
• Таргетная терапия: препараты, которые блокируют специфические белки в опухолевых клетках и питающих их сосудах. При гепатоцеллюлярной карциноме это сорафениб и ленватиниб, которые применяют, когда иммунотерапия недоступна или противопоказана^[5].

Хирургические вмешательства

Если опухоль ограничена, а функция печени сохранена, рассматривают методы, которые удаляют или разрушают опухоль полностью:

• Абляция: разрушение опухоли нагреванием (радиочастотная или микроволновая абляция) или введением химического вещества через иглу, без разреза. Подходит для небольших узлов: при опухоли до 2 см результаты абляции сходны с хирургическим удалением^[5].
• Резекция печени: хирургическое удаление части печени, где расположена опухоль. Возможна только при достаточном резерве здоровой ткани; при выраженной портальной гипертензии (повышенном давлении в воротной вене) риск операции возрастает^[5].
• Трансплантация печени (пересадка): подходит людям, у которых опухоль соответствует строгим критериям. Самые известные из них, Миланские, предполагают один узел до 5 см или до трех узлов, каждый до 3 см. В первом исследовании этих критериев 75% пациентов были живы через 4 года^[21]. Преимущество пересадки в том, что вместе с опухолью удаляют и больную печень, в которой могли бы появиться новые узлы.

Иногда методы комбинируют: например, абляцию после химиоэмболизации или химиоэмболизацию, чтобы удержать опухоль в пределах критериев, пока человек ждет донорский орган.

Прогноз и продолжительность жизни

Это серьезная болезнь с ограниченной выживаемостью, особенно на поздних стадиях. Прогноз зависит от стадии на момент выявления, состояния печени, общего здоровья, доступных методов лечения и ответа на терапию. Длительной ремиссии или полного выздоровления чаще всего достигают тогда, когда опухоль нашли рано.

Возможность излечения

Шанс на полное выздоровление дают три метода: резекция, абляция и трансплантация печени. Их применяют на стадиях 0 и A^[5]. У трансплантации есть свои ограничения: опухоль должна соответствовать критериям по размеру и количеству узлов, человек должен быть в относительно стабильном состоянии, а донорского органа приходится ждать. Не все, кто нуждается в пересадке, могут ее дождаться. После резекции или абляции печень, поврежденная циррозом, остается, и в ней могут появиться новые узлы.

Коротко: после резекции, абляции или излечения гепатита C больная печень никуда не исчезает, поэтому контроль продолжается годами.

Выживаемость по стадиям

Ориентиры ожидаемой продолжительности жизни зависят от стадии. По системе BCLC медиана выживаемости на стадиях 0 и A превышает 5 лет, на стадии B составляет более 2,5 года, на стадии C более 2 лет, а на стадии D около 3 месяцев^[5].

Еще один показатель, пятилетняя относительная выживаемость, сравнивает людей с раком печени с людьми того же возраста без рака. По данным американского регистра SEER (диагнозы 2014–2020 годов) он составляет^[22]:

• 37%, если рак не вышел за пределы печени.
• 13%, если он распространился на соседние ткани или лимфоузлы.
• 3%, если есть отдаленные метастазы в других органах.

Для всех стадий вместе, включая гепатоцеллюлярную карциному и внутрипеченочную холангиокарциному, этот показатель составляет 22%^[22].

Эти цифры не приговор. Они получены на людях, которые лечились несколько лет назад, до появления современных комбинаций иммунотерапии, и не учитывают индивидуальных особенностей. Реальные шансы зависят от того, насколько рано нашли болезнь и какие методы лечения доступны.

Как снизить риск

Не все случаи рака печени можно предупредить, но есть шаги, которые достоверно уменьшают риск. Они касаются прежде всего предотвращения хронического поражения печени, контроля сопутствующих болезней и отказа от вредных воздействий.

Вот что рекомендовано людям с повышенным риском и всем, кто заботится о здоровье:

• Вакцинация против гепатита B: вакцина защищает от вируса почти на 100%^[10]. После введения всеобщей прививки младенцев на Тайване в 1984 году рак печени в привитых поколениях стал встречаться значительно реже^[23].
• Профилактика гепатита C и его лечение: вакцины нет, но риск заражения снижают, избегая контакта с чужой кровью: не пользоваться чужими иглами, бритвами, маникюрными инструментами. Современные противовирусные таблетки излечивают более 95% людей^[11]. Миф: после излечения гепатита C рак печени уже не угрожает. На самом деле: риск снижается примерно на 72%, но у людей с циррозом он остается высоким, поэтому регулярный контроль нужен и дальше^[24].
• Отказ от курения: устранение табачных канцерогенов уменьшает общую онкологическую нагрузку на организм, в том числе на печень.
• Уменьшение или полный отказ от алкоголя: чрезмерное употребление алкоголя ведет к фиброзу и циррозу, что увеличивает риск рака.
• Поддержание здорового веса: ожирение связано со многими нарушениями обмена веществ, среди которых и жировая болезнь печени. Похудение, изменение питания, физическая активность и отказ от алкоголя составляют основу лечения МАСБП^[14].
• Контроль хронических заболеваний: в частности сахарного диабета 2 типа, который связан с повышенным риском рака печени.
• Регулярное обследование: людям с циррозом советуют УЗИ печени каждые 6 месяцев, часто вместе с анализом на альфа-фетопротеин, даже без симптомов^[13]. Людям с хроническим гепатитом B наблюдение по поводу рака печени нужно независимо от того, есть ли цирроз и получают ли они лекарства^[25]. Европейские рекомендации 2025 года советуют подбирать график контроля по индивидуальному риску^[4].

Читайте:

Самые лучшие диеты при жировой болезни печени

Диеты при жировой болезни печени: почему жир накапливается в печени, насколько нужно похудеть, какие продукт...

Профилактика не гарантирует полной защиты, но регулярный контроль дает шанс выявить болезнь на ранней стадии, пока ее еще можно вылечить.