Целиакия: что это, симптомы и лечение

По метаанализу 2018 года, подтвержденную биопсией целиакию имеют 0,7% людей в мире^[1], что делает ее одной из самых распространенных аутоиммунных болезней, и многие больные о своем диагнозе не знают^[2]. Она поражает людей любого возраста и пола. Ее запускает глютен, белок пшеницы, ячменя и ржи: иммунная система в ответ на него атакует слизистую оболочку тонкой кишки, что приводит к воспалению и повреждению ворсинок^[3].

Точная причина болезни неизвестна: нужно сочетание генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. Поэтому важно вовремя распознать симптомы и обратиться к врачу для диагностики и лечения.

Читайте:

Глютен: что это и в каких продуктах есть

Глютен вызывает много споров: одни считают его чуть ли не ядом, другие не замечают его вовсе. Что такое глютен,...

Симптомы целиакии

Симптомы нарушений пищеварения

Целиакия может проявляться различными симптомами, и у разных людей они отличаются по интенсивности и характеру. Пищеварительные проявления чаще бывают у детей^[4]. Самые распространенные из них:

• Боль в животе, вздутие и газообразование: постоянный или периодический дискомфорт в животе с ощущением вздутия и чрезмерным газообразованием.
• Хроническая диарея или запоры: от диареи до запоров, которые длятся неделями.
• Светлый, зловонный или жирный кал: изменения консистенции и цвета стула говорят о нарушении всасывания жиров.
• Тошнота и рвота: частые ощущения тошноты и иногда рвоты после употребления глютена.
• Необъяснимая потеря веса: снижение веса без видимой причины из-за плохого усвоения питательных веществ.

Другие симптомы

У взрослых целиакию часто выявляют по проявлениям вне пищеварительной системы^[4]:

• Анемия: низкий гемоглобин из-за недостаточного всасывания железа и фолиевой кислоты.
• Сильная усталость: постоянное ощущение усталости, которое не проходит после отдыха.
• Бесплодие или выкидыши: нарушения репродуктивной функции, повторные выкидыши. Однако метаанализ 2021 года не обнаружил, что среди женщин с бесплодием целиакия встречается чаще, чем в целом по популяции^[5].
• Нарушения менструального цикла: нерегулярные, задержанные или отсутствующие менструации.
• Депрессия или тревожность: психологические симптомы из-за хронической болезни и дефицита питательных веществ.
• Судороги и язвы во рту: неврологические расстройства и афтозные язвы в полости рта.
• Боль в костях или суставах: возможное появление боли и воспаления в суставах.
• Остеопороз: снижение плотности костной ткани, которое повышает риск переломов.
• Зудящие высыпания на коже: герпетиформный дерматит, пузырьковая сыпь на локтях, коленях, ягодицах или спине. Он есть у 10–20% взрослых с нелеченой целиакией^[4].
• Выпадение волос: потеря волос из-за дефицита белков, железа и витаминов.
• Покалывание или онемение в руках и ногах: периферическая нейропатия, в том числе из-за дефицита витамина B12.
• Головная боль: частые головные боли без очевидной причины.

Причины и факторы риска

Генетические факторы

Целиакия имеет выраженную генетическую предрасположенность. Основные гены риска кодируют молекулы HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Примерно 90% больных имеют вариант HLA-DQ2.5, а у большинства остальных находят HLA-DQ8 или более слабые варианты DQ2^[6]. Эти молекулы «показывают» иммунным клеткам фрагменты глютена и так запускают реакцию, поражающую слизистую тонкой кишки.

Однако наличие этих генов не означает, что человек обязательно заболеет: DQ2 или DQ8 есть примерно у 30% людей, а целиакия развивается лишь примерно у 3% из них^[4]. Нужны дополнительные факторы, среди которых рассматривают инфекции, питание в раннем возрасте и другие триггеры иммунной системы.

Родственные связи

Целиакия имеет наследственный характер, поэтому родственники первой степени (родители, дети, родные братья и сестры) болеют чаще. По метаанализу, ее выявляют у 7,5% таких родственников, чаще всего у сестер (1 из 7) и дочерей (1 из 8), реже у родителей (около 3%)^[7]. У родственников второй степени (дяди, тети, двоюродные братья и сестры) распространенность составляет 2,3%, то есть риск тоже повышен, хотя и значительно меньше.

Если целиакия есть у одного из однояйцевых близнецов, у второго ее находят более чем в 70% случаев^[8]. В шведском регистре из 107 тысяч близнецов совпадение составило 49%, а наследуемость болезни оценили в 75%^[9].

Другие аутоиммунные заболевания

Целиакия чаще встречается у людей с другими аутоиммунными болезнями, поскольку их связывают общие генетические механизмы нарушения иммунной регуляции. Самые убедительные данные касаются диабета 1 типа, аутоиммунных болезней щитовидной железы, синдрома Шегрена и аутоиммунного гепатита: при них советуют проверяться на целиакию^[10].

Среди аутоиммунных заболеваний, повышающих риск целиакии:

• Ревматоидный артрит: воспаление суставов из-за атаки иммунной системы на собственные ткани.
• Волчанка (системная красная волчанка): заболевание, при котором иммунная система атакует различные органы.
• Аутоиммунный тиреоидит: нарушение функции щитовидной железы, которое выявляют по антителам к тканям щитовидной железы.
• Синдром Шегрена: поражение слюнных и слезных желез, вызывающее сухость во рту и глазах.
• Сахарный диабет 1 типа: разрушение клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Подтвержденная целиакия есть примерно у 6% людей с диабетом 1 типа^[11].
• Рассеянный склероз: заболевание нервной системы, вызывающее потерю двигательных функций.
• Аддисонова болезнь: недостаточность надпочечников из-за аутоиммунной атаки.
• Аутоиммунный гепатит: воспаление печени, вызванное атакой иммунной системы.

Генетические синдромы

Исследования также указывают на связь целиакии с определенными генетическими синдромами^[10]:

• Синдром Дауна: подтвержденная биопсией целиакия есть у 5,8% людей с этим синдромом, то есть больше чем у каждого двадцатого^[12].
• Синдром Тернера: генетическое нарушение, повышающее вероятность аутоиммунных заболеваний; целиакия есть примерно у 4,5% пациенток^[13].
• Синдром Вильямса: генетическое расстройство, связанное с сердечно-сосудистыми проблемами; в группе из 101 пациента целиакия была у 6,9%^[14].
• Селективный дефицит IgA: нехватка иммуноглобулина A, повышающая риск аутоиммунных болезней. Он еще и искажает анализ на антитела класса IgA, поэтому вместе с ним определяют общий IgA^[15].

Другие возможные факторы риска

Помимо генетики, изучают ряд факторов окружающей среды:

• Воздействие глютена в раннем возрасте: считалось, что сроки введения глютена ребенку влияют на риск. Два рандомизированных исследования 2014 года этого не подтвердили: ни раннее введение малых доз, ни отложенное не изменили риск у детей из группы риска^[16][17].
• Инфекционные заболевания: частые энтеровирусные инфекции в раннем детстве, после введения глютена, связаны с несколько более высоким риском целиакии (отношение шансов 1,49)^[18].
• Состояние микробиома кишечника: у младенцев с генотипом HLA-DQ2 и семейной историей целиакии состав микрофлоры отличается^[3], но причинная связь не доказана.
• Операции и стресс: хирургические вмешательства, роды или сильный стресс могут предшествовать появлению симптомов. Взрослые с целиакией чаще сообщали о стрессовых событиях в годы перед диагнозом, чем контрольная группа (67,2% против 37,5%)^[19].
• Недостаток грудного вскармливания: существовало предположение, что искусственное вскармливание повышает риск, но в обоих исследованиях 2014 года грудное вскармливание на него не повлияло^[16].

Коротко: Целиакия развивается из-за взаимодействия генетических, иммунных и внешних факторов. Без генов HLA-DQ2 или DQ8 она практически не возникает, но их наличия мало: нужен глютен в рационе и, вероятно, дополнительные триггеры, например кишечные инфекции.

Диагностика целиакии

Анализ крови

Первым шагом является анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA (tTG-IgA) вместе с общим IgA^[3]. Чувствительность tTG-IgA составляет 92,5%, специфичность 97,9%, а антитела к эндомизию (EMA) менее чувствительны, зато специфичны на 99%^[20]. При низком общем IgA используют тесты на основе IgG^[21].

Анализы сдают до перехода на безглютеновую диету, потому что без глютена результат может стать ложноотрицательным^[2]. NICE советует перед обследованием есть глютен более чем в одном приеме пищи ежедневно минимум 6 недель^[21]. У взрослых, уже убравших глютен, 14 дней употребления не менее 3 г глютена в сутки вызывали изменения в кишке и анализах у большинства^[22].

Эндоскопия и биопсия

Если анализ крови указывает на целиакию, врач назначает гастродуоденоскопию: гибкой камерой осматривают слизистую двенадцатиперстной кишки и берут несколько образцов ткани. Это позволяет оценить повреждение ворсинок и подтвердить диагноз^[3].

У детей диагноз можно поставить без биопсии, если tTG-IgA превышает верхнюю границу нормы минимум в 10 раз, EMA положительны во втором образце крови, а родители согласны^[15]. Для взрослых, которые не могут пройти эндоскопию, Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) допускает те же критерии для диагноза «вероятная целиакия»^[3].

Генетическое тестирование

Генетические тесты на HLA-DQ2 и HLA-DQ8 помогают исключить целиакию: без этих генов она практически не развивается. Однако их наличие диагноз не подтверждает, поскольку эти гены есть примерно у трети людей. NICE советует этот тест только в специализированных учреждениях^[21].

Капсульная эндоскопия

Пациент глотает капсулу с миникамерой, которая делает тысячи снимков и позволяет осмотреть всю тонкую кишку. Для диагностики целиакии ее роль ограничена, поскольку капсула не берет образцы ткани: ее предлагают тем, кто не может пройти обычную эндоскопию, в неоднозначных случаях и для поиска осложнений при рефрактерной целиакии^[23].

Лечение целиакии

Безглютеновая диета

Основным методом лечения является пожизненная строгая безглютеновая диета^[3]. Это означает полное исключение продуктов, содержащих глютен:

• Зерновые культуры: пшеница, ячмень, рожь, булгур, манка, кускус, спельта, тритикале и другие.
• Обработанные продукты: многие виды хлеба, макарон, выпечки, соусов и других готовых блюд могут содержать скрытый глютен.
• Напитки: пиво и другие напитки с ячменным солодом также следует избегать.

Чистый, не загрязненный пшеницей овес в метаанализе не влиял на симптомы, слизистую и анализы^[24]. ACG рекомендует безглютеновый овес, но с контролем переносимости, поскольку небольшая часть больных реагирует на белок овса авенин^[3].

Читайте:

Безглютеновая диета: что можно есть без глютена

Безглютеновая диета: кому она действительно нужна, какие продукты можно есть, а какие следует убрать, как чит...

Поддержка диеты

Для успешного перехода на безглютеновую диету важно внимательно читать состав продуктов. Маркировка «без глютена» в большинстве стран означает не более 20 ppm, то есть 20 мг глютена на 1 кг продукта^[25], а употребление менее 10 мг глютена в сутки вряд ли повреждает кишку^[26]. Глютен встречается в лекарствах, витаминных и травяных добавках, губной помаде, зубной пасте^[27]. Консультация диетолога поможет составить сбалансированный рацион.

Витаминные и минеральные добавки

Из-за нарушенного всасывания у людей с целиакией часто наблюдается дефицит^[27]:

• Железа: может приводить к анемии.
• Кальция и витаминов D и K: важны для здоровья костей, предотвращают остеопороз.
• Витаминов B12 и B6: необходимы для нормальной работы нервной системы.
• Фолиевой кислоты: важна для образования эритроцитов.
• Цинка и меди: поддерживают иммунную функцию и обмен веществ.

Прием мультивитаминов или отдельных добавок может быть необходим для восполнения дефицитов, но следует убедиться, что они не содержат глютен.

Медикаментозная терапия

Если симптомы и атрофия ворсинок сохраняются несмотря на строгое соблюдение диеты более 12 месяцев, говорят о рефрактерной целиакии. Она встречается менее чем у 1% больных, и сначала врач исключает скрытое поступление глютена^[3]. II тип рефрактерной целиакии протекает тяжелее и часто предшествует Т-клеточной лимфоме. Применяют будесонид в открытых капсулах, преднизолон и иммуносупрессанты, хотя плацебо-контролируемых исследований не хватает^[3]. В исследовании 57 пациентов после будесонида клиническое улучшение было у 92%, гистологическое у 89%^[28]. Системные стероиды назначают короткими курсами из-за побочных эффектов. При герпетиформном дерматите к диете могут добавить дапсон^[27].

Жизнь с целиакией

Питание вне дома

Соблюдение безглютеновой диеты может быть сложным, особенно при питании вне дома. Вот несколько советов, которые помогут:

• Выбирайте рестораны с безглютеновыми опциями: некоторые заведения предлагают специальные меню или блюда без глютена.
• Сообщайте персоналу о своих потребностях: информируйте официантов и поваров о вашей целиакии, чтобы избежать случайного употребления глютена.
• Внимательно читайте меню и состав продуктов: не предполагайте, что блюдо без очевидных источников глютена безопасно.
• Планируйте заранее: если вы знаете, что будете есть вне дома, заранее уточните безглютеновые варианты.

Покупка продуктов

• Чтение этикеток: всегда проверяйте состав продуктов на наличие глютена. Ищите маркировку «без глютена».
• Избегание перекрестного загрязнения: храните безглютеновые продукты отдельно от продуктов, содержащих глютен, и тщательно мойте посуду и кухонные приборы.

Осложнения целиакии

Нелеченая целиакия

Если целиакию не лечить или не соблюдать диету, возможны серьезные осложнения, даже без заметных симптомов^[4]:

• Недоедание: из-за плохого всасывания питательных веществ; у детей замедляется рост.
• Остеопороз: снижение плотности костной ткани из-за дефицита кальция и витамина D. Целиакия связана с более высоким риском переломов, в том числе бедра^[29].
• Бесплодие и выкидыши: нарушения репродуктивной функции у женщин.
• Неврологические расстройства: включая периферическую нейропатию и эпилепсию.
• Поражение печени: от повышения печеночных ферментов до аутоиммунных заболеваний печени^[10].
• Сердечные проблемы: повышение риска сердечных заболеваний из-за хронического воспаления.
• Повышенный риск некоторых видов рака: в частности лимфом и рака тонкой кишки. Самый высокий риск Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией, у людей с рефрактерной целиакией II типа^[30].
• Лактозная непереносимость: нарушение всасывания лактозы из-за повреждения тонкой кишки^[8].
• Дерматит герпетиформный: зудящая сыпь с пузырьками, которая исчезает на безглютеновой диете^[2].

Статистика

Целиакия встречается примерно у 1 из 100 человек в мире. Антитела к ней находят у 1,4% людей, у женщин и детей болезнь распространена больше^[1], а заболеваемость последние десятилетия росла в среднем на 7,5% в год^[31]. Многие случаи остаются недиагностированными из-за разнообразия симптомов, похожих на другие заболевания.

Различия между целиакией, аллергией на пшеницу и глютеновой чувствительностью

Аллергия на пшеницу

Аллергия на пшеницу является иммунной реакцией на белки пшеницы, которая может вызывать различные симптомы, такие как:

• Кожные реакции: сыпь, зуд, отеки.
• Дыхательные проблемы: астма, затрудненное дыхание.
• Желудочно-кишечные симптомы: тошнота, рвота, диарея.
• Анафилаксия: тяжелая, опасная для жизни реакция.

Диагностика включает аллергологические тесты, такие как кожные пробы или анализ крови на специфические антитела.

Глютеновая непереносимость (нецелиакийная глютеновая чувствительность)

Нецелиакийная глютеновая непереносимость (НЦЧГ) проявляется симптомами, похожими на целиакию, такими как вздутие, диарея, боль в животе и усталость, но без повреждения тонкой кишки. Диагноз ставят после исключения целиакии и аллергии на пшеницу, оценивая симптомы после употребления глютена.

Профилактика целиакии

На сегодня нет известных методов профилактики целиакии. Ни раннее, ни отложенное введение глютена младенцам, ни грудное вскармливание не снижали риск у детей с семейной предрасположенностью; более позднее введение лишь отодвигало начало болезни^[17]. Основным способом контроля является строгая безглютеновая диета, а родственникам первой степени NICE советует пройти обследование^[21].