Абдоминальная мигрень: когда у ребенка болит живот

В среднем дети с абдоминальной мигренью получают правильный диагноз через 3,1 года после первых приступов, взрослые через 4 года^[1]. Все это время их проверяют на гастрит, кишечные инфекции и «нервный живот», хотя причина кроется в том же механизме, что и у обычной мигрени. Голова при этом может не болеть совсем.

Среди детей школьного возраста абдоминальная мигрень встречается у 1–4%, чаще у девочек, а первые приступы в среднем появляются около 7 лет^[2]. У взрослых она бывает редко: в сводке 662 описанных случаев взрослых было лишь 33^[1]. Боль во время приступа настолько сильная, что ребенок не может учиться, играть или идти на кружок^[3].

Что такое абдоминальная мигрень?

Абдоминальная мигрень означает повторные приступы умеренной или сильной боли посередине живота, чаще всего вокруг пупка. Международная классификация головной боли (ICHD-3) относит ее к эпизодическим синдромам, связанным с мигренью, наряду с другими «детскими» типами мигрени. Приступ без лечения или при неудачном лечении длится от 2 до 72 часов, а между приступами человек чувствует себя полностью здоровым^[3].

Миф: если голова не болит, это не мигрень. На самом деле: по критериям ICHD-3 головная боль не входит в приступ абдоминальной мигрени; если во время боли в животе болит и голова, врач скорее будет думать о мигрени без ауры^[3].

Это расстройство нередко остается нераспознанным, потому что боль в животе в первую очередь связывают с пищеварением. Родители и врачи подозревают гастрит, синдром раздраженного кишечника или пищевое отравление. Между тем связь с обычной мигренью очень тесная: в исследовании школьников абдоминальная мигрень и мигренозная головная боль имели одинаковые триггеры, облегчающие факторы и сопутствующие симптомы^[4]. При повторном обследовании спустя много лет 70% бывших пациентов имели мигренозную головную боль в прошлом или в настоящем, среди сверстников без абдоминальной мигрени таких было 20%^[5].

Причины

Точная причина абдоминальной мигрени неизвестна. Скорее всего, у нее общий механизм с мигренью: сходство двух состояний так велико, что исследователи предполагают одно происхождение^[4]. Одна из гипотез связывает приступы с чрезмерной чувствительностью нервных путей между мозгом и кишечником и с изменениями уровня серотонина, вещества, передающего сигналы между нервными клетками. Эта гипотеза пока не доказана.

Важными факторами риска являются наследственность и эмоциональное состояние. Мигрень у родственников и собственная мигрень в анамнезе помогают врачу распознать диагноз^[1]. Приступ часто провоцируют стресс, недосыпание, поездки, укачивание в транспорте и пропущенные приемы пищи, хотя многие приступы начинаются без явной причины^[2]. Нарушения работы вегетативной нервной системы, которая управляет сосудами, потоотделением и пищеварением, тоже могут делать организм уязвимее.

Симптомы

Главное проявление абдоминальной мигрени: приступ тупой, «ноющей» боли посередине живота или вокруг пупка, иногда без четкого места. Боль умеренная или сильная и мешает обычным делам^[3]. Для диагноза нужно не менее 5 таких приступов.

Приступ сопровождают и другие симптомы (для диагноза нужны хотя бы два из первых трех пунктов):

• Бледность кожи, часто с темными кругами под глазами; у немногих детей вместо бледности лицо краснеет^[3].
• Тошнота, которая иногда сопровождается рвотой. В сводке 448 случаев тошноту имели 66,1% пациентов, рвоту 53,6%^[1].
• Отсутствие аппетита. Маленькие дети часто не могут отличить потерю аппетита от тошноты.
• Внезапное ухудшение настроения, раздражительность.
• Головная боль. В описанных случаях ее отмечали 47,1% пациентов^[1], но по строгим критериям она не является частью приступа.
• Повышенная чувствительность к свету и громким звукам^[2].

Приступ начинается внезапно и так же быстро проходит. Между эпизодами ребенок чувствует себя хорошо, у него нет проблем с пищеварением, весом или ростом^[3].

Как диагностируется абдоминальная мигрень?

Абдоминальную мигрень диагностировать непросто, потому что у боли в животе десятки причин. К тому же маленькие дети плохо описывают свои ощущения и не могут объяснить, чем эта боль отличается от обычной.

Анализа крови или снимка, которые подтвердили бы диагноз, не существует^[2]. Врач опирается на описание приступов, их длительность, сопутствующие симптомы, полное здоровье между ними и семейную историю. Римские критерии IV для детей позволяют ставить диагноз по симптомам: обследования назначают выборочно, когда что-то в рассказе или осмотре настораживает^[6].

Поскольку абдоминальная мигрень имеет сходные проявления с другими болезнями, врач должен исключить другие возможные причины боли в животе, в частности:

• Синдром циклической рвоты (повторные приступы сильной рвоты без боли как главного симптома).
• Язвенную болезнь желудка.
• Болезнь Крона.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Заболевания почек или мочевого пузыря.

Врач обычно выполняет такие диагностические мероприятия:

• Анализирует личную и семейную историю заболеваний, чтобы проверить наличие мигрени у близких родственников.
• Проводит физический осмотр, оценивает вес и рост ребенка.
• При необходимости назначает базовые анализы: общий анализ крови, С-реактивный белок, фекальный кальпротектин (маркер воспаления кишечника в кале)^[7]. УЗИ брюшной полости делают, если есть подозрение на конкретную болезнь. Рентген живота не входит в рутинное обследование: его назначают по отдельным показаниям, например при подозрении на проглоченный инородный предмет.

Признаки, указывающие на другую причину боли

Диагноз абдоминальной мигрени ставят лишь тогда, когда нет тревожных признаков^[7]. Немедленно обращайтесь за медицинской помощью, если есть:

• Зеленая рвота (с желчью) или рвота вместе с отсутствием стула: так может проявляться кишечная непроходимость, в частности заворот кишок.
• Кровь в кале, особенно вместе с рвотой, бледностью и вялостью: это может быть инвагинация кишечника, когда один участок кишки втягивается в другой.
• Потеря веса, отставание в росте, ночной стул, понос с кровью: возможно воспалительное заболевание кишечника^[7].
• Боль, которая будит ребенка ночью.
• Боль сбоку или внизу живота, а не вокруг пупка. При аппендиците боль часто начинается у пупка, а через несколько часов смещается вправо вниз и усиливается^[8].
• Повышенная температура, боль, усиливающаяся при движении, напряженный живот^[7].

Коротко: типичный приступ абдоминальной мигрени длится от 2 до 72 часов, болит вокруг пупка, а между приступами ребенок полностью здоров; кровь в кале, зеленая рвота, ночная боль, жар или похудение требуют осмотра врача.

Лечение

Лекарств, официально одобренных именно для абдоминальной мигрени, нет. У лечения две цели: облегчить приступ и уменьшить частоту новых, а также не допустить обезвоживания при длительной рвоте.

Медикаментозная терапия: профилактика

Профилактические лекарства назначают, когда приступы частые или длительные^[2]. Обычно это препараты, которые предотвращают классическую мигрень:

• Ципрогептадин: антигистаминный препарат, который чаще всего назначают детям. В ретроспективном исследовании 155 детей с мигренью на него ответили 68,9%^[9].
• Пизотифен: влияет на серотониновые рецепторы. Это один из немногих препаратов, проверенных именно при абдоминальной мигрени: в маленьком двойном слепом исследовании 14 детей он заметно превосходил плацебо^[10].
• Пропранолол: бета-адреноблокатор, который снижает частоту приступов мигрени^[11].
• Флунаризин: блокатор кальциевых каналов; при мигрени взрослых доказательства его пользы слабые^[11], при абдоминальной мигрени исследований мало.

Эти препараты могут уменьшать количество и силу приступов, но при абдоминальной мигрени их применяют «вне инструкции» (офф-лейбл). Высокие показатели успеха в описаниях отдельных случаев, вероятно, преувеличены, потому что удачные случаи публикуют чаще^[1].

Медикаментозная терапия: купирование приступа

Если приступ уже начался, врач может посоветовать такие средства:

• Обезболивающие: парацетамол или ибупрофен, с которых обычно начинают^[2]. Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) детям и подросткам до 16 лет не дают: она может вызвать редкий, но опасный синдром Рея с поражением печени и мозга^[12].
• Препараты от тошноты и рвоты, которые помогают облегчить дискомфорт.
• Триптаны (например, суматриптан): лекарства от обычной мигрени, которые назначает врач. В описанных случаях они помогали большинству пациентов^[1], но контролируемых исследований при абдоминальной мигрени нет.

Если приступ длится слишком долго или сопровождается многократной рвотой, может понадобиться госпитализация. В больнице вводят жидкость внутривенно, чтобы предотвратить обезвоживание и восстановить баланс солей^[2].

Домашние методы лечения

Немедикаментозные меры помогают пережить приступ легче, особенно если начать их рано.

• Покой и темнота. Во время приступа помогает отдых в темной тихой комнате^[2], подальше от громких звуков и яркого света.
• Холодный компресс. Некоторым детям становится легче от прохладного компресса на живот или лоб. Исследований этого метода нет, но он безопасен.
• Гидратация. При рвоте пейте воду или раствор для регидратации небольшими глотками, но часто. Если ребенок не может удержать жидкость, редко мочится, сонный и вялый, нужен врач.
• Наблюдение за режимом питания. Во время приступа лучше отказаться от тяжелой и жирной пищи. Пищевые триггеры при абдоминальной мигрени встречаются реже, чем при обычной мигрени^[2], поэтому исключать продукты стоит лишь тогда, когда дневник показывает четкую связь.

Домашние методы не заменяют осмотр врача, но могут сделать приступ легче.

Профилактика приступов

Чтобы приступов было меньше, помогает дневник симптомов: время начала боли, длительность, сон, еда, стресс, поездки. Через несколько недель записей часто видна закономерность, которую можно изменить.

Общие рекомендации

• Управление стрессом. Стресс относится к самым частым триггерам. Методы релаксации, дыхательные упражнения или когнитивно-поведенческая терапия могут уменьшить его влияние^[2].
• Регулярный сон. Недосыпание и сбитый режим провоцируют приступы. Стабильное время засыпания и пробуждения помогает поддерживать здоровый сон.
• Правильное питание. Регулярные приемы пищи важнее списков «запрещенных» продуктов: пропущенный завтрак или обед тоже может спровоцировать приступ^[2]. Шоколад, выдержанные сыры, копчености, цитрусовые или пищевые добавки стоит убирать из меню лишь тогда, когда именно они стабильно предшествуют приступам.
• Избегание резких раздражителей. Яркий или мерцающий свет, громкие звуки, сильные запахи, долгие поездки могут спровоцировать приступ. Детям, которых укачивает, помогает место впереди, взгляд в окно и перерывы в дороге.
• Вода и движение. Достаточно жидкости и регулярная физическая активность входят в базовые советы по профилактике^[2].

Корректируя образ жизни и контролируя триггеры, можно сделать приступы более редкими и легкими.

Жизнь с абдоминальной мигренью

Для многих семей абдоминальная мигрень становится большим испытанием: ребенок пропускает школу, кружки, дни рождения друзей. Взрослым бывает сложно сохранять работоспособность. Боль настоящая, а не «выдуманная», поэтому человеку нужны поддержка и понимание.

Читайте:

Головная боль и мигрень: какая разница?

Обычная головная боль или мигрень? Отличить их можно по нескольким признакам, и от этого зависит, какие лекар...

Домашние методы при головной боли у ребенка

Головная боль у ребенка: какие причины самые частые, чем отличаются типы боли, какие домашние методы помогают...

Чаще всего к подростковому возрасту приступы ослабевают. В шотландском исследовании абдоминальная мигрень прошла у 61% бывших пациентов^[5]. Если на смену боли в животе придет мигренозная головная боль, это не приговор: при правильной профилактике ее приступы тоже можно сделать более редкими и легкими.

Частые вопросы

Возникает ли абдоминальная мигрень у взрослых?Да, но редко. У взрослых первые приступы в среднем начинаются около 31 года^[1], и из-за сходства с желудочно-кишечными расстройствами диагноз часто ставят с опозданием.

Почему так трудно диагностировать эту болезнь?Специфического анализа нет, а под абдоминальную мигрень могут «маскироваться» десятки болезней пищеварения. Поэтому врач внимательно расспрашивает о приступах, осматривает ребенка и при необходимости назначает обследование, чтобы не пропустить другую причину.

Может ли абдоминальная мигрень сочетаться с головной болью?Да. У части людей во время боли в животе болит и голова или появляется чувствительность к свету и звукам. Тогда врач может диагностировать обычную мигрень, которая проявляется еще и болью в животе.

Существуют ли пищевые триггеры?У некоторых детей да, но реже, чем при обычной мигрени. Голод и пропущенные приемы пищи провоцируют приступы чаще, чем отдельные продукты^[2].

Можно ли предотвратить приступ во время поездок?Поездки и укачивание относятся к известным триггерам^[2]. Помогают более короткие переезды с частыми остановками, сон накануне, легкий перекус перед дорогой. Лекарства от укачивания ребенку стоит подбирать вместе с врачом.