Дуоденит: воспаление двенадцатиперстной кишки, H. pylori и лечение

В британском исследовании у 93 человек с болью в верхней части живота врач во время гастроскопии увидел «дуоденит»: покраснение, эрозии, точечные кровоизлияния. Но биопсия показала, что у 73% из них воспаления в ткани не было или оно было минимальным. Из 40 «эрозий» настоящий дефект слизистой подтвердился лишь у двух^[1]. Поэтому диагноз дуоденит, поставленный «на глаз», часто значит меньше, чем кажется, а настоящее воспаление имеет конкретную причину, которую нужно найти.

Дуоденит бывает острым, когда он длится недолго и часто проходит сам, и хроническим, когда воспаление держится долго^[2]. В практике постсоветских стран «хронический дуоденит» и «бульбит» нередко пишут в заключении гастроскопии без биопсии и без поиска причины. Для пациента важнее другое: есть ли Helicobacter pylori, не виноваты ли лекарства, не скрывается ли за симптомами целиакия.

Что такое дуоденит?

Дуоденит представляет собой воспаление двенадцатиперстной кишки, первого отдела тонкой кишки, который прилегает к желудку^[2]. Здесь частично переваренная пища (химус) смешивается с желчью и ферментами поджелудочной железы. Слизистая оболочка кишки защищает ее стенку от желудочной кислоты.

Когда иммунная система замечает повреждение или инфекцию, она запускает воспаление. Станет оно острым или хроническим, зависит от того, как долго действует раздражитель.

Сходство с другими заболеваниями

Воспаление слизистой может поражать разные отделы пищеварительного тракта. Например:

Гастрит: воспаление слизистой желудка, которое часто идет рядом с дуоденитом или предшествует ему.
Энтерит: воспаление слизистой тонкой кишки, которое может распространяться на другие ее отделы.
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь): кислота забрасывается в пищевод, а желчь и кислота в двенадцатиперстной кишке могут раздражать ее луковицу.

Механизм воспаления похож, но причины и лечение разные, поэтому важно знать, какой именно отдел поражен. Похожую боль под ложечкой дают и болезни желчного пузыря или панкреатит, так что жалобы сами по себе диагноз не ставят.

Типы дуоденита

Тип дуоденита определяют по течению, виду слизистой, локализации и причине. Для лечения важнее всего именно причина.

По длительности течения

Острый дуоденит. Внезапное воспаление после токсических раздражителей, приема лекарств (НПВП, нестероидных противовоспалительных препаратов вроде ибупрофена) или инфекций. Может быть сильная боль в верхней части живота, тошнота, рвота. Обычно проходит без осложнений.
Хронический дуоденит. Длительный процесс, который развивается постепенно или после нелеченого острого. Симптомы слабее, с периодическими обострениями. Чаще всего связан с Helicobacter pylori и хроническим гастритом.

По характеру поражения слизистой

Катаральный дуоденит. Покраснение и отек слизистой без эрозий и язв. Именно это описание чаще всего встречается в заключениях гастроскопии.
Эрозивный дуоденит. Мелкие поверхностные эрозии (дефекты слизистой, не достигающие глубоких слоев), которые могут кровоточить.
Атрофический дуоденит. Сглаживание ворсинок слизистой, из-за которого хуже всасываются питательные вещества. Такую картину под микроскопом чаще всего дает целиакия^[3].
Флегмонозный дуоденит. Гнойное бактериальное воспаление стенки кишки, крайне редкое, в основном у людей с ослабленным иммунитетом. Требует немедленного лечения антибиотиками^[4].

Эти названия описывают вид слизистой, а он плохо совпадает с тем, что показывает микроскоп^[1]. В исследовании среди детей, которым делали эндоскопию, 63% случаев дуоденита, подтвержденного биопсией, имели совершенно нормальный вид кишки^[5]. Так что «катаральный дуоденит» без биопсии является лишь описанием картины.

По локализации воспаления

Диффузный дуоденит. Воспаление охватывает всю двенадцатиперстную кишку.
Локализованный дуоденит. Поражен определенный участок. Чаще всего описывают бульбит, воспаление начального (бульбарного) отдела.

По этиологии (причинам возникновения)

Первичный дуоденит. Так раньше называли воспаление, которое связывали с питанием, стрессом или раздражающими веществами. Сегодня врачи ищут конкретную причину, и чаще всего она находится.
Вторичный дуоденит. Следствие других болезней: гастрита, язвенной болезни, рефлюкса желчи, инфекций, целиакии, болезни Крона.

Бульбит как особый случай дуоденита

Бульбит представляет собой воспаление луковицы (бульбарного отдела) двенадцатиперстной кишки, которая лежит сразу за желудком. Сюда первым попадает кислое желудочное содержимое. В международной практике отдельный диагноз «бульбит» почти не ставят: поражение луковицы описывают в рамках дуоденита.

Бульбит часто развивается из-за:

Гастрита с повышенной кислотностью, когда кислый желудочный сок повреждает луковицу.
Рефлюкса желчи, когда желчь забрасывается обратно в луковицу и раздражает ее.
Инфекции Helicobacter pylori, которая поражает и желудок, и луковицу.
Приема НПВП, которые ослабляют защиту слизистой.

Симптомы те же, что и при дуодените: боль в верхней части живота, изжога, тошнота, вздутие. Боль может усиливаться натощак или после еды, а отрыжка бывает кислой или горькой.

Насколько опасен дуоденит

Острый дуоденит обычно не угрожает жизни и проходит, когда исчезает причина^[2]. Если же симптомы держатся или возвращаются, воспаление может быть хроническим, а без лечения причины растет риск язв и кровотечения.

Боль в верхней части живота, вздутие или тошнота, которые не проходят несколько дней, усиливаются или возвращаются, являются поводом обратиться к врачу.

Причины дуоденита

Самая частая причина дуоденита заключается в инфекции Helicobacter pylori^[2]. Эта бактерия живет в желудке, но может поражать и двенадцатиперстную кишку. По метаанализу данных из 62 стран, в 2015 году ею были инфицированы около 4,4 миллиарда человек, больше половины населения Земли, от 18,9% в Швейцарии до 87,7% в Нигерии^[6]. Болеют при этом далеко не все инфицированные.

Инфекционные возбудители

Дуоденит могут вызывать и другие причины инфекционного характера^[2]:

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР, SIBO). Бактерий в тонкой кишке становится слишком много, и это может раздражать слизистую.
Лямблиоз. Паразит Giardia передается через воду, пищу, предметы и от человека к человеку; нескольких цист достаточно для заражения. Проявляется диареей, газами, жирным зловонным стулом, болью в животе, тошнотой^[7].

Другие важные факторы

Среди неинфекционных факторов^[2]:

Чрезмерное применение НПВП. Аспирин, ибупрофен, напроксен при частом приеме повреждают слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. В биоптатах воспаление с нейтрофилами (клетками острого воспаления) находили именно у людей, которые принимали НПВП или имели H. pylori^[1].
Избыток желудочной кислоты. Кислота, попадающая из желудка в кишку в большом количестве, повреждает слизистую.
Аутоиммунные болезни. При целиакии иммунная система в ответ на глютен повреждает слизистую тонкой кишки. В упомянутом исследовании среди детей она была самой частой причиной дуоденита: 32% случаев, тогда как H. pylori лишь 6%^[5].
Болезнь Крона. Хроническое воспаление, которое может поражать любую часть пищеварительного тракта. Более 90% случаев приходится на тонкую и толстую кишку, поражение двенадцатиперстной встречается относительно редко^[8]. У детей с дуоденитом болезнь Крона находили в 13% случаев^[5].
Пищевые раздражители. Пищевая аллергия или чувствительность к некоторым продуктам (молоко, соя) и напитки с кофеином.
Курение и алкоголь. Табак и большие дозы алкоголя делают слизистую уязвимее.
Противоопухолевая терапия. Химиотерапия и облучение повреждают и здоровые клетки пищеварительного тракта.

Бульбит как следствие этих факторов

У бульбита те же причины, но для луковицы важнее всего:

Повышенная кислотность желудочного сока. Луковица первой принимает кислое содержимое желудка.
Рефлюкс желчи. Из-за сбоев в работе привратника желудка (пилоруса) желчь забрасывается обратно и раздражает стенку.
Хронический гастрит. Особенно связанный с H. pylori, когда бактерия поражает и желудок, и луковицу.

Симптомы дуоденита

Выраженность симптомов очень разная: от легкого дискомфорта до сильной боли. Чаще всего бывают^[2]:

Боль или жжение в верхней части живота, которые могут ослабевать после еды.
Вздутие, ощущение переполненности.
Тошнота и рвота.
Диарея или частые позывы к дефекации.
Усталость, общая слабость.
Избыточное газообразование.
Снижение аппетита.

У некоторых нет никаких жалоб, и дуоденит находят случайно. Бывает и наоборот: те же симптомы дает функциональная диспепсия, при которой обследование не находит ни воспаления, ни язвы.

Симптомы в зависимости от типа дуоденита

Острый дуоденит: внезапная боль, тошнота, рвота, иногда повышение температуры.
Хронический дуоденит: периодическая ноющая боль, вздутие, дискомфорт после еды.
Эрозивный дуоденит: более сильная боль, возможны рвота с кровью и черный стул.
Атрофический дуоденит: нарушенное всасывание, анемия, слабость.
Бульбит: боль под ложечкой, тошнота, отрыжка, изжога при рефлюксе желчи.
Флегмонозный дуоденит: резкая боль, высокая температура, общая интоксикация.

Признаки тяжелого течения

Осложненный дуоденит может кровоточить. Признаки желудочно-кишечного кровотечения^[2]:

Рвота с кровью. Может выглядеть как темные сгустки, похожие на кофейную гущу.
Черный, дегтеобразный стул. Так выглядит переваренная кровь, это явление называют меленой.
Резкая слабость, головокружение, учащенное сердцебиение. Признаки значительной кровопотери.

Такие симптомы требуют немедленной медицинской помощи: кровотечение в пищеварительном тракте может угрожать жизни.

Возможные осложнения

Длительное воспаление из-за избытка кислоты называют пептическим дуоденитом. Его риск повышают H. pylori, чрезмерный прием НПВП и курение^[2]. Без лечения на слизистой могут образоваться язвы двенадцатиперстной кишки, которые болят, кровоточат и требуют лечения, как при пептической язвенной болезни.

Частая рвота или диарея ведут к обезвоживанию, особенно опасному для детей и людей от 65 лет^[2]. Жидкость нужно восполнять вовремя.

Двенадцатиперстная кишка является главным местом всасывания железа, и воспаление может его нарушать^[2]. Так развиваются дефицит железа и анемия: усталость, слабость, головокружение, одышка при нагрузке.

Диагностика и методы обследования

Врач выясняет, как долго длятся симптомы, принимает ли человек НПВП, есть ли хронические болезни, курение, алкоголь. Людям помоложе без тревожных признаков европейский консенсус Маастрихт VI (2022) советует сначала неинвазивный тест на H. pylori и лечение, если он положительный («тестируй и лечи»). Гастроскопию оставляют для людей старше примерно 50 лет, тех, у кого есть тревожные симптомы, или когда лечение не помогло^[9].

Лабораторные тесты

Анализ крови. Показывает уровень гемоглобина (анемию) и антитела к тканевой трансглутаминазе при подозрении на целиакию^[3]. Анализ на целиакию делают, пока человек еще ест глютен, иначе он может быть ложноотрицательным^[10]. Антитела к H. pylori сохраняются месяцами после лечения, поэтому для проверки излечения этот анализ не подходит^[9].
Анализ кала. Выявляет антиген H. pylori, других возбудителей и паразитов, скрытую кровь. Тест на антиген подходит и до, и после лечения^[9].
Дыхательный тест. Человек выпивает раствор мочевины с меченым углеродом и выдыхает в прибор: если H. pylori есть, в выдохе появляется меченый углекислый газ. Чтобы результат был точным, ингибиторы протонной помпы прекращают за 2 недели, а антибиотики и препараты висмута за 4 недели до теста^[9].

Визуальные исследования

Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия, ФГДС). Осмотр желудка и кишки гибкой трубкой с камерой. Главная ее ценность заключается в биопсии: при подозрении на целиакию из двенадцатиперстной кишки берут несколько кусочков слизистой, и именно биопсия у большинства взрослых подтверждает диагноз^[3].
Рентгенологическое исследование с контрастом. Человек выпивает бариевую взвесь, и на снимках оценивают форму верхних отделов пищеварительного тракта^[2]. Для дуоденита метод малочувствителен: у детей он выявил лишь 46% случаев^[11].

Коротко: заключение «дуоденит» после гастроскопии без биопсии является лишь описанием. Стоит выяснить, есть ли H. pylori, не принимаете ли вы НПВП и не нужна ли проверка на целиакию.

Лечение дуоденита

Если дуоденит вызвало разовое раздражение, он часто проходит сам^[2]. Если симптомы держатся или возвращаются, лечение зависит от причины.

Антибиотики

Если подтвержден H. pylori, назначают схему из нескольких препаратов вместе с ингибитором протонной помпы. Из-за устойчивости бактерии к кларитромицину, которая в большинстве регионов мира уже превысила 15%, Маастрихт VI рекомендует в качестве первой линии четырехкомпонентную терапию с висмутом^[9]. Препараты, входящие в схемы:

Кларитромицин: применяют, только когда бактерия к нему чувствительна или местные данные показывают успех лечения не ниже 90%^[9].
Амоксициллин: действует в сочетании с другими антибиотиками.
Метронидазол или тинидазол: метронидазол входит в схему с висмутом.
Висмута субцитрат и тетрациклин: вместе с ингибитором протонной помпы и метронидазолом составляют четырехкомпонентную схему^[9].

Стандартный курс длится 14 дней, в некоторых регионах хорошо работают 10-дневные курсы^[9]. Лекарства нужно допить до конца, даже если полегчало. Через 4–6 недель после лечения дыхательным тестом или анализом кала проверяют, исчезла ли бактерия^[9].

Препараты для снижения кислотности

Если дуоденит связан с избытком кислоты или рефлюксом, снижают кислотность желудка:

Антациды (алюминия гидроксид, магния гидроксид): нейтрализуют кислоту и быстро облегчают симптомы.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол, пантопразол, рабепразол): подавляют образование кислоты и помогают слизистой зажить^[2].
H2-блокаторы (фамотидин): уменьшают выделение кислоты, блокируя гистаминовые рецепторы. Ранітидин у 2020 році Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) вимагало вилучити с рынка, потому что в нем со временем накапливалась примесь NDMA, вероятный канцероген^[12].

Коррекция образа жизни

Привычки, которые прямо влияют на причину воспаления:

Отказ от НПВП. Если воспаление вызвали именно они, врач подберет другое обезболивание или ограничит прием^[2].
Диета. Нет смысла в строгих общих запретах: достаточно избегать продуктов, после которых лично вам хуже, и алкоголя.
Безглютеновое питание. При целиакии глютен исключают полностью и пожизненно, и большинство людей на безглютеновой диете выздоравливают^[3].
Отказ от курения. Снижает риск язв и помогает имеющимся зажить^[13].
Соблюдение режима питания. Небольшие порции без переедания и не ложиться сразу после еды облегчают изжогу.
Снижение стресса. Стресс не заменит поиск причины, но может усиливать ощущение дискомфорта, так что прогулки, сон и релаксация не лишние.

Хирургия

Операция при дуодените нужна редко, только при тяжелом повреждении кишки^[2]:

Перфорация двенадцатиперстной кишки. Сквозной дефект стенки требует срочной операции.
Массивные желудочно-кишечные кровотечения. Если кровотечение из эрозии или язвы не удается остановить эндоскопически.
Стеноз двенадцатиперстной кишки. Рубцовое сужение, которое мешает прохождению пищи.

В большинстве случаев достаточно лечения причины.

Профилактика дуоденита

Общие рекомендации

Снизить риск дуоденита и обострений помогут простые шаги:

Регулярное мытье рук. Перед едой, после туалета и во время приготовления пищи, ведь и лямблии, и H. pylori передаются через грязные руки.
Умеренное употребление НПВП. Без рекомендации врача не принимать их дольше 3 дней от температуры и 10 дней от боли^[2].
Регулярное питание. Без переедания и с учетом продуктов, которые лично вам досаждают.
Отказ от вредных привычек. Курение и избыток алкоголя ослабляют защиту слизистой.

Предотвращение повторного заражения H. pylori

H. pylori передается через слюну, кал, загрязненные пищу и воду^[2]. Чтобы не заразиться снова:

Не пользоваться чужой посудой без тщательного мытья.
Пить безопасную воду и следить за качеством продуктов, особенно в поездках.
Избегать контакта со слюной или калом инфицированного человека, например при уходе за ним.

Когда следует обратиться к врачу

Опасные симптомы

Обратиться к врачу стоит, если симптомы не проходят за 3–4 дня, рвота длится 2 дня, жидкость не удается удержать 24 часа или диарея длится больше суток^[2]. Немедленная помощь нужна, если есть:

температура выше 39 °C;
полная невозможность удержать даже жидкость;
кровь в рвоте или в кале;
внезапная сильная боль или вздутие живота, что может говорить о перфорации язвы.

Обострение хронического дуоденита

Если симптомы возвращаются, мало повторить курс «от желудка», нужно выяснить причину: проверить, исчез ли H. pylori после лечения, пересмотреть лекарства, при необходимости обследоваться на целиакию. Это стоит обсудить с гастроэнтерологом.

Заключение

Дуоденит описывает воспаление, у которого почти всегда есть конкретная причина, и лечат именно ее: H. pylori устраняют 14-дневной схемой, чаще всего с висмутом, с обязательной проверкой после курса, НПВП отменяют или заменяют, при подозрении на целиакию делают анализ и биопсию, не отказываясь заранее от глютена. Покраснение слизистой на гастроскопии без биопсии не повод для месяцев строгой диеты. Рвота с кровью, черный стул или внезапная сильная боль требуют неотложной помощи.

Источники13

Исследование. Lewis S. и др. An examination of the relationship between the endoscopic appearance of duodenitis and the histological findings in patients with epigastric pain. Int J Clin Exp Pathol, 2012.
What Is Duodenitis?. Cleveland Clinic.
Справочник. Rubio-Tapia A. и др. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol, 2023.
Обзор. Miyagishima D. и др. Phlegmonous duodenitis in an immunocompromised patient. DEN Open, 2023.
Исследование. Alper A. и др. Prevalence and Clinical, Endoscopic, and Pathological Features of Duodenitis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2016.
Мета-анализ. Hooi JKY. и др. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology, 2017.
About Giardia Infection. CDC.
Обзор. Kim YL. и др. Refractory duodenal Crohn's disease successfully treated with infliximab. Intest Res, 2014.
Справочник. Malfertheiner P. и др. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut, 2022.
Coeliac disease - Diagnosis. NHS.
Исследование. Long FR. и др. Duodenitis in children: correlation of radiologic findings with endoscopic and pathologic findings. Radiology, 1998.
FDA Requests Removal of All Ranitidine Products (Zantac) from the Market. FDA.
Eating, Diet, & Nutrition for Peptic Ulcers (Stomach or Duodenal Ulcers). NIDDK.

Дуоденит: причины, симптомы и лечение