Боль в боку: справа или слева, причины и когда к врачу

Во время одного забега примерно каждый пятый участник чувствует острое «колотье» в боку под ребрами, а за год с ним сталкиваются около 70% бегунов^[1]. Эта боль проходит сама. Но тот же бок может болеть из-за камня в мочеточнике, воспаленного аппендикса или внематочной беременности, и тогда счет идет на часы. Поэтому первое, что стоит выяснить: где именно болит и что болит вместе с этим.

Боль в боку: определение и локализация

Врачи называют эту область фланком: это часть тела с одной стороны между верхней частью живота и спиной, примерно от нижних ребер до подвздошной кости^[2]. Боль здесь бывает тупой или резкой, длится от нескольких минут до нескольких дней и появляется с одной или с обеих сторон.

Локализация подсказывает, какой орган под подозрением. Справа под ребрами лежат печень и желчный пузырь, слева под ребрами находится селезенка, сзади по обе стороны позвоночника расположены почки, а внизу живота справа аппендикс, слева сигмовидная кишка, с обеих сторон у женщин яичники. Поэтому врач сначала просит показать точку боли пальцем.

Многие болезни дают похожие ощущения, и одна локализация еще не ставит диагноз. Важны также характер боли (волнами или постоянно), что ее усиливает (движение, вдох, еда) и что болит вместе с ней.

Карта боли: где болит и что заподозрить

Таблица ниже служит ориентиром для разговора с врачом. Она не заменяет осмотра. Ее цель показать, с чем чаще всего связано каждое место и насколько срочно действовать.

Причины боли в боку

Причин много, от перенапряженной мышцы до состояний, которые требуют операции. Чаще всего боль связана с органами, которые лежат рядом:

• Почки: камни в почках, инфекции или воспаление (пиелонефрит) дают боль сбоку и сзади под ребрами^[2].
• Печень: гепатит, цирроз и застой крови в печени при сердечной недостаточности могут вызывать тупую боль под правыми ребрами^[3].
• Мочевой пузырь: инфекции мочевых путей, в частности цистит, обычно болят внизу живота над лобком. В боку боль появляется, когда инфекция поднимается до почки.
• Желчный пузырь: камни образуются именно в нем и дают боль посередине живота или под правыми ребрами, которая длится от 30 минут до нескольких часов^[4].
• Поджелудочная железа: при остром панкреатите болит верх живота, один бок или весь живот, боль может отдавать в спину. Самые частые причины: желчные камни и чрезмерное употребление алкоголя^[5].
• Кишечник: аппендицит справа внизу, дивертикулит слева внизу.
• Женские органы малого таза: внематочная беременность и перекрут яичника.
• Органы вне живота: легкие и плевра, селезенка, аорта, нервы и кожа (опоясывающий лишай).

Миф: камни «сидят в печени», поэтому печень нужно «чистить». На самом деле: желчные камни образуются в желчном пузыре и могут застревать в протоках, которые соединяют его с печенью и поджелудочной железой^[4].

Мышечные перегрузки и травмы

Одна из самых распространенных причин боли в боку: растяжение мышц. Оно случается после резкого поворота, подъема тяжестей, интенсивной тренировки без разминки или неправильной техники упражнений. Такая боль обычно тупая, усиливается при движении и проходит за несколько дней отдыха. Если появился отек, синяк или боль нарастает, ее стоит показать врачу.

Отдельный случай представляет «колика» в боку во время бега. Научным языком это транзиторная абдоминальная боль, связанная с нагрузкой. Чаще всего она возникает сбоку посередине живота вдоль края ребер, бывает острой или тянущей, иногда отдает в кончик плеча^[1]. Провоцируют ее обильная еда и сладкие концентрированные напитки перед стартом. Лучше всего боль объясняет раздражение брюшины, тонкой оболочки, которая выстилает брюшную полость. Советуют не есть и не пить много за 2 часа до бега, держать осанку и укреплять мышцы кора^[1]. Если боль в боку во время бега появляется почти на каждой пробежке, проще всего начать с изменения времени еды и темпа.

Миф: колика в боку бывает только у плохо тренированных людей. На самом деле: она чаще поражает молодых, не зависит от пола и телосложения, и даже хорошо тренированные спортсмены от нее не застрахованы, хотя испытывают ее реже^[1].

Камни в почках

Камни в почках часто дают самую сильную боль в боку. Когда камень застревает в мочеточнике, моча не может оттекать, почка растягивается, и возникает почечная колика: внезапная сильная боль сбоку под ребрами, которая спускается вниз к паху, часто с тошнотой и рвотой^[6]. Сила боли зависит от того, насколько заблокирован отток, а не от размера камня. Пик обычно наступает через 1–2 часа от начала^[6]. Человек с коликой не может найти удобную позу и мечется, тогда как при аппендиците или перитоните больной старается лежать неподвижно^[7]. Не всякая боль в почках означает камень: ее также дают инфекции и абсцессы почки^[2].

Самое опасное сочетание: колика с температурой или ознобом. Это значит, что выше камня застоялась инфицированная моча, и может развиться сепсис^[7]. Таким пациентам нужно срочно восстановить отток мочи стентом или нефростомой. В большом национальном исследовании пациентов с таким состоянием дренирование в течение первых суток было связано с более низкой смертностью, чем промедление^[8].

Воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы

Воспаление мочевого пузыря и почек дает разную боль. При цистите болит низ живота, появляются частые позывы и боль при мочеиспускании. Боль в боку и лихорадка с ознобом чаще означают пиелонефрит, то есть воспаление почки^[2]. Кровь или коричневый цвет мочи вместе с болью в боку тоже повод обратиться к врачу^[2]. Внезапная сильная боль в боку вместе с кровью в моче чаще всего означает камень в мочеточнике^[6].

Пиелонефрит лечат антибиотиками, которые назначает врач после анализа мочи.

Механическая боль в спине и радикулопатия

Долго любую боль в спине называли «остеохондрозом». Точнее говорить о механической боли в спине, то есть боли от мышц, связок, суставов и дисков позвоночника, и о радикулопатии. Радикулопатия означает раздражение или сдавление нервного корешка, например грыжей диска, и тогда боль идет вдоль нерва^[9]. Корешки грудного отдела опоясывают туловище, поэтому их раздражение может ощущаться как боль в боку. Болезни дисков, артрит и переломы позвонков тоже входят в перечень причин боли во фланке^[2].

Механическая боль меняется от позы и движения. Большинству помогают активность, физические упражнения и обезболивающие; операцию рассматривают редко, когда нарастает слабость или онемение. Если боль в спине отдает в бок и усиливается от наклонов, скорее всего она механическая.

Заболевания органов пищеварения

Пищеварительная система тоже часто «отзывается» в боку. Холецистит (воспаление желчного пузыря), язвенная болезнь и проблемы с кишечником дают тупую или режущую боль, вздутие, изменения аппетита и стула.

Аппендицит обычно начинается с боли вокруг пупка, а через несколько часов боль переходит в нижнюю правую часть живота и усиливается^[10]. С сильной болью в животе за руль сами не садятся: лучше вызвать скорую^[10].

Дивертикулит возникает, когда воспаляются дивертикулы, то есть мешковидные выпячивания стенки толстой кишки. Он развивается менее чем у 5% людей с дивертикулами (около 4% за 11 лет)^[11] и дает боль внизу слева, лихорадку, иногда кровь или слизь в кале^[12].

Коротко: боль, которая начинается у пупка и через несколько часов «спускается» вправо вниз, типична для аппендицита; с ней не ждут до утра.

Гинекологические причины

У женщин репродуктивного возраста односторонняя боль внизу живота всегда требует теста на беременность. Внематочная беременность обычно проявляется между 4 и 12 неделями: боль низко с одной стороны, кровянистые выделения, которые то появляются, то исчезают, иногда боль в кончике плеча^[13]. Внезапная резкая боль, сильное головокружение или обморок означают разрыв, и нужна скорая^[13].

Перекрут яичника происходит, когда яичник поворачивается вокруг связок и пережимает собственные сосуды. Это неотложное хирургическое состояние: без быстрой операции яичник может погибнуть, что грозит бесплодием^[14]. Другие причины, из-за которых возникает боль в яичниках, менее опасны.

Другие серьезные заболевания

Опухоли органов брюшной полости и сердечная недостаточность редко начинаются с боли в боку, но их тоже учитывают, особенно если боль держится долго и объяснение не находится. Среди других причин, которые легко пропустить:

• Аневризма брюшной аорты. Это расширение главной артерии живота. Она может давать боль в животе или спине и ощущение пульсации в животе^[15]. Встречается примерно у 1,3% людей старше 50 лет, а разрыв заканчивается смертью в 50–95% случаев^[16]. У пожилых людей с левосторонней болью ее могут спутать с почечной коликой^[7]. Аневризма чаще бывает у мужчин от 65 лет, курильщиков и людей с высоким давлением, поэтому мужчинам этого возраста советуют однократное УЗИ аорты^[15].
• Пневмония и плеврит. Воспаление плевры, оболочки легких, дает острую боль в грудной клетке на вдохе, которая может отдавать в плечи и спину; причиной бывает пневмония^[17].
• Травма селезенки. Селезенка часто повреждается при ударах в живот и может вызвать опасное внутреннее кровотечение^[18]. Типичные признаки: боль слева под ребрами после падения или удара, иногда боль в левом плече^[19].
• Опоясывающий лишай. Сначала появляется покалывание или боль на участке кожи, а сыпь с одной стороны груди или живота приходит через несколько дней. Противовирусные препараты лучше всего действуют, если начать их в течение 3 дней от появления сыпи^[20].

Когда боль в боку требует скорой

Вызывайте скорую или езжайте в приемное отделение, если боль в боку сочетается со следующим:

• лихорадка или озноб вместе с почечной коликой: возможна инфицированная непроходимость мочеточника^[7];
• положительный тест на беременность или задержка менструации с односторонней болью^[13];
• обморок, сильное головокружение, бледная или серая кожа^[15];
• кровь в моче вместе с болью^[2];
• боль, из-за которой невозможно найти удобное положение^[7];
• желтизна кожи или глаз^[4], одышка, рвота без возможности пить.

Как врач определяет причину боли в боку

Врач начинает с расспроса и осмотра. Его интересует:

• Болит ли с одной стороны (левой или правой) или с обеих.
• Где именно болит и куда отдает.
• Как боль меняется при движении, дыхании, еде.
• Какие симптомы есть рядом: температура, тошнота, изменения мочи, выделения, задержка менструации.

Чтобы уточнить диагноз, врач может назначить:

• Биохимический анализ крови: креатинин, электролиты, печеночные пробы, липаза. Он показывает, как работают почки, печень и поджелудочная железа.
• Общий анализ крови и анализ мочи. Они выявляют воспаление, инфекцию и кровь в моче. Женщинам репродуктивного возраста делают тест на беременность^[13].
• Визуализация: при сильной боли и подозрении на камень взрослым делают компьютерную томографию (КТ), беременным и детям ультразвуковое исследование^[21]. УЗИ также оценивает желчный пузырь, яичники и аорту. Рентген или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника нужны при подозрении на травму или грыжу.
• Цистоскопия: осмотр мочевого пузыря тонкой трубкой с камерой через мочеиспускательный канал. Для поиска причины боли в боку ее обычно не делают. Ее назначают при крови в моче, повторных инфекциях, недержании мочи или боли внизу живота, которая не проходит^[22].

Как лечить боль в боку

Лечение зависит от причины, поэтому обезболивающее без диагноза уместно только при явно мышечной боли или колике во время бега.

Обезболивающие средства

При мышечной боли помогают парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен или диклофенак. Они же хорошо работают при почечной колике. В большом рандомизированном исследовании в больницах внутримышечный диклофенак снимал боль при колике чаще, чем морфин, и давал меньше побочных эффектов^[23]. Людям с язвой, болезнями почек, беременным и тем, у кого есть хронические болезни, НПВП лучше согласовать с врачом. Обезболивающее не заменяет осмотра, если боль сильная или непонятная.

Антибиотики

Если боль в боку вызвана бактериальной инфекцией, например пиелонефритом, врач назначает антибиотик. При легком неосложненном дивертикулите антибиотики назначают не всем, а выборочно, по решению врача^[24]. Курс проходят до конца, чтобы инфекция не вернулась. При внематочной беременности, аппендиците, колике или травме антибиотики не устраняют причину боли.

Лечение камней в почках

Большинство мелких камней выходит само за несколько недель, а лечение дома включает обезболивающие, лекарства от тошноты и достаточно жидкости^[21]. Чтобы камень быстрее прошел, врач может назначить тамсулозин, который расслабляет стенку мочеточника. В метаанализе 56 исследований (9395 пациентов) он повышал шанс отхождения камня, а больше всего помогал при камнях 5–10 мм; для камней до 5 мм пользы не выявили^[25]. Растворить лекарствами можно только мочекислые камни: для них существует пероральный хемолиз цитратными смесями^[26]. Крупные камни разрушают ударно-волновой литотрипсией или удаляют во время уретероскопии, без разрезов^[27].

Физиотерапия и упражнения

Когда боль вызвана растяжением мышц или механической болью в спине, эффективна физиотерапия. Физический терапевт (в быту «физиотерапевт») подбирает растяжки и упражнения, которые укрепляют мышцы кора и улучшают подвижность позвоночника. Они ускоряют восстановление и снижают риск повторной травмы.

Хирургическое лечение

Операция нужна при аппендиците, перекруте яичника, разорвавшейся внематочной беременности, разрыве аневризмы, осложненном дивертикулите, тяжелой травме селезенки, а также при камнях, которые не выходят сами. Многие вмешательства сегодня делают лапароскопически, через несколько проколов. Опухоли удаляют хирургически, иногда вместе с частью органа.

Общие рекомендации во время лечения

Во время восстановления помогают простые вещи: пить достаточно воды (особенно после камней в почках), двигаться в пределах боли, не поднимать тяжелое, пока не заживет мышца. Если боль возвращается, появляется температура или меняется характер боли, нужен повторный осмотр.

Как отличить мышечную боль от боли в почках

Отличить мышечную боль от почечной помогают характер боли и сопутствующие симптомы.

• Боль от почек ощущается глубже, сбоку и сзади под ребрами, обычно с одной стороны. Она не меняется при движении, а при колике накатывает волнами и отдает в пах. Человек не находит себе места^[7]. Часто есть тошнота, мутная моча или кровь в моче, при инфекции температура.
• Мышечная боль поверхностная, появляется после нагрузки или неудобного движения. Она усиливается при наклонах, поворотах и подъеме тяжестей, а в покое или от тепла слабеет.

Коротко: если боль в боку не зависит от движения, накатывает волнами и не дает удобно устроиться, это больше похоже на почку, чем на мышцу.

Читайте:

Боль в правом боку: аппендицит или камень в почке?

Боль в правом боку: чем аппендицит отличается от камня в почке по происхождению, характеру боли и сопутствующ...