Когда врачи сделали томографию 1000 людям, которых привезли с подозрением на почечную колику, у каждого десятого нашли другую или дополнительную причину боли[1]. Путаница бывает и в обратную сторону: аппендицит иногда заставляет чаще бегать в туалет[2], а камни в почках Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) прямо называет среди состояний, которые похожи на него. Воспаленный червеобразный отросток и камень, застрявший в мочеточнике, анатомически между собой не связаны, но оба могут дать острую боль справа. Поэтому распознать их «на глаз», без осмотра и обследования, ненадежно.

Читайте:

Боль в боку: справа или слева, причины и когда к врачу
Боль в боку: справа или слева, причины и когда к врачу
Боль в боку: где именно болит и о чем это может говорить, как отличить мышечную боль от почечной, какие признак...

Боль в животе: все, что нужно знать
Боль в животе: все, что нужно знать
Боль в животе является одним из самых частых сигналов тела: от обычного несварения до состояний, которые треб...

Причины и механизм развития

Аппендицит и камни в почках имеют принципиально разное происхождение. Первый возникает из-за острого воспаления отростка, который долго считали ненужным остатком эволюции. На самом деле в его стенке много иммунной (лимфоидной) ткани, а одна из гипотез описывает его как «хранилище» полезных кишечных бактерий[3]. Камень же растет постепенно, из кристаллов в моче, месяцами или годами[4]. Но оба состояния могут спровоцировать резкую боль и потребовать неотложной помощи.

Аппендицит

Воспаление аппендикса чаще всего начинается после его закупорки. Просвет может перекрыть кусочек непереваренной пищи или затвердевший кал[2], реже опухоль, паразиты или инородное тело[5]. После блокировки полости аппендикса бактерии активно размножаются, вызывая воспаление, отек и образование гноя. По мере прогрессирования процесса стенка аппендикса разрушается, в быту говорят «аппендикс лопнул», и содержимое попадает в брюшную полость[2]. Это уже прямая угроза перитонита, воспаления брюшины, которое требует немедленной операции. Пока симптомы длятся меньше 36 часов, риск разрыва составляет до 2%, дальше он растет примерно на 5% с каждыми следующими 12 часами[6].

Камни в почках

Камни в почках формируются тогда, когда в моче слишком много веществ, способных образовывать кристаллы (кальция, оксалата, мочевой кислоты), а жидкости слишком мало для их растворения[4]. Кристаллы слипаются и постепенно формируют твердую структуру, камень. Врачи называют это состояние мочекаменной болезнью, или нефролитиазом. В быту говорят «песок в почках», однако такого диагноза нет: врач говорит о кристаллах в моче (кристаллурии) или о мелких камнях. Пока камень остается в почке, боли может не быть: мелкие камни нередко выходят с мочой незаметно[7]. Проблемы начинаются, когда камень сдвигается с места и блокирует мочеточник, трубку, которая отводит мочу из почки в мочевой пузырь.

К основным типам камней относятся следующие[8]:

  • Кальциевые: состоят из оксалата или фосфата кальция. Это самые распространенные камни: в анализе более 43 тысяч камней оксалат кальция составил 67%, а фосфат кальция еще 16%.
  • Мочекислые (уратные): образуются при высоком уровне мочевой кислоты в моче, около 8% всех камней. Их появлению способствует рацион с большим количеством животного белка[4], а после 55 лет они выходят на второе место по распространенности.
  • Струвитные: связаны с инфекциями мочевой системы, около 3% камней. Такие камни могут разрастаться до большого «коралловидного» камня, который обычно приходится удалять хирургически[4].
  • Цистиновые: возникают при наследственном нарушении, цистинурии. Этот тип камней встречается редко, менее чем в 1% случаев. Первый камень чаще всего появляется в первые два десятилетия жизни[9].

Факторы риска

Риск аппендицита или камней в почках зависит от ряда факторов. Часть из них изменить невозможно, а другие связаны с образом жизни и питанием.

Аппендицит

Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего его диагностируют у подростков и молодых взрослых. У младенцев до года он редок[2]. В течение жизни аппендицит развивается примерно у 8,6% мужчин и 6,7% женщин[10].

Наиболее известные факторы риска:

  • Возраст: чаще в возрасте от 10 до 30 лет[5], а пик приходится на 10–19 лет[10].
  • Наследственность: аппендицит у родственников повышает вероятность заболевания[5]. В исследовании почти 6 тысяч близнецов генетические факторы объясняли около 30% риска, а остальное определяла среда[11].
  • Пол: у мужчин аппендицит встречается чаще, примерно в 1,4 раза во всех возрастных группах[10].
  • Кистозный фиброз (муковисцидоз): густая слизь может закупоривать отросток[5]. Однако чаще аппендицит при этой болезни не бывает: среди 1220 пациентов острый аппендицит был у 1,8%, но в 13 из 19 случаев отросток успел прорваться, потому что диагноз ставили поздно[12].

Камни в почках

На развитие мочекаменной болезни влияет сочетание внешних и внутренних факторов: химический состав мочи, количество жидкости за сутки, болезни и лекарства. В течение жизни камень бывает примерно у 11% мужчин и 6% женщин[13].

К ключевым факторам относятся:

  • Обезвоживание: недостаточное употребление воды или обильное потоотделение без восполнения жидкости[7].
  • Избыток животного белка и соли в рационе: особенно в сочетании с малым количеством овощей и клетчатки. В большом исследовании мужчин самое высокое потребление животного белка повышало риск камней на 33%, а калий из овощей и фруктов снижал его[14].
  • Метаболические нарушения: сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия (гипертония), подагра, кисты почек, повышенный уровень кальция в моче[4]. Хроническая болезнь почек чаще бывает следствием повторных камней, чем их причиной[4].
  • Болезни желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, операции на желудке или кишечнике, в том числе желудочное шунтирование для похудения, нарушения всасывания[4].
  • Прием некоторых препаратов: часть мочегонных, антациды с кальцием, отдельные противоэпилептические (противосудорожные) средства[4]. Добавки кальция с витамином D в большом исследовании женщин после менопаузы повысили риск камней на 17%[15].
  • Изменения кишечной микрофлоры: курс антибиотиков в предыдущие 3–12 месяцев был связан с более высоким риском камней, больше всего для сульфаниламидов (шанс в 2,33 раза выше), и сильнее всего в молодом возрасте. Исследователи связывают это с нарушением микрофлоры кишечника и мочевых путей[16].

Миф: камни образуются от избытка кальция в пище, поэтому молочное лучше ограничить. На самом деле: в большом проспективном исследовании мужчины, получавшие больше всего кальция с пищей, имели камни на 44% реже тех, кто получал меньше всего[14]. А среди мужчин с повторными оксалатно-кальциевыми камнями обычное количество кальция вместе с ограничением соли и животного белка вдвое уменьшило рецидивы за 5 лет по сравнению с низкокальциевой диетой[17]. Риск повышают именно добавки кальция, а не кальций из пищи[4].

Реклама

Как проявляется боль

Боль служит главной причиной, с которой люди обращаются за помощью. И при аппендиците, и при камнях в почках она может быть резкой, внезапной и изматывающей. Но характер и место боли подсказывают истинную причину.

Аппендицит

Боль обычно начинается незаметно: тупой, невыраженный дискомфорт посередине живота, около пупка. За несколько часов она «спускается» в правую нижнюю часть живота и усиливается[2]. Именно здесь находится точка, которая реагирует на надавливание при воспалении аппендикса. Боль становится сильнее при движении, кашле или надавливании на это место и немного стихает, когда человек подтягивает колени к груди[2]. Поэтому человек с аппендицитом обычно старается меньше двигаться. Классическая картина, однако, бывает лишь примерно у половины больных[5], а у беременных, маленьких детей и пожилых людей боль может быть слабее, нарастать медленнее или появляться в другом месте[2].

Камни в почках

В отличие от аппендицита, камень в почке обычно не болит, пока не начнет двигаться. Как только он проходит по мочеточнику и перекрывает отток мочи, возникает приступ очень сильной боли в боку или пояснице, который врачи называют почечной коликой. Эта боль часто отдает в пах, в яичко или в область у входа во влагалище. Она накатывает волнами: периоды очень сильной боли чередуются с облегчением[7]. Сильнее всего боль обычно становится через 1–2 часа после начала, а ее интенсивность зависит от того, насколько перекрыт мочеточник, а не от размера камня[18]. Приступ может сопровождаться холодным потом и тошнотой.

Коротко: боль, которая началась у пупка и за несколько часов осела справа внизу и усиливается от движения, больше похожа на аппендицит; волны боли в боку или пояснице, отдающие в пах, чаще дает камень. Но это лишь подсказка, а не диагноз.

Сопутствующие симптомы

Кроме боли, у обоих состояний есть другие проявления, которые помогают различить, что именно происходит. При аппендиците эти симптомы связаны с воспалением, при камнях в основном с нарушением оттока мочи.

Аппендицит

Боль при аппендиците редко бывает единственной жалобой. Чаще всего к ней присоединяются тошнота и потеря аппетита[5]. Если аппендикс вот-вот прорвется, состояние может ухудшаться с каждым часом. Даже без лихорадки другие симптомы могут указывать на нарастание воспаления.

К типичным сопутствующим признакам относятся:

  • Тошнота и рвота: появляются на фоне боли или чуть позже[2].
  • Отсутствие аппетита: человек отказывается от еды без других объяснений, это типичный ранний симптом.
  • Повышение температуры: бывает примерно у 40% больных[5], в начале обычно невысокое. Лихорадка выше 38,9 °C в одном исследовании была среди факторов, связанных с разрывом аппендикса[6].
  • Запор или диарея: встречаются реже, но могут осложнять картину[2]. Сюда же относятся частые позывы к мочеиспусканию, когда воспаленный отросток раздражает нервы мочевого пузыря[5].
  • Вздутие живота: обычно поздний признак, который может говорить о разрыве аппендикса[5].

Камни в почках

Когда камень начинает двигаться, он может травмировать мочевые пути или блокировать поток мочи. Это вызывает ряд характерных симптомов, которые позволяют заподозрить именно нефролитиаз, а не другую патологию[19].

Симптомы, которые часто сопровождают почечную колику:

  • Жжение и боль при мочеиспускании: особенно когда камень проходит нижний отдел мочеточника.
  • Частые позывы к мочеиспусканию: иногда с очень малым объемом мочи или с невозможностью помочиться.
  • Мутная или неприятно пахнущая моча: может говорить об инфекции.
  • Кровь в моче: меняет ее цвет на розовый, красный или бурый.
  • Тошнота и рвота: часто сопровождают сильный приступ боли.
  • Лихорадка и озноб: когда за камнем, перекрывшим мочеточник, развивается инфекция[7]. Такое сочетание опасно и требует немедленной помощи[20].
Реклама

Диагностика

Симптомы аппендицита и камней в почках могут быть настолько похожими, что врачи не всегда ставят диагноз сразу. Справа болит и при других состояниях: при желчных камнях приступ обычно длится от 1 до 5 часов и ощущается под правыми ребрами[21], а у женщин боль может давать киста яичника или внематочная беременность, поэтому при возможной беременности делают тест[2]. Чтобы точно определить причину боли, сочетают осмотр, анализы и визуализацию.

Методы оценки состояния

Первый шаг заключается в физикальном обследовании. Врач пальпирует живот, проверяет реакцию на надавливание в определенных зонах (в частности, в точке Мак-Бурнея для аппендицита), оценивает напряжение мышц передней брюшной стенки[5]. При подозрении на камень врач расспрашивает о прежних камнях у человека и его родственников, лекарствах и питании[7]. Для уточнения диагноза назначают лабораторные анализы.

К базовым лабораторным исследованиям относятся:

  • Общий анализ крови: позволяет выявить повышение уровня лейкоцитов, признак воспаления.
  • Биохимический анализ крови: оценивают уровень креатинина (показатель работы почек), мочевой кислоты, электролитов, кальция. Такой базовый анализ крови и мочи нужен каждому, кто попал в больницу с камнем[20].
  • Анализ мочи: позволяет увидеть кровь, белок, соли, кристаллы или бактерии. Однако и здесь бывают ловушки. Микроскопическое количество крови в моче не обнаруживается примерно у 11% людей с камнем в мочеточнике[22]. А при аппендиците анализ мочи не всегда чистый: эритроциты и лейкоциты в нем находят чаще, когда воспаленный отросток лежит рядом с мочеточником или мочевым пузырем[23].

Коротко: чистый анализ мочи не исключает камня, а изменения в моче не исключают аппендицита, поэтому окончательный ответ обычно дает ультразвук или томография.

Визуализация

Когда анализов недостаточно, нужна визуализация. Именно она позволяет увидеть реальную картину: расширенный аппендикс, камень в мочеточнике или признаки осложнений. Выбор метода зависит от клинической ситуации и доступности оборудования.

Среди основных методов визуальной диагностики:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): первый метод визуализации при подозрении на аппендицит и у взрослых, и у детей, если его выполняет опытный врач[24]. Первым его делают и при подозрении на камень, хотя камень в мочеточнике ультразвук замечает лишь примерно в 45% случаев, зато хорошо показывает расширение почки и мочеточника[20].
  • Компьютерная томография (КТ): обладает высокой точностью, особенно при неясной клинической картине. Бесконтрастная томография служит стандартом для подтверждения камня при острой боли в боку, а если камня нет, она помогает найти другую причину боли[20]. Для аппендицита КТ остается самым точным методом у взрослых, предпочтение отдают низкодозовой томографии[24].
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): применяется реже, чаще всего у беременных, когда ультразвук не дал четкого ответа[24]. При подозрении на камень у беременных МРТ тоже второй метод после ультразвука[20].

Лечение

Подход к лечению зависит от диагноза, стадии, осложнений и общего состояния человека. Аппендицит обычно требует операции, тогда как большинство камней можно лечить без нее, дома, с лекарствами[7]. В сложных случаях оба состояния требуют срочной медицинской помощи.

Аппендицит

Классический метод лечения, аппендэктомия, заключается в хирургическом удалении аппендикса. Операцию проводят под общей анестезией лапароскопически, через несколько маленьких проколов, или открытым разрезом справа внизу живота[2]. При неосложненном течении, когда аппендикс не разорван и нет абсцесса или перитонита, части людей могут предложить лечение одними антибиотиками[24].

Дополнительно могут применяться:

  • Антибиотикотерапия: перед аппендэктомией вводят одну дозу антибиотика широкого спектра, что уменьшает риск инфекции раны и абсцесса[24]. Когда лечат без операции, в исследовании APPAC антибиотик 3 суток вводили внутривенно, а затем еще 7 дней давали таблетки. В течение года 27,3% таких пациентов все равно прооперировали[25].
  • Обезболивание: обезболивающие, например парацетамол или ибупрофен, дают до и после вмешательства, а дома их принимают при необходимости[2]. Обезболивание, которое медик дает после осмотра, не мешает поставить правильный диагноз: это показал кокрейновский обзор восьми рандомизированных исследований[26].

Камни в почках

Лечение зависит от размера, расположения и состава камня. Небольшие камни часто выходят самостоятельно вместе с мочой: за 20 недель вышли 98% камней шириной до 3 мм, 65% камней шириной 5 мм и лишь 9% камней от 6,5 мм[27]. Этот процесс может быть очень болезненным и длиться несколько недель[7]. В некоторых случаях нужно медицинское вмешательство, как малоинвазивное, так и оперативное.

К основным методам лечения относятся:

  • Достаточное питье: NHS советует пить много воды, пока камень выходит[7]. Однако усиленное «промывание» большими объемами жидкости в исследованиях не ускоряло выход камня и не уменьшало боль[28].
  • Обезболивающие препараты: первым выбором служат нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен или диклофенак, а также метамизол натрия и парацетамол; они действуют лучше опиоидов[20]. При сильной боли их вводят в виде инъекций. Людям с болезнями почек НПВП следует принимать только после совета врача[4].
  • Препараты для расслабления мочеточника: альфа-адреноблокаторы, например тамсулозин или доксазозин, облегчают прохождение камня. В кокрейновском обзоре 32 исследований они увеличивали долю людей, у которых камень вышел, и сокращали время до его выхода примерно на 3 дня[29]. Больше всего они помогают при камнях 5–10 мм в нижней части мочеточника; по этому показанию их назначают вне инструкции[20].
  • Дистанционная литотрипсия: разрушение камня ударными волнами снаружи, без разрезов и без наркоза[7]. В быту говорят «дробление ультразвуком», но ультразвуком камень только находят, а разрушают его ударные волны.
  • Уретероскопия: через уретру и мочевой пузырь вводят тонкий прибор, чтобы увидеть камень и удалить или раздробить его[4].
  • Перкутанная (чрескожная) нефролитотомия: используется для удаления больших камней, когда другие методы не подходят. Инструмент вводят через небольшой разрез в пояснице прямо в почку[4].

Когда обращаться за помощью

Есть симптомы, которые нельзя игнорировать. Они сигнализируют, что состояние может быстро осложниться или уже угрожает жизни. Если боль в животе или боку возникла внезапно и не проходит, ждать не стоит. Самостоятельно «перетерпеть» аппендицит невозможно, а камень с инфекцией за ним требует срочного лечения[20]. При сильной боли вызывайте скорую по номеру 103 или 112 и не садитесь за руль сами[2].

К тревожным признакам, которые требуют неотложной медицинской помощи, относятся:

  • Сильная, стойкая или нарастающая боль: особенно если она постепенно усиливается, не проходит или переместилась в правую нижнюю часть живота[2].
  • Лихорадка: высокая температура, жар, озноб или дрожь на фоне боли в животе или пояснице[7]. Вместе с камнем это может означать пиелонефрит за перекрытым мочеточником.
  • Тошнота, рвота: если они не дают пить жидкость или принимать лекарства.
  • Кровь в моче: даже незначительное изменение цвета мочи на розовый или бурый[19].
  • Нарушение мочеиспускания: затруднение, задержка мочи, частые позывы без результата. Отсутствие мочи при перекрытой почке является неотложным состоянием[20].
  • Учащенное сердцебиение, слабость, спутанность сознания, бледная или пятнистая кожа, затрудненное дыхание: могут быть признаками сепсиса, то есть опасной для жизни реакции на инфекцию[2].

Заключение

Аппендицит и камень в почке могут болеть похоже, поэтому характер боли дает лишь подсказку, а ответ приносят осмотр, анализы, ультразвук или томография. Боль справа, которая не проходит или усиливается, требует осмотра врача в тот же день, а сильная боль, лихорадка с ознобом, рвота, из-за которой невозможно пить, или отсутствие мочи служат поводом для скорой. Большинство камней выходят сами или их удаляют малоинвазивно, аппендицит обычно оперируют, и чем раньше начато лечение, тем меньше шансов на разрыв отростка или инфекцию почки.

Источники29
  1. Исследование. Katz DS. и др. Alternative or additional diagnoses on unenhanced helical computed tomography for suspected renal colic: experience with 1000 consecutive examinations. Urology, 2000.
  2. Appendicitis. NHS.
  3. Обзор. Randal Bollinger R. и др. Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform appendix. J Theor Biol, 2007.
  4. What Are Kidney Stones?. Cleveland Clinic.
  5. Appendicitis: Signs, Symptoms and Treatment. Cleveland Clinic.
  6. Исследование. Bickell NA. и др. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg, 2006.
  7. Kidney stones. NHS.
  8. Исследование. Lieske JC. и др. Stone composition as a function of age and sex. Clin J Am Soc Nephrol, 2014.
  9. Справочник. Spasiano A. и др. Cystinuria. 1993.
  10. Исследование. Addiss DG. и др. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol, 1990.
  11. Исследование. Sadr Azodi O. и др. Genetic and environmental influences on the risk of acute appendicitis in twins. Br J Surg, 2009.
  12. Исследование. Coughlin JP. и др. The spectrum of appendiceal disease in cystic fibrosis. J Pediatr Surg, 1990.
  13. Definition & Facts for Kidney Stones. NIDDK.
  14. Исследование. Curhan GC. и др. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med, 1993.
  15. Исследование. Jackson RD. и др. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med, 2006.
  16. Исследование. Tasian GE. и др. Oral Antibiotic Exposure and Kidney Stone Disease. J Am Soc Nephrol, 2018.
  17. Исследование. Borghi L. и др. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med, 2002.
  18. Справочник. Patti L. и др. Acute Renal Colic. 2024.
  19. Symptoms & Causes of Kidney Stones. NIDDK.
  20. Справочник. Guidelines - EAU Guidelines on Urolithiasis - Uroweb. European Association of Urology.
  21. Gallstones. NHS.
  22. Исследование. Abdel-Gawad M. и др. Value of Color Doppler ultrasound, kub and urinalysis in diagnosis of renal colic due to ureteral stones. Int Braz J Urol, 2014.
  23. Исследование. Avci MA. и др. The relationship between abnormal urinalysis findings and appendicitis location. Int J Colorectal Dis, 2023.
  24. Справочник. Di Saverio S. и др. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg, 2020.
  25. Исследование. Salminen P. и др. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA, 2015.
  26. Мета-анализ. Manterola C. и др. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev, 2011.
  27. Исследование. Jendeberg J. и др. Size matters: The width and location of a ureteral stone accurately predict the chance of spontaneous passage. Eur Radiol, 2017.
  28. Мета-анализ. Worster AS. и др. Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane Database Syst Rev, 2012.
  29. Мета-анализ. Campschroer T. и др. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev, 2014.