Аппендицит: все, что нужно знать

В течение жизни аппендицит развивается примерно у 8,6% мужчин и 6,7% женщин, а чаще всего его диагностируют в возрасте 10–19 лет^[1]. Отросток длиной 5–10 см десятилетиями не дает о себе знать^[2], пока однажды не становится главным героем срочного медицинского сценария. Когда он воспаляется, появляются боль, тошнота, слабость. Но даже тогда симптомы бывают неочевидными: они маскируются, меняют расположение, путают и пациента, и врача. В большом исследовании почти 124 тысяч пациентов с аппендицитом в приемных отделениях диагноз потенциально пропустили у 6,0% взрослых и 4,4% детей^[3].

Читайте:

Боль в боку: справа или слева, причины и когда к врачу

Боль в боку: где именно болит и о чем это может говорить, как отличить мышечную боль от почечной, какие признак...

Почечная колика: почему возникает и что делать

Почечная колика: что это за приступ боли, почему камень в мочеточнике болит так сильно, какие симптомы сопров...

Что такое аппендицит

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка (аппендикса). Эта узкая полая трубочка шириной 0,5–1 см отходит от слепой кишки, начального отдела толстой кишки, в правой нижней части живота^[2]. В быту часто говорят «вырезали слепую кишку», но это неточно: во время операции удаляют только отросток, а сама слепая кишка остается. Без аппендикса можно жить, поэтому его удаление не вредит здоровью^[4]. При этом совсем бесполезным его уже не считают: в стенке отростка много лимфоидной (иммунной) ткани, а одна из гипотез описывает его как «хранилище» полезных кишечных бактерий, из которого кишечник может восстановить микрофлору после инфекции^[2]. При воспалении стенка аппендикса отекает, внутри скапливаются бактерии, а дальше гной. Это может закончиться прорывом и выходом содержимого в брюшную полость.

Острый аппендицит

Острая форма возникает внезапно, симптомы нарастают быстро. Аппендицит является одной из самых частых неотложных хирургических причин боли в животе в мире^[5]. Медлить опасно: пока симптомы длятся меньше 36 часов, риск разрыва составляет до 2%, дальше он растет примерно на 5% с каждыми следующими 12 часами^[6].

Хронический аппендицит

Этот вариант встречается значительно реже. В одном хирургическом центре среди 1793 удаленных аппендиксов лишь 41 оперировали по поводу хронического аппендицита^[7]. Для него характерны длительные периоды умеренной боли внизу живота справа, которые возникают и проходят. Симптомы не настолько сильные, чтобы сразу обращаться за помощью, поэтому хроническую форму часто долго не замечают. Поскольку у такой боли много других возможных причин, этот диагноз ставят только после тщательного обследования.

Причины и факторы риска

Самое распространенное объяснение аппендицита связано с закупоркой отростка. Когда просвет блокируется, внутри скапливаются бактерии, начинается воспаление и нарастает давление. Аппендикс отекает, нарушается его кровоснабжение, а дальше может возникнуть гнойное расплавление тканей. Однако у многих пациентов закупорку не находят, и точная причина аппендицита до сих пор понятна не до конца^[5].

Обструкция аппендикса

Механическое перекрытие просвета аппендикса (обструкцию) считают самым частым пусковым механизмом. Содержимое не может оттекать, и микроорганизмы активно размножаются.

Самые частые варианты блокировки:

• Каловые камни (аппендиколиты, фекалиты): твердые комочки кала, которые перекрывают просвет аппендикса и способствуют скоплению бактерий. Именно наличие такого камня ухудшает прогноз лечения антибиотиками без операции^[8].
• Лимфоидная гиперплазия: отек и разрастание лимфоидной ткани, которое часто возникает в ответ на инфекции в организме^[9].
• Опухоли или полипы: редкая, но возможная причина, которая сдавливает или перекрывает просвет. У людей от 40 лет с осложненным аппендицитом опухоли аппендикса находят в 3–17% случаев^[10].
• Паразиты: в исследовании удаленных аппендиксов их обнаружили в 0,6% случаев, в 80% это были острицы^[11], которые чаще встречаются у детей.
• Инородные тела: случайное попадание несъедобного предмета в просвет аппендикса бывает крайне редко^[12].
• Семена плодов: семена находят примерно в 0,5% удаленных аппендиксов^[11].

Миф: аппендицит бывает от шелухи семечек или проглоченных косточек. На самом деле: среди почти двух тысяч прооперированных пациентов косточку плода нашли в одном случае (0,05%), а растительные остатки еще в 7 (0,35%)^[9]. Семена в аппендиксе встречаются, но как причина воспаления они редки.

Воспалительные заболевания кишечника

Поражение кишечника, в частности при язвенном колите или болезни Крона, может вызывать воспаление, которое распространяется на аппендикс, и по симптомам напоминать аппендицит^[13]. В этом случае воспаление отростка может быть вторичным, а не первичным процессом.

Симптомы аппендицита

Проявления аппендицита могут быть очень разнообразными, и не всегда боль в животе сразу указывает именно на это заболевание. В классическом варианте боль начинается в области пупка, затем перемещается вправо вниз и постепенно нарастает. Однако у многих пациентов, особенно детей, беременных или пожилых людей, течение бывает нетипичным: боль размытая или слабая, а другие симптомы отсутствуют или нестандартны.

Классическое течение

Типичная симптоматика развивается поэтапно. Сначала боль нечеткая и разлитая вокруг пупка, потому что воспаленный орган подает сигнал как висцеральная боль, которую трудно показать одной точкой. Когда воспаление доходит до брюшины рядом, боль смещается вниз вправо и усиливается. Именно такое перемещение боли вместе с показателями воспаления в анализах относится к самым сильным признакам аппендицита^[14]. Боль усиливается при движении, кашле или надавливании и немного ослабевает, если подтянуть колени к груди^[4].

Самые характерные проявления:

• Боль, которая начинается вокруг пупка: сначала тупая, затем локализуется в правой нижней части живота и становится острой^[4].
• Тошнота и рвота: обычно возникают после появления боли.
• Потеря аппетита: типичный ранний симптом^[4].
• Повышение температуры: вначале обычно невысокое. Лихорадка выше 38,9 °C в одном исследовании была среди факторов, связанных с разрывом аппендикса^[6].

Коротко: боль, которая началась у пупка и за несколько часов «спустилась» вправо вниз, особенно вместе с потерей аппетита или тошнотой, требует осмотра врача в тот же день, а не «до утра».

Атипичные проявления

У части пациентов симптомы отличаются от классической картины. Аппендицит является самой частой неакушерской причиной неотложных операций во время беременности^[15]. Считается, что с ростом матки отросток смещается вверх и боль может ощущаться ближе к ребрам. Однако в исследовании МРТ 114 беременных основание аппендикса за весь срок сместилось всего на 1,2 см^[16]. В другом исследовании у беременных реже находили типичную болезненность справа внизу, и до операции они чаще доходили после более чем 24 часов симптомов^[17]. У пожилых людей боль бывает слабой, зато может появиться внезапная спутанность сознания^[4], а возраст от 65 лет связан с вчетверо более высоким риском разрыва^[6]. У детей боль часто разлита по всему животу. Пропустить аппендицит легче, когда боль в животе сочетается с запором, а женщинам диагноз пропускали чаще, чем мужчинам^[3].

Поздние симптомы

Если состояние прогрессирует, появляются дополнительные жалобы, связанные с осложнением воспалительного процесса или влиянием на соседние органы.

Возможные дополнительные проявления:

• Вздутие живота: заметное на глаз или как ощущение распирания.
• Ощущение общего недомогания: вялость, желание лежать, упадок сил.
• Частые позывы к мочеиспусканию: если воспаленный отросток раздражает мочевой пузырь^[4].
• Запор, задержка газов или диарея: реакция кишечника на воспалительный процесс^[4].

Осложнения аппендицита

Аппендицит может прогрессировать очень быстро. Если воспаленный аппендикс не удалить вовремя, его стенка истончается, отмирает и прорывается, в быту говорят «аппендикс лопнул». Разрыв происходит у 17–32% пациентов^[15]. Это открывает путь гною и бактериям в брюшную полость, и дальше события могут развиваться стремительно: от местного воспаления до угрожающих жизни состояний.

Разрыв аппендикса

После прорыва гнойное содержимое аппендикса попадает в свободную брюшную полость и возникает перитонит, воспаление брюшины. Коварный признак разрыва: боль может ненадолго утихнуть, а затем становится сильной и разливается по всему животу^[4]. Такое состояние требует немедленной операции и антибиотиков. Сильная боль в животе, спутанность сознания, бледная или пятнистая кожа, затрудненное дыхание служат поводом вызвать скорую; самому садиться за руль в таком состоянии нельзя^[4]. Без помощи перитонит может привести к полиорганной недостаточности и смерти.

Абсцесс и флегмона

Иногда организм пытается самостоятельно «ограничить» инфекцию, образуя гнойную полость или плотный конгломерат вокруг аппендикса. Это временно сдерживает процесс, но не решает проблему окончательно.

Два типа локализованных осложнений:

• Абсцесс: полость с гноем, которая может располагаться рядом с аппендиксом или в другой части живота. Его лечат антибиотиками, по возможности с дренированием через прокол кожи под контролем ультразвука или томографии, либо оперируют лапароскопически, если в больнице есть такой опыт^[10].
• Аппендикулярный инфильтрат (флегмона): плотный воспалительный конгломерат без четких границ, в который «спаиваются» отросток, соседние петли кишечника и сальник. Часто его сначала лечат без операции, антибиотиками, а после 40 лет затем советуют колоноскопию и томографию, чтобы не пропустить опухоль аппендикса или колоректальный рак^[10].

Системные последствия

Если инфекция выходит за пределы брюшной полости, она может попасть в кровь и вызвать сепсис. Это тяжелое состояние, которое нарушает работу сердца, почек, легких и других органов.

Возможные угрожающие осложнения:

• Сепсис: чрезмерная реакция организма на инфекцию, которая нарушает работу жизненно важных органов.
• Септический шок: критическое падение артериального давления из-за инфекции.
• Полиорганная недостаточность: состояние, когда одновременно отказывают несколько органов.

Как устанавливают диагноз

Аппендицит не всегда имеет однозначные симптомы, поэтому диагностика требует внимательной оценки всех признаков. Врачи сочетают результаты осмотра, анализов и визуализирующих исследований, чтобы подтвердить или исключить воспаление аппендикса^[15]. По отдельности ни один признак не дает определенного ответа, поэтому рекомендуют индивидуальный подход с учетом возраста, пола и вероятности болезни^[10].

Физикальное обследование

На первом этапе врач оценивает место и характер боли, напряжение мышц брюшной стенки и специфические симптомы. Определенные реакции при надавливании или движениях могут указывать на воспаление аппендикса.

Признаки, которые используются во время осмотра:

• Точка Мак-Бурнея: самая болезненная область в проекции аппендикса, примерно на трети расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка.
• Симптом Щеткина-Блюмберга: боль усиливается при резком отпускании руки после надавливания на живот, что говорит о раздражении брюшины.
• Симптом Ровзинга: надавливание на левую нижнюю часть живота вызывает боль справа.
• Псоас-симптом (симптом Образцова): боль при разгибании или поднятии правой ноги, особенно когда аппендикс лежит позади слепой кишки. У детей симптомы Ровзинга и псоас-симптом относятся к самым надежным признакам^[15].

Лабораторные и визуализирующие тесты

Анализы помогают выявить признаки воспаления, а визуализирующие исследования позволяют увидеть изменения в самом аппендиксе. Четкий ответ не всегда появляется после первого обследования, поэтому врач может сочетать несколько методов.

Основные методы подтверждения диагноза:

• Общий анализ крови: повышение количества лейкоцитов говорит о воспалении.
• С-реактивный белок (СРБ): показатель системного воспаления. Если и лейкоциты, и С-реактивный белок в норме, аппендицит маловероятен, а когда повышены два или больше показателя воспаления, он вероятен^[14].
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): рекомендованный первый метод визуализации и для взрослых, и для детей, если его выполняет опытный врач. Для беременных ультразвук тоже первый выбор, а при неоднозначном результате делают магнитно-резонансную томографию (МРТ)^[10].
• Компьютерная томография (КТ): самый точный метод для взрослых, ее чувствительность достигает 97%, а специфичность 98%^[13]. Томография выявляет разрыв, абсцесс и другие осложнения. Когда она нужна, предпочтение отдают низкодозовой томографии с контрастом, которая не уступает обычной по точности^[10].

Чтобы не отправлять на томографию каждого, врачи считают баллы по шкалам, которые объединяют жалобы, осмотр и анализы. Самая известная шкала Альварадо: в систематическом обзоре 42 исследований сумма меньше 5 баллов надежно исключала аппендицит, а для подтверждения диагноза шкала работала хуже^[18]. У взрослых лучше всего показали себя шкала воспалительного ответа при аппендиците (AIR) и шкала аппендицита взрослых (AAS), которые уменьшают число лишних операций и томографий^[10].

Миф: до осмотра хирурга обезболивать нельзя, потому что это «смажет» картину. На самом деле: кокрейновский обзор восьми рандомизированных исследований показал, что обезболивание опиоидами при острой боли в животе уменьшает боль и не повышает риск ошибки в диагнозе или решении о лечении^[19]. Речь идет об обезболивании, которое назначает медик после осмотра, а не о попытке переждать сильную боль дома с таблетками.

Похожие состояния и дифференциальная диагностика

Аппендицит может иметь симптомы, похожие на многие другие заболевания органов брюшной полости и малого таза. Чаще всего приходится выяснять, аппендицит или камень в почке вызывает боль в правом боку. У женщин боль внизу живота может говорить и об аппендиците, и о гинекологической патологии. Сложность возникает и тогда, когда симптомы накладываются на проявления инфекций или расстройств других органов.

Чтобы избежать ошибок, врачи рассматривают такие альтернативные диагнозы^[13]:

• Внематочная беременность: состояние, когда плодное яйцо имплантируется вне матки, обычно в маточной трубе.
• Воспалительные заболевания органов малого таза: инфекции матки, труб и яичников, которые вызывают боль и температуру.
• Разрыв кисты яичника: сопровождается внезапной болью, иногда похожей на боль при аппендиците.
• Камни в почках: резкая боль, которая может отдавать в живот и сопровождаться тошнотой.
• Инфекции мочевых путей: могут вызывать боль внизу живота и частые позывы к мочеиспусканию.
• Дивертикулит: воспаление выпячиваний стенки толстой кишки; правосторонний дивертикулит очень похож на аппендицит.
• Панкреатит: воспаление поджелудочной железы с болью в верхней части живота.
• Инфекционный гастроэнтерит: острое поражение желудочно-кишечного тракта с диареей и рвотой.
• Кишечная непроходимость: нарушение прохождения содержимого кишечника с болью, вздутием и рвотой.

Методы лечения

Аппендицит является неотложным состоянием, и основным методом лечения остается хирургическое удаление воспаленного отростка^[4]. Части пациентов с неосложненным аппендицитом можно предложить лечение антибиотиками без операции^[10]. Выбор зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений, общего состояния и решения самого пациента.

Хирургическое вмешательство

Операция по удалению аппендикса, аппендэктомия, является стандартом лечения. Ее проводят под общей анестезией (в быту говорят «под наркозом») открытым разрезом или лапароскопически. При неосложненном аппендиците операцию в больнице можно безопасно отложить до 24 часов, но не дольше: более поздние вмешательства связаны с худшими результатами^[10].

Методы хирургического удаления аппендикса:

• Лапароскопическая аппендэктомия: выполняется через несколько небольших проколов с помощью видеокамеры и инструментов. По сравнению с открытой операцией она дает меньше боли, меньше инфекций раны и более короткое пребывание в больнице^[20]. Рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) 2020 года называют ее приоритетной и при неосложненном, и при осложненном аппендиците, а также у беременных, пожилых людей и людей с ожирением, если есть оборудование и опыт^[10].
• Открытая аппендэктомия: операция через разрез в правой подвздошной области. Ее выполняют там, где нет возможности для лапароскопии, или когда к ней вынуждают перейти технические трудности, например выраженные спайки после предыдущих операций. По безопасности и эффективности оба способа сопоставимы^[20].
• Санация брюшной полости: при разрыве аппендикса хирург удаляет гной и содержимое из брюшной полости. Промывание большими объемами жидкости преимуществ перед простым отсасыванием не дает и не уменьшает риск абсцессов^[10].

Антибиотикотерапия

Перед аппендэктомией вводят одну дозу антибиотика широкого спектра, что уменьшает риск инфекции раны и абсцесса. После операции по поводу неосложненного аппендицита антибиотики не рекомендованы. При осложненном их обычно ограничивают 3–5 днями, если источник инфекции устранен^[10].

Лечение одними антибиотиками хорошо изучено в рандомизированных исследованиях. В исследовании CODA с участием 1552 взрослых антибиотики не уступали операции по самочувствию через 30 дней, но 29% пациентов из группы антибиотиков к 90-му дню все равно прооперировали. Среди людей с каловым камнем таких было 41%, без него 25%, и именно при аппендиколите осложнений было заметно больше^[8].

Факты, которые стоит учесть:

• Антибиотики без операции: их обсуждают как безопасную альтернативу для части пациентов с неосложненным аппендицитом без калового камня, предупреждая о риске неудачи и о том, что осложненный аппендицит можно не распознать. Во время беременности такой подход не советуют^[10].
• Риск рецидива: в финском исследовании APPAC повторный приступ аппендицита в течение 5 лет после лечения антибиотиками случился у 39,1% пациентов. При этом общая частота осложнений за 5 лет после операции была выше: 24,4% против 6,5%^[21].

Коротко: антибиотики вместо операции подходят только при неосложненном аппендиците без калового камня, и примерно трети таких пациентов позже все равно удаляют аппендикс.

Послеоперационное восстановление

Время восстановления после аппендэктомии зависит от типа операции и осложнений. После лапароскопии пациент часто возвращается домой на следующий день^[4], а в больницах с налаженной программой ускоренного восстановления даже в день операции^[10]. После открытого вмешательства или осложнений может понадобиться несколько дней в стационаре. Большинство людей выздоравливают за 1–2 недели, после осложнений дольше^[4].

После выписки важно соблюдать рекомендации хирурга, чтобы снизить риск инфекции, расхождения швов и длительной болезненности. Боль в области шва и общая слабость в первые дни после операции нормальны, но они должны постепенно уменьшаться.

Основные правила периода восстановления:

• Гигиена швов: держать область операции сухой и чистой, ничем не смазывать без разрешения врача.
• Физическая нагрузка: после лапароскопии активность ограничивают на 3–5 дней, после открытой операции на 10–14 дней, а детям до уроков физкультуры и спорта советуют подождать 2–4 недели^[22]. Интенсивного спорта избегают до полного выздоровления, а за руль садятся, когда могут безопасно затормозить в экстренной ситуации^[4].
• Обезболивание: применять назначенные препараты, если боль мешает повседневной активности.
• Температура тела: при повышении температуры или боли, которая не проходит или усиливается, обращаться к врачу.
• Контрольный осмотр: посетить хирурга в назначенный срок, чтобы проверить заживление.