Головокружение: причины и лечение

В 2009 году неврологи обследовали 101 пациента с внезапным сильным головокружением и высоким риском инсульта. Простой осмотр у постели, три теста движений глаз под названием HINTS, выявил инсульт в 100% случаев, тогда как МРТ, сделанная в первые 48 часов, пропустила 12% инсультов^[1]. Головокружение ежегодно испытывают от 15% до более чем 20% взрослых^[2], и чаще всего за ним стоит безопасная и хорошо излечимая причина. Чтобы её найти, врачу нужны внимательный расспрос и правильные тесты, одни снимки здесь часто бессильны.

Что такое головокружение?

Головокружением называют ощущение шаткости, дезориентации или внезапной неустойчивости, когда мозг не может чётко определить положение тела в пространстве. Человеку кажется, будто пол «уплывает» из-под ног, а предметы вокруг движутся или вращаются.

Положение тела мозг вычисляет по трём источникам: вестибулярному аппарату во внутреннем ухе, который регистрирует повороты и наклоны головы, глазам и рецепторам в мышцах и суставах. Когда один из этих сигналов искажён или не совпадает с остальными, возникает ложное ощущение движения или неустойчивости, особенно при быстрой смене положения тела.

Формы и выраженность головокружения зависят от причины. Самые распространённые симптомы такие:

• внезапное ощущение лёгкого опьянения или «ватности» в ногах;
• иллюзия вращения собственного тела или предметов вокруг;
• помутнение в глазах, трудности с фокусировкой зрения;
• холодный пот, учащённое сердцебиение;
• тошнота, иногда рвота или сильная слабость.

Если такое состояние становится постоянным или частым, это повод для обследования.

Основные причины

Причины головокружения варьируют от кратковременного падения давления при резком подъёме до серьёзных болезней. Вестибулярное головокружение (с ощущением вращения) составляет примерно четверть всех жалоб, остальное приходится на другие механизмы^[2].

Нарушения внутреннего уха

Вестибулярный аппарат может страдать от воспалительных, дегенеративных и других процессов. Среди них:

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Возникает, когда кристаллы карбоната кальция (отолиты) попадают в полукружные каналы. Проявляется короткими, на секунды, приступами вращения при повороте в постели, наклоне или запрокидывании головы. Это одна из самых распространённых вестибулярных болезней: болезнь Меньера встречается примерно в десять раз реже^[2].
• Лабиринтит. Воспаление лабиринта внутреннего уха, часто после простуды или гриппа. Сопровождается вращением, тошнотой и может снижать слух^[3].
• Вестибулярный неврит. Воспаление вестибулярной части преддверно-улиткового нерва, который передаёт в мозг сигналы о равновесии. Характерно внезапное сильное головокружение на несколько дней без потери слуха.
• Болезнь Меньера. Повторные приступы вращения длительностью от 20 минут до 12 часов со снижением слуха, шумом и ощущением заложенности в поражённом ухе^[4].
• Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ППГ). Хроническая форма: неустойчивость и ощущение растерянности, которые усиливаются в местах с большим количеством раздражителей, например в толпе или супермаркете.
• Инфекции внутреннего уха. Вирусное или бактериальное воспаление нарушает баланс вестибулярной системы и может вызвать резкое головокружение^[5].

Другие медицинские факторы

Головокружение могут вызывать и болезни других органов:

• Анемия. При железодефицитной анемии ткани, в том числе мозг, получают меньше кислорода, отсюда слабость и головокружение^[5].
• Акустическая невринома. Доброкачественная опухоль, которая медленно растёт годами на нерве, идущем от внутреннего уха к мозгу. Типичные признаки: снижение слуха на одно ухо, шум в нём и головокружение^[6].
• Сердечно-сосудистые болезни. Аритмии, низкое давление или атеросклероз ухудшают кровоснабжение мозга. Отдельный случай: постуральная гипотензия, когда давление падает при вставании; с возрастом и на фоне некоторых лекарств она встречается чаще^[7].
• Сотрясение мозга. Травма головы может временно нарушать работу центральной нервной системы. Она же является самым часто описываемым фактором риска ДППГ^[8].
• Неврологические расстройства. Мигрень, рассеянный склероз или болезнь Паркинсона нарушают способность ориентироваться в пространстве. Мигрень и головокружение связаны настолько устойчиво, что вестибулярную мигрень выделили в отдельный синдром^[2].
• Миф: головокружение чаще всего вызывает шейный остеохондроз. На самом деле: «шейное» головокружение до сих пор остаётся спорным диагнозом: для него нет чётких критериев и ни одного теста-стандарта, его ставят только после исключения других причин^[9].

Дополнительные факторы

У многих людей головокружение возникает из-за внешних или бытовых обстоятельств. Самые типичные из них:

• Стресс и тревожные расстройства. Частое глубокое дыхание во время панической атаки снижает уровень углекислого газа в крови, что может вызвать головокружение^[5].
• Отравление угарным газом. Угарный газ блокирует доставку кислорода к тканям. Головокружение, головная боль, тошнота и слабость у нескольких людей в одном помещении должны насторожить^[10].
• Обезвоживание. Недостаток жидкости, в том числе при тепловом истощении, уменьшает объём крови и питание мозга^[5].
• Гипогликемия. Резкое падение уровня сахара в крови, чаще у людей с диабетом, вызывает головокружение и спутанность сознания^[5].
• Побочные эффекты лекарств. Особенно после начала нового препарата: антигипертензивные, психотропные и некоторые другие лекарства могут нарушать равновесие^[5].
• Укачивание. Возникает из-за несоответствия между зрительными и вестибулярными сигналами.

Возможные осложнения

Главная опасность головокружения заключается в падениях. Ежегодно падает больше чем каждый четвёртый человек в возрасте от 65 лет, а падения являются самой частой причиной черепно-мозговых травм в пожилом возрасте и подавляющего большинства переломов бедра^[11].

Постоянная неустойчивость мешает работать, ездить в общественном транспорте и водить автомобиль. Невозможность предсказать следующий приступ вызывает тревогу и страх, и человек начинает избегать выхода из дома и людных мест.

Частые приступы могут быть проявлением болезней сердца, сосудов или нервной системы, которые без лечения прогрессируют.

Диагностика

Чтобы определить причину, врач выясняет, как часто возникают приступы, сколько длятся, что их провоцирует и какие симптомы их сопровождают. Длительность приступа часто подсказывает диагноз: секунды при смене положения головы указывают на ДППГ, минуты или часы со снижением слуха на болезнь Меньера, непрерывное вращение в течение дней на вестибулярный неврит или инсульт.

Осмотр и опрос

На первом этапе врач расспрашивает о триггерах, длительности эпизодов и сопутствующих проявлениях: тошноте, нарушениях слуха, головной боли, слабости. Осмотр включает проверку равновесия, походки и движений глаз. При внезапном длительном головокружении ключевой инструмент осмотра составляет тест HINTS: импульсный тест головы, оценка нистагма и тест на косую девиацию глаз. На инсульт указывают нормальный импульсный тест головы, нистагм, меняющий направление, или вертикальное смещение глаз; специфичность такого вывода в исследовании составила 96%^[1]. Тест надёжен только в руках подготовленного врача.

Специальные тесты

Для уточнения причины применяют такие методы:

• Вестибулярные пробы: оценка работы внутреннего уха и его влияния на равновесие.
• Проба Дикса-Холлпайка: основной тест для диагностики ДППГ задних каналов; если история похожа на ДППГ, а проба отрицательная, делают ещё тест с поворотом головы лёжа для боковых каналов^[12].
• Аудиометрия: исследование слуха. Подтверждает болезнь Меньера (сниженный слух на низких и средних частотах) и заставляет заподозрить акустическую невриному при одностороннем снижении слуха^[4].
• Электронистагмография (ЭНГ) или видеонистагмография (ВНГ): запись непроизвольных движений глаз, которая помогает отличить поражение внутреннего уха от поражения мозга.
• МРТ или КТ головного мозга: для поиска опухолей, последствий инсульта или рассеянного склероза. При типичном ДППГ без других симптомов снимки не нужны^[12].
• Допплерография сосудов головы и шеи: оценка кровотока в артериях, питающих мозг.
• Общий анализ крови: помогает выявить анемию, инфекции или нарушения метаболизма.

Дифференциальная диагностика

Головокружение, связанное с внутренним ухом, часто имеет характер вертиго, то есть вращения, тогда как при сердечно-сосудистых проблемах оно сочетается с потемнением в глазах или обмороком. Для распознавания инсульта используют правило BE FAST: равновесие, глаза, лицо, рука, речь, время. В исследовании 736 пациентов с инсультом 14,1% не имели ни одного из классических признаков FAST; добавление нарушений равновесия и зрения сократило долю пропущенных инсультов до 4,4%^[13]. Внезапное головокружение вместе со слабостью в конечностях, нарушением речи, двоением или неспособностью стоять требует вызова скорой.

Коротко: короткое вращение на секунды при повороте в постели чаще всего означает ДППГ; внезапное головокружение с нарушением равновесия, зрения или речи является поводом вызвать скорую, не дожидаясь, что пройдёт.

Методы лечения

Лечение зависит от причины. Часто симптомы проходят сами, когда мозг адаптируется или исчезает провоцирующий фактор. Если головокружение повторяется или мешает жить, сочетают лекарства, специальные упражнения и изменение привычек.

Медикаментозное лечение

Лекарства уменьшают симптомы, но не всегда устраняют причину. Врач может назначить:

• Антигистаминные препараты (меклизин, дименгидринат) и бензодиазепины: уменьшают головокружение и тошноту при остром приступе. Их принимают до 3 дней, потому что более долгий приём замедляет выздоровление^[3]. При ДППГ рутинно их не применяют^[12].
• Кортикостероиды: используются при вестибулярном неврите. В исследовании 141 пациента метилпреднизолон улучшил восстановление функции вестибулярного нерва через 12 месяцев^[14], однако Кокрейновский обзор четырёх небольших исследований не нашёл убедительной пользы в долгосрочной перспективе^[15].
• Антибиотики или противовирусные препараты: антибиотики нужны только при бактериальной инфекции^[3]. Валацикловир при вестибулярном неврите не помог ни отдельно, ни вместе со стероидом^[14].
• Сосудистые препараты: уместны, когда причина в сердце или сосудах; тогда лечат саму болезнь, например аритмию или низкое давление.
• Противорвотные препараты: помогают при выраженной тошноте^[3].
• Миф: бетагистин лечит любое головокружение. На самом деле: даже при болезни Меньера, при которой его чаще всего назначают, в многоцентровом исследовании BEMED (221 пациент, 9 месяцев) частота приступов на бетагистине не отличалась от плацебо ни в низкой, ни в высокой дозе^[16].

Вестибулярная реабилитация

Это программа упражнений, которая помогает мозгу приспособиться к изменениям в работе вестибулярной системы. Кокрейновский обзор 39 исследований (2441 участник) показал, что при односторонних поражениях внутреннего уха она безопасна и уменьшает частоту головокружений: шанс улучшения в 2,67 раза выше, чем без лечения^[17].

Основные методы включают:

• Позиционные манёвры: специальные движения головой, которые возвращают кристаллы на место при ДППГ. После одного манёвра Эпли приступы полностью исчезали у 56% пациентов против 21% после имитации^[18]. Ограничивать положение тела после манёвра не нужно^[12].
• Упражнения на равновесие: улучшают координацию и уменьшают частоту головокружений.
• Тренировка глаз: учит мозг удерживать чёткое изображение во время движений головы.
• Миф: при головокружении надо несколько дней лежать неподвижно. На самом деле: лежать стоит только в разгар сильного приступа, а затем как можно раньше начинать ходить, потому что движение ускоряет восстановление^[3].

Коротко: при ДППГ лучше всего работает манёвр, при хронической неустойчивости движение и упражнения, тогда как таблетки от головокружения полезны только в первые дни острого приступа.

Хирургическое лечение

В редких случаях, когда другие методы неэффективны, нужна операция. Её рассматривают при некоторых болезнях внутреннего уха и при опухолях, например большой или растущей акустической невриноме; маленькие опухоли часто только наблюдают на МРТ или лечат прицельным облучением^[6].

Изменения образа жизни

Коррекция ежедневных привычек уменьшает количество эпизодов и риск травм^[5].

Контроль движений

• Избегать резких поворотов головы и быстрой смены положения тела.
• Вставать с кровати медленно: сначала сесть и подождать.
• Использовать поручни для безопасности при ходьбе.
• Во время приступа не водить автомобиль и не подниматься на стремянку.

Питание и гидратация

• Пить достаточно воды.
• Ограничить кофеин и алкоголь; при болезни Меньера врач может посоветовать и ограничение соли^[4].
• Избегать долгих перерывов между приёмами пищи; при постуральной гипотензии лучше есть чаще небольшими порциями^[7].

Снижение стресса

• Практиковать дыхательные упражнения, медитацию.
• Соблюдать режим сна.
• Проводить больше времени на свежем воздухе.

Физическая активность

• Выполнять упражнения на равновесие.
• Избегать резких движений во время тренировок.
• Не перегружать организм.

Когда обращаться к врачу

Если головокружение возникает изредка и проходит без последствий, достаточно наблюдать за своим состоянием. Однако обязательно обратитесь за медицинской помощью, если^[5]:

• эпизоды становятся частыми, длятся дольше или усиливаются;
• головокружение сопровождается неровным сердцебиением, болью в груди, существенным падением артериального давления, обмороком или высокой температурой;
• вместе с потерей равновесия появляются проблемы со слухом (шум, звон в ушах), выделения из уха или ухудшение слуха;
• внезапно нарушается зрение, речь или немеют конечности (тогда вызывайте скорую);
• есть подозрение на сотрясение мозга или другую травму головы после падения или удара.

Головокружение и вертиго: в чём разница?

Несмотря на схожесть ощущений, головокружение и вертиго не тождественные понятия. Вертиго означает иллюзию вращения собственного тела или окружения: человеку кажется, что всё вокруг движется по кругу или он сам вращается, хотя стоит неподвижно. Головокружение более широкое понятие: это и неустойчивость, и «плавание» пространства, и предобморочное состояние. Вертиго почти всегда указывает на нарушение работы вестибулярного аппарата или мозга. Головокружение может возникать и без вращения, например при гипогликемии или падении давления.

Читайте:

Вертиго: причины, симптомы, лечение

Вертиго, то есть ощущение, что все вокруг вращается: чем оно отличается от обычного головокружения, какие быв...