Овуляция: когда наступает и признаки

В приложении для отслеживания цикла 124 648 женщин зафиксировали 612 613 циклов с овуляцией. Средняя длительность цикла оказалась 29,3 дня, а фолликулярная фаза, то есть время до овуляции, длилась в среднем 16,9 дня с разбросом от 10 до 30 дней^[1]. Учебниковый «14-й день» встречается гораздо реже, чем принято думать.

Длина менструального цикла у взрослых женщин обычно составляет 21–35 дней, и день выхода яйцеклетки смещается вместе с ней. Знать собственный ритм полезно и тем, кто планирует беременность, и тем, кто хочет ее избежать: проверка слизи шейки матки, измерение базальной температуры и тесты на лютеинизирующий гормон показывают, когда тело готовится к овуляции.

Что такое овуляция

Овуляция — это момент цикла, когда яйцеклетка, созревшая в одном из яичников, выходит из фолликула и попадает в маточную (фаллопиеву) трубу. Там она остается способной к оплодотворению примерно 12–24 часа. Если оплодотворение произошло, зигота движется к матке и имплантируется в ее слизистую. Если нет, яйцеклетка погибает, уровни гормонов падают и начинается менструация^[2].

Выходу яйцеклетки предшествует цепочка гормональных сигналов. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), который заставляет гипофиз выделять фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. ФСГ запускает рост нескольких фолликулов, но обычно лишь один становится доминантным и вырабатывает все больше эстрогена. Когда эстроген достигает пика, гипофиз отвечает резким выбросом ЛГ, и примерно через 34 часа (у разных женщин от 22 до 56 часов) фолликул разрывается^[3].

Менструальный цикл и его связь с овуляцией

Цикл делят на две основные фазы. В фолликулярной под влиянием ФСГ растут фолликулы в яичнике, а пик ЛГ в конце этой фазы запускает овуляцию. После нее наступает лютеиновая фаза: разорвавшийся фолликул превращается в желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Этот гормон готовит слизистую матки (эндометрий) к имплантации и поддерживает раннюю беременность, пока не сформируется плацента. Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует примерно за две недели, прогестерон падает, и начинается менструация.

Без высвобождения яйцеклетки зачатие невозможно, поэтому овуляция является центральным звеном всего цикла. Но менструальное кровотечение само по себе не доказывает, что овуляция произошла: об ановуляторных циклах речь пойдет ниже.

Когда происходит овуляция

Длина цикла зависит в основном от фолликулярной фазы, поэтому день овуляции лучше считать от следующей менструации, а не от предыдущей. Лютеиновая фаза стабильнее: в упомянутом анализе 612 тысяч циклов она длилась в среднем 12,4 дня (в 95% циклов от 7 до 17 дней)^[1]. Значит, при цикле в 26 дней овуляция вероятна примерно на 12–14-й день, а при цикле в 34 дня примерно на 20–22-й.

Миф: овуляция всегда наступает на 14-й день цикла. На самом деле: в проспективном исследовании с ежедневными анализами гормонов в моче лишь у 30% женщин фертильное окно полностью укладывалось в дни 10–17, а на любой день между 6-м и 21-м приходилось не менее 10% вероятности оказаться в фертильных днях. Даже при обычно регулярном цикле овуляция может неожиданно запоздать^[4].

Наблюдение за несколькими циклами позволяет оценить собственный ритм. Длина циклов и фаз с возрастом меняется: с 25 до 45 лет цикл сокращается в среднем на 0,18 дня за каждый год, а при индексе массы тела выше 35 колебания длины цикла у одной женщины на 14% больше, чем при нормальном весе^[1].

Расчет овуляции:

Расчет менструального цикла

Расчет менструального цикла помогает определить фертильные дни, планировать беременность или избегать ее, п...

Сколько «живет» яйцеклетка

После овуляции яйцеклетка сохраняет способность к оплодотворению 12–24 часа^[2]. Сперматозоиды в цервикальной слизи и маточных трубах остаются активными до пяти дней^[5]. Поэтому шанс на беременность дают прежде всего половые контакты в дни перед овуляцией, когда сперматозоиды успевают «дождаться» яйцеклетку в трубе.

Коротко: ждать положительного теста на ЛГ или скачка температуры, чтобы только тогда начать попытки, значит пропустить большую часть фертильных дней. Для зачатия полезнее регулярные контакты во второй трети цикла.

Как отслеживать овуляцию

Определить период наивысшей фертильности можно несколькими способами, и их лучше сочетать.

• Первый метод — дневник цикла в течение нескольких месяцев. Записывают дату начала менструаций, их продолжительность и обильность, а также сопутствующие ощущения: боль в области яичника, перепады настроения, чувствительность груди^[6]. Когда накопится статистика, видно, что овуляция приходится не на «середину», а примерно на 12–14 дней до следующей менструации.
• Второй метод — календарный расчет. Собирают данные минимум за полгода, от самого короткого цикла отнимают 18 дней, от самого длинного 11. Например, если самый короткий цикл длился 24 дня, а самый длинный 32, потенциально фертильными будут дни с 6-го (24–18) по 21-й (32–11). Миф: календарный метод надежно защищает от беременности. На самом деле: методы, основанные на признаках фертильности, при реальном использовании дают от 2 до 23 беременностей на 100 женщин в год^[7], а Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) оценивает их эффективность при неточном соблюдении лишь в 76%^[8].
• Третий метод — наблюдение за цервикальной слизью. За несколько дней до овуляции слизь шейки матки становится прозрачной, тягучей и скользкой, похожей на сырой яичный белок. Такая консистенция облегчает движение сперматозоидов, поэтому этот естественный маркер считают довольно надежным признаком приближения овуляции.
• Четвертый способ — измерение базальной температуры. Каждое утро сразу после пробуждения, не вставая с постели, женщина измеряет температуру одним и тем же термометром. До овуляции она у большинства женщин составляет 35,5–36,6 °C, а после нее под действием прогестерона поднимается примерно на 0,2–0,6 °C^[9]. Метод ретроспективный: скачок температуры показывает, что овуляция уже произошла, поэтому для текущего цикла он запаздывает.
• Пятый вариант — аптечные тесты на овуляцию. Они работают как тесты на беременность, но реагируют на повышение ЛГ в моче. Положительный результат означает, что овуляция вероятна в ближайшие 1–2 суток: по данным метаанализа, от начала пика ЛГ до разрыва фолликула проходит в среднем 34 часа^[3]. Способ удобен для женщин с относительно регулярным циклом, которые планируют зачатие.

Симптомы овуляции

Не все женщины замечают овуляцию, но у многих появляются характерные признаки:

• Повышенная чувствительность груди: отечность или боль в груди из-за гормональных изменений.
• Боль внизу живота: легкая боль или покалывание с одной стороны живота, связанные с разрывом фолликула^[10].
• Кровянистые выделения: небольшая мазня или слизистые выделения в дни овуляции.
• Перепады настроения: повышенная активность, раздражительность или, наоборот, энергичность, вызванные гормональными колебаниями.
• Повышение сексуального влечения: в ежедневных наблюдениях с анализами гормонов либидо достигало пика в середине цикла, а после овуляции снижалось параллельно с ростом прогестерона^[11].
• Обострение чувствительности: обострение обоняния, вкуса или зрения. В небольшом исследовании чувствительность к запаху тестового вещества была наивысшей именно во время овуляции и росла вместе с уровнем эстрадиола^[12].
• Отечность или вздутие живота: ощущение тяжести или дискомфорта из-за гормональных изменений.
• Изменения аппетита: в фертильные дни женщины в среднем ели меньше, а с ростом прогестерона в лютеиновой фазе потребление пищи увеличивалось^[13].
• Состояние шейки матки: перед овуляцией шейка поднимается, становится мягче, а ее канал немного открывается; это можно заметить при самообследовании.

Фертильное «окно»

Фертильное окно охватывает дни, когда половой акт может привести к беременности. В исследовании 625 циклов зачатие происходило только при половом акте в течение шести дней, заканчивавшихся днем овуляции. Вероятность зачатия росла от 10% за пять дней до овуляции до 33% в сам день овуляции^[14]. После выхода яйцеклетки окно быстро закрывается^[15]. Если беременность пока нежелательна, эти дни нужно учитывать при выборе контрацепции.

Миф: во время менструации забеременеть невозможно. На самом деле: фертильное окно может начинаться уже с 6-го дня цикла^[4], а сперматозоиды живут до пяти дней. При коротком цикле или длительной менструации половой акт в последние дни кровотечения может привести к зачатию.

Боль во время овуляции

Боль во время овуляции (миттельшмерц) распространенное явление: она возникает примерно за 14 дней до менструации, длится от нескольких минут до 1–2 дней и обычно ощущается с одной стороны внизу живота, там, где разрывается фолликул^[10]. В большинстве случаев она не опасна, но если боль сильная, не проходит после обезболивающих или сопровождается кровотечением, тошнотой, рвотой, желательно обратиться к врачу. Иногда за «овуляторную» боль принимают кисту яичника, эндометриоз или внематочную беременность, и тогда нужна диагностика.

Миф: яичники работают поочередно, поэтому боль каждый месяц «перескакивает» на другую сторону. На самом деле: в ультразвуковом наблюдении 199 циклов у 80 женщин правый яичник овулировал в 52,3% циклов, а смена стороны в соседних циклах произошла лишь в 51,3% пар циклов, то есть фактически случайно^[16].

Почему овуляция может отсутствовать

Причины ановуляции классифицируют по уровню сбоя: гипоталамус, гипофиз, яичники и отдельно синдром поликистозных яичников^[17]. Во время грудного вскармливания высокий уровень пролактина подавляет созревание фолликулов; на этом основан метод лактационной аменореи, который при точном соблюдении правил эффективен более чем на 99%^[8]. Пролактин может быть повышен и патологически, например из-за опухоли гипофиза или некоторых лекарств; гиперпролактинемия часто проявляется отсутствием овуляции и нарушениями цикла. Сбой дают и заболевания щитовидной железы. Естественное прекращение овуляций наступает в менопаузу.

Поликистоз яичников (СПКЯ) — состояние, при котором овуляция нарушается или бывает редко. Яичники вырабатывают избыток андрогенов, а фолликулы не достигают полной зрелости. Бывает и преждевременная недостаточность яичников, когда они теряют функцию раньше 40 лет. Все это ведет к нерегулярным менструациям и проблемам с зачатием. Функциональная гипоталамическая аменорея возникает из-за стресса, потери веса, чрезмерных физических нагрузок или их сочетания: организм «выключает» овуляцию, когда энергии не хватает^[18]. Поэтому рискованны и расстройства пищевого поведения, и жесткие диеты, и избыточная масса тела, которая также увеличивает нерегулярность цикла^[1].

Овуляция и контрацепция

Комбинированные оральные контрацептивы, пластыри и вагинальные кольца подавляют овуляцию, а также делают цервикальную слизь гуще. При реальном использовании, с пропусками и опозданиями, они дают около 7 беременностей на 100 женщин в год^[7], поэтому важно соблюдать график приема таблеток или замены пластыря. Внутриматочная система с левоноргестрелом действует преимущественно локально: в исследовании устройства, выделяющего 20 мкг левоноргестрела в сутки, признаки овуляции фиксировали в 77% циклов^[19], однако ее эффективность самая высокая среди гормональных методов, 0,1–0,4 беременности на 100 женщин в год^[7].

Миф: длительное использование контрацептивов вредит способности овулировать в будущем. На самом деле: в метаанализе 22 исследований с участием 14 884 женщин 83,1% забеременели в течение 12 месяцев после отмены контрацепции, и ни тип метода, ни длительность приема таблеток на это существенно не влияли^[20].

Возможна ли овуляция без менструации

Регулярная менструация обычно идет «рука об руку» с овуляцией, но бывают ановуляторные циклы, когда яйцеклетка не выходит, а кровотечение все равно наступает: это «прорывные» кровотечения из-за колебаний эстрогена. Бывает и наоборот: первая овуляция после родов, во время грудного вскармливания или на фоне редких циклов наступает до первой менструации, поэтому беременность возможна еще до того, как цикл восстановился. Если возникают сомнения, гинеколог и эндокринолог помогут выяснить, как работают яичники на самом деле.

Лекарства, способствующие овуляции

Для женщин, у которых овуляции нет или она редкая, существуют препараты для ее стимуляции: летрозол, кломифен, гонадотропины. В рандомизированном исследовании 750 женщин с СПКЯ летрозол дал более высокую частоту овуляции (61,7% против 48,3% циклов) и больше живорождений (27,5% против 19,1%), чем кломифен; частота двоен статистически не различалась (3,4% и 7,4%)^[21]. Лечение ведется только под наблюдением врача, с контролем роста фолликулов с помощью УЗИ и коррекцией дозы.

Врач также учитывает массу тела, сопутствующие заболевания, состояние щитовидной железы. Среди рисков стимуляции есть многоплодная беременность и синдром гиперстимуляции яичников, серьезное осложнение, риск которого зависит от возраста и повышается при поликистозном строении яичников^[22].