Почти каждый хотя бы раз переживал день, когда планы приходилось строить с учётом расстояния до туалета. Обычно такая история заканчивается за несколько дней и забывается. Однако во всём мире диарея до сих пор остаётся одной из главных причин смерти маленьких детей: ежегодно она уносит жизни примерно 444 тысяч детей до пяти лет, и преимущественно из-за обезвоживания[1]. Поэтому самое важное в лечении диареи звучит совсем буднично: вовремя и правильно пить.
Когда жидкий стул уже считается диареей
ВОЗ называет диареей три или более жидких или водянистых испражнений в сутки, либо более частые, чем привычно для конкретного человека. Частое опорожнение оформленным стулом диареей не является. Не является ею и кашицеобразный стул у младенцев на грудном вскармливании[1], поэтому родителям младенца стоит ориентироваться прежде всего на самочувствие ребёнка.
Врачи делят диарею по длительности. Острая длится меньше 14 дней, затяжная от 14 до 30 дней, хроническая дольше[2]. Британские гастроэнтерологи считают хронической диарею, которая длится более четырёх недель[3]. Типичная острая диарея у взрослых и детей проходит за 5–7 дней[4].
Откуда берётся острая диарея
Чаще всего виноваты инфекции, попадающие в организм с загрязнённой едой, водой или через немытые руки[1]. Среди вирусов лидируют норовирус, который быстро распространяется в семьях и коллективах, и ротавирус, самый опасный возбудитель для маленьких детей[5]. Бактерии (сальмонеллы, кампилобактер, шигеллы, патогенные кишечные палочки) чаще связаны с пищевым отравлением. Среди паразитов встречаются лямблии и амёбы. Когда инфекция затрагивает желудок и кишечник одновременно, диарея сочетается с тошнотой и рвотой, и такое состояние называют гастроэнтеритом.
Вторая большая группа причин связана с лекарствами. Антибиотики нарушают привычную микрофлору кишечника, и на этом фоне иногда размножается бактерия Clostridioides difficile, вызывающая тяжёлое воспаление толстой кишки[6]. Поэтому диарея, появившаяся во время или после курса антибиотиков, особенно после лечения в стационаре, является поводом позвонить врачу. Расстройство кишечника могут вызывать и слабительные, препараты магния и некоторые лекарства от диабета, высокого давления или рака[3].
Читайте:
Почему главная опасность — обезвоживание
С жидким стулом организм теряет воду, а вместе с ней натрий, калий и другие соли. Взрослый обычно компенсирует это сам, если пьёт достаточно. Дети и пожилые люди обезвоживаются быстрее, а замечают это позже[1].
Признаки обезвоживания довольно просты: тёмная моча с резким запахом, более редкое мочеиспускание, сухость во рту, головокружение, слабость. У детей до пяти лет стоит считать мокрые подгузники: если их становится заметно меньше, ребёнок теряет больше жидкости, чем получает[4]. Сонливость, запавшие глаза, плач без слёз и отказ пить у ребёнка уже требуют осмотра врача в тот же день[5].
Коротко: пока человек пьёт больше, чем теряет, и моча остаётся светлой, острая диарея почти никогда не бывает опасной.
Чем отпаиваться
Основа лечения диареи уже несколько десятилетий одна и та же: оральные регидратационные растворы, то есть сбалансированная смесь воды, глюкозы и солей[1]. Глюкоза в правильной концентрации помогает кишечнику всасывать натрий, а за ним и воду. Порошки для таких растворов продаются в аптеках без рецепта. Пить лучше небольшими глотками, но часто, а после каждого жидкого стула дополнительно восполнять потерянное. Для детей раствор со сниженной осмолярностью является главным методом лечения, и начинать его нужно как можно раньше[5].
Обязательно ли именно аптечный раствор? Для взрослых с лёгкой диареей и без признаков обезвоживания обычно подходит любая жидкость, которую человек пьёт в достаточном количестве[2]. В рандомизированном исследовании 647 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет с лёгким гастроэнтеритом разведённый наполовину яблочный сок и любимые напитки ребёнка оказались не хуже электролитного раствора. Неудачи лечения в группе сока случались даже реже: 16,7% против 25%, капельницы понадобились 2,5% детей против 9%[7]. Объяснение простое: ребёнок охотнее пьёт то, что ему нравится. Этот результат касается только лёгких случаев без выраженного обезвоживания. Если признаки обезвоживания уже есть, нужен регидратационный раствор.
Сладкие газированные напитки и неразбавленные соки содержат слишком много сахара, который может усилить диарею, а кофе и алкоголь во время диареи лучше отложить[8]. Так что популярный совет лечить расстройство кишечника колой научной основы не имеет.
Коротко: аптечный регидратационный раствор нужен прежде всего детям, пожилым людям и всем, у кого уже есть признаки обезвоживания. Здоровому взрослому с лёгкой диареей достаточно пить больше привычной жидкости.
Что можно есть
Долгое время считалось, что во время диареи кишечнику нужен «отдых»: голод или строгие диеты с рисом, бананами и сухарями. Современные руководства от этого отказались. Есть можно, как только появляется аппетит, и питаться привычно. Детям следует продолжать привычный для возраста рацион, а младенцам грудное молоко или смесь[8]. Европейские детские гастроэнтерологи отдельно подчёркивают, что грудное вскармливание нельзя прерывать и что менять питание ребёнка, в том числе отказываться от молока, без необходимости не следует[5].
Временно стоит ограничить то, что само по себе ослабляет кишечник[8]:
- жирную и жареную еду, фастфуд;
- напитки с кофеином, например кофе, крепкий чай и некоторые газированные напитки, а также алкоголь;
- продукты с большим количеством фруктозы и лактозы, если после них становится хуже;
- жевательные резинки и конфеты без сахара, подслащённые сахарными спиртами (сорбитом, ксилитом), которые обладают слабительным действием; этим они отличаются от большинства других искусственных подсластителей.
Людям с лактозной непереносимостью во время диареи молочные продукты обычно переносятся хуже. Иногда кишечная инфекция временно снижает переносимость лактозы и у тех, кто раньше пил молоко без проблем[5].
Читайте:
Лекарства: что помогает, а что нет
Большинство эпизодов острой диареи проходит без лекарств. Однако некоторые средства могут облегчить состояние, если использовать их по правилам.
Лоперамид. Это средство замедляет движение содержимого кишечника и уменьшает частоту позывов. Взрослым с водянистой диареей без температуры его можно принимать[2]. Детям до 12 лет лоперамид не подходит[4], а при наличии крови в стуле или высокой температуре его не применяют ни в каком возрасте, потому что задержка содержимого кишечника при воспалительной диарее может быть опасной[9].
Антибиотики. При обычной острой диарее они в основном не нужны: большинство случаев вызваны вирусами, а бактериальные инфекции у людей с нормальным иммунитетом часто проходят сами[2]. Более того, при инфекции кишечной палочкой, вырабатывающей шига-токсин, антибиотики могут повысить риск гемолитико-уремического синдрома, тяжёлого поражения почек, поэтому их избегают[9]. Решение об антибиотике принимает врач с учётом симптомов, поездок и результатов анализа кала.
Препараты для детей. Европейское руководство по детскому гастроэнтериту в качестве вспомогательных средств, которые могут сократить длительность диареи, называет диосмектит, рацекадотрил и отдельные пробиотики[5]. Для диосмектита обзор Cochrane с участием 2616 детей показал сокращение диареи примерно на сутки, однако на количество госпитализаций или потребность в капельницах он не повлиял, а качество доказательств низкое[10]. Добавки цинка сокращают диарею у детей старше шести месяцев прежде всего там, где распространены дефицит цинка и недоедание[11]. ВОЗ рекомендует их именно в таких условиях[1].
Аптечные полки заполнены ещё и пробиотиками, поэтому к ним мы вернёмся отдельно.
Пробиотики при острой инфекционной диарее: достаточно весомые данные говорят, что они почти не помогают. В обзоре Cochrane 2020 года (82 исследования, более 12 тысяч участников, преимущественно детей) в самых качественных исследованиях пробиотики не уменьшили долю людей, у которых диарея длилась 48 часов и дольше. Сокращают ли они общую длительность диареи, достоверно неизвестно[12]. Американские гастроэнтерологи не рекомендуют их взрослым с острой диареей, кроме случаев после антибиотиков[2]. Серьёзных побочных эффектов в исследованиях не было.
Диарея путешественника
Диарея в поездке настолько распространена, что для неё существует отдельное руководство. При лёгкой форме, которая не мешает планам, достаточно пить больше жидкости, а при необходимости принять лоперамид. При умеренной и тяжёлой форме, когда диарея заставляет менять планы, сопровождается высокой температурой или кровью, эффективны антибиотики, но назначать их должен врач[13]. Лучшая защита знакома: мыть руки, пить безопасную воду, с осторожностью относиться к сырой еде и уличной пище. Те же привычки помогают избегать микробов во время путешествий и в целом.
Когда диарея не проходит неделями
Хроническая диарея встречается примерно у 4–5% взрослых[3], и причины у неё другие, чем у острой. Среди самых частых: синдром раздражённого кишечника, лактозная непереносимость, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, то есть болезнь Крона и язвенный колит, микроскопический колит, нарушение всасывания желчных кислот, побочное действие лекарств. Диарею может вызывать и гипертиреоз, а у людей старшего возраста изменение привычного ритма кишечника бывает признаком колоректального рака[3].
Британское руководство советует начинать обследование с простых анализов: общего анализа крови, анализа на антитела при целиакии, фекального кальпротектина (маркера воспаления кишечника) у людей до 40 лет и в отдельных случаях иммунохимического теста кала на скрытую кровь[3]. Колоноскопию людям до 40 лет без крови в стуле и с нормальным кальпротектином обычно не назначают сразу.
Отдельная история касается диареи после кишечной инфекции. По данным мета-анализа 45 исследований, примерно у каждого десятого после перенесённой острой кишечной инфекции в течение года развивается синдром раздражённого кишечника. После паразитарных инфекций эта доля достигает 41,9%. Более высокий риск имеют женщины, люди после курса антибиотиков и те, у кого есть тревожные расстройства или депрессия[14].
Коротко: диарея, которая длится более четырёх недель, требует обследования, даже если человек в целом чувствует себя нормально.
Как снизить риск
Самая дешёвая и самая доказанная мера профилактики тоже давно известна. По данным обзора Cochrane, обучение мытью рук с мылом предотвращает примерно треть эпизодов диареи в детских садах и школах и примерно четверть в сообществах с плохими санитарными условиями[15]. Руки стоит мыть перед едой и приготовлением блюд, после туалета и после смены подгузника.
ВОЗ к основным мерам профилактики также относит безопасную питьевую воду, гигиену продуктов, исключительно грудное вскармливание в первые шесть месяцев и вакцинацию от ротавируса[1]. Если кто-то в семье заболел, не ходите в школу или на работу, пока не пройдёт 48 часов после последнего эпизода диареи или рвоты, а бассейн отложите как минимум на то же время[4].
Пробиотики, малополезные для лечения уже имеющейся диареи, имеют смысл в одной ситуации. Во время приёма антибиотиков они снижают риск диареи, вызванной Clostridioides difficile, примерно на 60%. Наибольшую пользу получают люди с высоким исходным риском, например госпитализированные пациенты[6].
Когда нужен врач
Обратитесь к врачу, если:
- диарея длится более 7 дней или рвота более 2 дней[4];
- в стуле есть кровь или он чёрный;
- температура высокая, а боль в животе сильная или постоянная;
- появляются признаки обезвоживания, которые не проходят несмотря на питьё;
- диарея возникла во время или после курса антибиотиков, лечения в больнице или поездки;
- заболел ребёнок до года, пожилой человек, беременная женщина или человек с ослабленным иммунитетом;
- диарея сочетается с необъяснимой потерей веса или будит вас ночью.
Немедленно вызывайте скорую помощь при рвоте кровью, сильной головной боли с ригидностью шеи или затруднённом дыхании[4].
Заключение
Острая диарея чаще всего вызвана вирусами или бактериями и проходит за неделю. Её главная опасность заключается в обезвоживании, поэтому основное лечение остаётся простым: пить достаточно, а детям и пожилым людям давать регидратационные растворы. Голодать не нужно. Лоперамид помогает взрослым без температуры и крови в стуле, антибиотики нужны редко и только по назначению врача, а пробиотики при уже имеющейся инфекционной диарее почти не влияют на её течение. Диарея, которая длится дольше четырёх недель, сопровождается кровью, потерей веса или ночными позывами, требует обследования. Лучшая профилактика давно известна: мытьё рук, безопасная вода и вакцинация детей от ротавируса.
Источники15
- Diarrhoeal disease. World Health Organization.
- Руководство. Riddle MS. и др. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol, 2016.
- Руководство. Arasaradnam RP. и др. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut, 2018.
- Diarrhoea and vomiting. NHS.
- Руководство. Guarino A. и др. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014.
- Мета-анализ. Goldenberg JZ. и др. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev, 2017.
- Исследование. Freedman SB. и др. Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016.
- Eating, Diet, & Nutrition for Diarrhea. NIDDK.
- Руководство. Shane AL. и др. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 2017.
- Мета-анализ. Pérez-Gaxiola G. и др. Smectite for acute infectious diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev, 2018.
- Мета-анализ. Lazzerini M. и др. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev, 2016.
- Мета-анализ. Collinson S. и др. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2020.
- Руководство. Riddle MS. и др. Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med, 2017.
- Мета-анализ. Klem F. и др. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Irritable Bowel Syndrome After Infectious Enteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology, 2017.
- Мета-анализ. Ejemot-Nwadiaro RI. и др. Hand-washing promotion for preventing diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2021.
