Инфаркт миокарда: что важно знать каждому

В исследовании ARIC почти 9,5 тысячи человек без болезней сердца наблюдали около 9 лет. За это время 386 участников перенесли инфаркт, о котором знали, а еще у 317 его следы нашли только на ЭКГ: человек ничего не заметил или не придал значения симптомам^[1]. Инфаркт не всегда означает сильную боль в груди. Иногда он начинается с тошноты, слабости или ощущения, что «что-то не так». Сердце в это время недополучает крови из-за закупорки сосуда, и если кровоток не восстановить быстро, часть сердечной мышцы погибает навсегда. От того, сколько минут пройдет до помощи, зависят качество жизни, трудоспособность и сама возможность выжить.

Что такое инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (в МКБ-10 это «острый инфаркт миокарда») представляет собой состояние, при котором часть сердечной мышцы перестает получать достаточно крови. Чаще всего причиной становится закупорка одной из коронарных (венечных) артерий, питающих сердце. Без кислорода и питательных веществ мышечные клетки начинают отмирать. Если кровоснабжение не восстановить как можно быстрее, это повреждение становится необратимым.

Когда артерия полностью перекрыта, кровь не может доставить кислород к части сердца. В этом участке развивается ишемия (кислородное голодание ткани), которая быстро переходит в некроз, то есть гибель ткани. Именно это и называется инфарктом. Чем дольше длится блокировка, тем больший объем мышцы теряется.

Нарушение работы даже небольшой части сердца может иметь серьезные последствия. Особенно тяжелыми они бывают, если поражен левый желудочек, который выталкивает кровь в аорту. Сердце теряет способность эффективно перекачивать кровь, и под угрозой оказывается весь организм.

Инфаркт и остановка сердца являются разными состояниями. При инфаркте сердце обычно продолжает биться, хотя его мышца уже разрушается. При остановке сердца (например, из-за внезапной аритмии) кровообращение прекращается полностью. Однако инфаркт может вызвать остановку сердца, и тогда оба состояния возникают одновременно.

Врачи различают два основных вида инфаркта по ЭКГ. Инфаркт с элевацией (подъемом) сегмента ST, или STEMI, обычно означает, что артерия закупорена полностью, и ее нужно открыть как можно быстрее. Инфаркт без элевации сегмента ST (NSTEMI) чаще возникает при частичном перекрытии сосуда; срочность вмешательства здесь зависит от риска^[2]. Любой инфаркт является неотложным состоянием. В кардиологии даже есть выражение «время — это мышца»: чем быстрее человек получит помощь, тем больше клеток сердца удастся спасти.

Как происходит инфаркт

Во время инфаркта кровоток в коронарной артерии резко уменьшается или полностью прекращается. Происходит это внезапно, хотя сам процесс формируется годами. В стенках артерий постепенно накапливается бляшка, плотная масса из холестерина, клеток и соединительной ткани. Этот процесс называется атеросклерозом, а сужение венечных артерий лежит в основе ишемической болезни сердца.

Иногда такая бляшка трескается или повреждается. Организм воспринимает это как травму и запускает свертывание крови. На месте разрыва образуется тромб. Если он перекрывает артерию полностью, кровь перестает поступать к определенному участку сердца. Это и есть острая фаза инфаркта.

Без кислорода клетки сердца долго не живут. Уже через несколько минут начинаются необратимые изменения, и если кровоток не восстановить, зона повреждения быстро увеличивается. Поэтому инфаркт требует немедленной помощи. В критических случаях пораженная часть сердца настолько велика, что оно больше не может выполнять свою работу, и это угрожает жизни.

Еще одна угроза связана с нарушениями сердечного ритма. Если поврежден участок, через который проходят электрические импульсы, возникает аритмия. Самая опасная из них, фибрилляция желудочков, превращает сокращения сердца в хаотичное дрожание, и кровообращение останавливается. Выжить в такой ситуации можно только при немедленной сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции^[3].

Насколько часто бывает инфаркт

Ишемическая болезнь сердца, главным проявлением которой является инфаркт, остается причиной смерти номер один в мире. По оценке ВОЗ, в 2023 году она унесла 9,5 миллиона жизней, то есть 16% всех смертей^[4]. Риск растет с возрастом, но инфаркты случаются и у людей среднего возраста и даже моложе. К этому приводит сочетание факторов: повышенное артериальное давление, повышенный холестерин, курение, лишний вес, сахарный диабет, стресс, малоподвижность и неправильное питание. Все они ускоряют развитие атеросклероза.

У мужчин риск заметно растет примерно с 45 лет, у женщин примерно с 55^[5]. Женщин до определенного времени частично защищают эстрогены. После менопаузы уровень эстрогена снижается, это преимущество исчезает, и заболеваемость среди женщин постепенно догоняет мужскую.

Часть инфарктов проходит без типичной картины. Вместо боли в груди бывает только тошнота, слабость, одышка или внезапная потеря сознания. Бессимптомные («немые») инфаркты особенно опасны: человек не обращается за помощью, а повреждение сердца тем временем нарастает. Такие нетипичные формы чаще встречаются у женщин, пожилых людей и больных диабетом^[3]. В отдельных случаях первым проявлением становится остановка сердца.

Симптомы инфаркта

Чаще всего инфаркт проявляется болью или давлением в груди. Ощущение может быть тупым, сжимающим или жгучим. Боль обычно локализуется за грудиной, но может отдавать в левую руку, шею, челюсть, спину или верхнюю часть живота^[6]. Некоторые описывают ее как «тяжесть» или «слона на груди».

Классическая картина бывает не всегда. Иногда симптомы размыты или совсем нетипичны, особенно у женщин, пожилых людей и людей с диабетом. Обратите внимание на такие проявления:

• Одышка: появляется внезапно, без физической нагрузки или в покое.
• Тошнота или рвота: могут сопровождаться болью в животе и напоминать отравление или расстройство пищеварения.
• Головокружение или обморок: иногда инфаркт начинается с резкого падения артериального давления.
• Внезапная слабость: ощущение полного бессилия без понятной причины.
• Повышенная потливость: особенно холодный пот, не связанный с температурой или нагрузкой.
• Чувство тревоги: иногда возникает беспричинное предчувствие беды или страх смерти.

У женщин инфаркт чаще сопровождается нетипичной болью в груди или другими симптомами: одышкой, сильной усталостью, слабостью^[7], а также бессонницей, болью в спине или верхней части живота. Выраженной боли в груди может не быть, и из-за этого женщины нередко позже получают помощь. Поэтому необычные изменения в самочувствии не стоит списывать на усталость.

Читайте:

7 ранних сигналов сердца, которые могут спасти жизнь

Ранние признаки инфаркта: какие сигналы сердце может подавать за дни и недели до приступа, как они выглядят у ...

Что делать при подозрении на инфаркт

Тревожные признаки, при которых нужно сразу вызывать скорую: боль, давление или жжение в груди, которые длятся несколько минут или возвращаются; боль, отдающая в руку, шею, челюсть или спину; внезапная одышка, холодный пот, тошнота, головокружение^[6]. Ждать, «отпустит» ли, можно не дольше нескольких минут, максимум 5^[8].

• Звоните 103 или 112. Скажите, что подозреваете инфаркт. Бригада начнет лечение уже в пути, а ЭКГ, снятая на месте, помогает сразу везти человека туда, где могут открыть артерию^[2].
• Не езжайте в больницу сами за рулем. Человек с инфарктом может потерять сознание в дороге; самостоятельная поездка оправдана только тогда, когда вызвать помощь невозможно^[8].
• Посадите или полусадите человека, чтобы он не двигался и не нагружал сердце^[3].
• Аспирин разжевать: если нет аллергии, взрослому дают 150–300 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в обычных, не кишечнорастворимых таблетках^[9]. Таблетку нужно медленно разжевать и проглотить^[3].
• Если человек без сознания и не дышит нормально, начинайте сердечно-легочную реанимацию (СЛР): надавливайте на центр грудной клетки на глубину 5–6 см с частотой 100–120 раз в минуту до приезда бригады. Если рядом есть автоматический наружный дефибриллятор (АНД), включите его и выполняйте голосовые подсказки^[3].

Коротко: при боли в груди, которая не проходит за несколько минут, самое полезное, что можно сделать, это сразу позвонить 103 или 112 и разжевать аспирин, если на него нет аллергии.

Причины инфаркта

Основная причина инфаркта заключается в полном или частичном перекрытии кровотока в одной из коронарных артерий. Чаще всего это происходит из-за атеросклеротической бляшки, скопления холестерина, клеток и волокон на стенке сосуда. Такой процесс длится годами и может не вызывать симптомов, пока бляшка не разорвется или не сузит просвет сосуда критически.

В момент разрыва бляшки организм реагирует как на повреждение: активируется свертывание крови, образуется тромб. Если он полностью перекрывает сосуд, часть сердца остается без кислорода, и возникает инфаркт.

Существуют и менее распространенные механизмы, которые приводят к инфаркту без разрыва бляшки. Примерно у 5–6% людей с инфарктом, которым делают коронарографию, значимого сужения артерий вообще не находят; такое состояние врачи называют MINOCA и ищут его конкретную причину^[10]:

• Спазм коронарной артерии: резкое сокращение стенки сосуда может ограничить или полностью прекратить кровоток.
• Аномалии развития сосудов: врожденное неправильное расположение коронарных артерий затрудняет нормальный ток крови.
• Травмы сосудов: механическое повреждение артерии, например при аварии или медицинском вмешательстве, может привести к ее разрыву или сдавлению.
• Эмболия: в коронарную артерию может попасть сгусток крови или пузырек воздуха из других частей тела.
• Тяжелые состояния, при которых кровь переносит слишком мало кислорода: например, выраженная анемия или дыхательная недостаточность.
• Употребление наркотических веществ: некоторые из них, в частности кокаин, могут вызвать спазм артерий и инфаркт даже у молодых людей без атеросклероза^[11].
• Длительная тахикардия: слишком частое сердцебиение ухудшает кровоснабжение сердечной мышцы, особенно у людей с сопутствующими болезнями сердца.

Все эти механизмы ведут к одному результату: участок сердца теряет доступ к кислороду и питательным веществам. Без лечения этот процесс становится необратимым.

Факторы риска инфаркта

Инфаркт не возникает на пустом месте. Ему обычно предшествуют годы действия неблагоприятных факторов. Часть из них связана с образом жизни, часть с возрастом или наследственностью. Некоторые изменить невозможно, другие вполне поддаются контролю.

• Возраст: с годами риск растет у обоих полов, у женщин особенно после менопаузы.
• Наследственность: риск выше, если отец или брат заболели болезнью сердца до 55 лет, а мать или сестра до 65^[5].
• Курение: вред курения для сосудов огромен. В международном исследовании INTERHEART курильщики имели почти втрое более высокие шансы инфаркта, чем никогда не курившие^[12].
• Высокое артериальное давление: постоянная нагрузка на стенки сосудов повреждает их и способствует образованию бляшек. Гипертензия повышала шансы инфаркта почти вдвое^[12].
• Повышенный уровень холестерина: особенно «плохого» холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности), который оседает на стенках артерий.
• Сахарный диабет: повреждает сосуды и усиливает свертывание крови, повышая риск тромбоза.
• Ожирение: особенно абдоминальное, когда жир накапливается вокруг живота; оно связано с нарушением обмена веществ и дополнительной нагрузкой на сердце.
• Малоподвижный образ жизни: снижает уровень «хорошего» холестерина и ухудшает состояние сердечно-сосудистой системы.
• Чрезмерное употребление алкоголя: вредит и сосудам, и самому сердцу, нарушает ритм и обмен веществ.
• Хронический стресс: влияет на гормоны, давление и сердечный ритм. В INTERHEART психосоциальные факторы (стресс, депрессия) были среди самых весомых^[12].
• Нарушения сна: в частности бессонницу или апноэ во сне связывают с более высоким риском сердечных событий.
• Перенесенная преэклампсия: у женщин, у которых было это тяжелое осложнение беременности, риск сердечно-сосудистых болезней и смерти от них в будущем как минимум вдвое выше^[13].

Комбинация нескольких факторов повышает общий риск намного сильнее, чем каждый по отдельности. В исследовании INTERHEART, охватившем 52 страны, девять изменяемых факторов объясняли 90% риска инфаркта у мужчин и 94% у женщин^[12].

Возможные осложнения после инфаркта

Пережитый инфаркт еще не означает, что все позади. Поражение сердца может вызвать серьезные нарушения, которые влияют на жизнь и в первые дни, и в долгосрочной перспективе^[9].

• Нарушения сердечного ритма: инфаркт может повредить проводящую систему сердца. Это вызывает аритмии, в частности фибрилляцию желудочков, потенциально смертельное состояние.
• Сердечная недостаточность: если поражена значительная часть миокарда, сердце теряет способность эффективно перекачивать кровь. Человек ощущает одышку, отеки, усталость даже при незначительной нагрузке.
• Поражение клапанов: могут пострадать сосочковые (папиллярные) мышцы, которые удерживают створки клапанов, и тогда кровь течет в обратном направлении между камерами сердца.
• Кардиогенный шок: тяжелое осложнение, когда сердце не может поддерживать давление и кровообращение. Без немедленного лечения это состояние смертельно.
• Разрыв стенки сердца: редкое, но крайне опасное осложнение, которое возникает при глубоком поражении мышцы, чаще без своевременного лечения.
• Депрессия и тревожные расстройства: после инфаркта многие люди сталкиваются с психоэмоциональными трудностями, которые тормозят восстановление и ухудшают прогноз.
• Инсульт: в полости пораженного желудочка может образоваться тромб; вместе с нарушениями ритма это повышает риск закупорки сосудов головного мозга.

Риск осложнений выше у тех, кто обратился за помощью поздно или имеет сопутствующие болезни. Поэтому после инфаркта восстановление кровотока является лишь первым шагом: дальше нужно контролировать все, что может способствовать повторному событию.

Как диагностируют инфаркт

Диагностика инфаркта начинается с расспроса и осмотра. Врач выясняет, что именно ощущает человек, когда начались симптомы и как они менялись. Важны и наблюдения близких: была ли потеря сознания, изменение цвета кожи, затрудненное дыхание.

Далее проводят обследования, которые позволяют подтвердить или исключить инфаркт:

• Электрокардиография (ЭКГ): записывает электрическую активность сердца. Ее делают первой, в больнице не позднее чем через 10 минут после прибытия^[9]. ЭКГ показывает характерные изменения и помогает отличить STEMI от NSTEMI.
• Анализ крови на сердечные тропонины: это белки, которые выходят в кровь при гибели клеток сердца. Анализ обычно повторяют через несколько часов, потому что важна динамика. Повышение тропонина бывает и при других повреждениях сердца, поэтому его оценивают вместе с симптомами и ЭКГ^[9].
• Эхокардиография: ультразвуковое исследование, которое показывает, как работает сердце, какие участки сокращаются хуже и нарушена ли работа клапанов.
• Коронарография: рентгенологическое исследование сосудов сердца с контрастным веществом. Она показывает место и степень сужения или закупорки артерии, и часто во время нее сразу ставят стент.
• КТ или МРТ сердца: уточняют анатомию сердца и сосудов, масштаб поражения и помогают исключить другие причины боли в груди, например стрессовую кардиомиопатию, которая может очень напоминать инфаркт.
• Нагрузочный тест (стресс-тест): проводят позже, после острой фазы, чтобы оценить, как сердце справляется с физической работой.

Правильная диагностика подтверждает инфаркт, показывает его масштаб и помогает выбрать тактику лечения и оценить риск осложнений.

Как лечат инфаркт

Главная задача лечения состоит в том, чтобы как можно быстрее восстановить кровоток в пораженном участке сердца. Чем раньше артерия снова начнет пропускать кровь, тем меньше тканей погибнет.

Помощь начинается еще до больницы. Если человек еще не принял ацетилсалициловую кислоту, ее дает бригада, чтобы уменьшить образование тромбов. Далее действуют в зависимости от вида инфаркта и состояния человека.

Методы лечения включают:

Медикаменты:

• Антитромбоцитарные средства: мешают тромбоцитам склеиваться и предотвращают новые тромбы. Обычно сочетают ацетилсалициловую кислоту с ингибитором P2Y12; при стентировании тикагрелор или прасугрел эффективнее клопидогрела^[9]. Дополнительно в больнице вводят антикоагулянты.
• Тромболитики: препараты, которые растворяют тромб. Их применяют при STEMI, если стентирование невозможно выполнить вовремя; ввести тромболитик нужно в течение 10 минут после постановки диагноза^[9].
• Нитраты: расширяют сосуды, уменьшают боль и нагрузку на сердце; могут снижать давление и вызывать головную боль^[9].
• Бета-адреноблокаторы: замедляют сердечный ритм и снижают давление, уменьшая потребность сердца в кислороде. При подозрении на спазм коронарных артерий их не применяют^[9].
• Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): улучшают работу сердца после инфаркта и предотвращают его ремоделирование, то есть патологическое изменение формы.
• Статины: снижают уровень холестерина и стабилизируют бляшки. После инфаркта назначают статины высокой интенсивности, то есть в дозах, которые сильнее всего снижают ЛПНП, и начинают их как можно раньше^[2].

Другие методы:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование): через катетер в сосуд вводят баллон, который расширяет суженную артерию. Затем устанавливают стент, сетчатую трубку, которая держит артерию открытой.
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): хирургическая операция, во время которой создают обходной путь для крови вокруг закупоренного участка.
• Оксигенотерапия (кислородная терапия): кислород дают только тогда, когда его уровень в крови (сатурация, SpO2) ниже 90%^[9]. В исследовании DETO2X-AMI с 6629 пациентами рутинный кислород людям с нормальной сатурацией не снизил смертность в течение года^[14].
• Обезболивание: при сильной боли вводят опиоиды, чаще всего морфин, но осторожно: он может замедлять всасывание антитромбоцитарных таблеток^[2], а в наблюдательных данных его применение связывали с более высоким риском смерти и осложнений^[9].

Выбор тактики зависит от вида инфаркта, времени обращения, противопоказаний и общего состояния человека. При STEMI лучший метод, первичное ЧКВ, следует выполнить не позднее чем через 120 минут от постановки диагноза по ЭКГ; если это невозможно, вводят тромболитик^[2].

Коротко: современное лечение инфаркта держится на трех вещах: как можно быстрее открыть артерию, защитить ее от нового тромба двумя антитромбоцитарными препаратами и снизить холестерин статином; кислород и морфин дают только по показаниям.

Восстановление после лечения

Даже успешное лечение инфаркта является лишь первым этапом. Восстановление требует времени, контроля и активного участия самого человека. Как быстро вернется самочувствие, зависит от размера поражения, метода лечения, осложнений и состояния здоровья до инфаркта.

Длительность пребывания в стационаре зависит от метода лечения:

• Медикаментозное лечение без вмешательства: обычно несколько дней, в зависимости от стабильности состояния.
• Стентирование (ЧКВ): при неосложненном течении часто самое короткое пребывание.
• Шунтирование (АКШ): дольше, потому что это большая операция с более длительным заживлением.

После выписки человек часто ощущает усталость, сниженную выносливость, иногда эмоциональную нестабильность. Это ожидаемо. Сроки возвращения к привычному ритму жизни и работе очень различаются, поэтому их обсуждают с кардиологом.

В восстановительный период важно соблюдать рекомендации:

• Регулярно принимать назначенные препараты, от этого зависит дальнейшая работа сердца.
• Следить за артериальным давлением, пульсом, уровнем глюкозы и холестерина.
• Постепенно восстанавливать физическую активность, лучше всего в программе кардиореабилитации под наблюдением специалистов.
• Изменить привычки, которые могли привести к инфаркту: отказаться от курения, наладить питание, контролировать вес.

Также нужны регулярные осмотры, анализы и, при необходимости, ЭКГ, эхокардиография или стресс-тесты. Так можно вовремя заметить осложнения или рост риска повторного инфаркта.

Прогноз после инфаркта

Инфаркт давно перестал быть приговором. Современное лечение существенно снизило смертность и улучшило качество жизни, хотя острый инфаркт до сих пор уносит от 5 до 30% больных в зависимости от тяжести и условий помощи^[9]. Дальнейший прогноз зависит от скорости помощи, объема поражения сердца, осложнений и соблюдения рекомендаций после выписки.

Люди, которым кровоток восстановили в первые часы от начала симптомов, имеют значительно лучшие результаты. Промедление на несколько часов увеличивает зону некроза, ухудшает работу сердца и повышает риск осложнений.

К факторам, ухудшающим прогноз, относятся:

• Возраст старше 65 лет.
• Сахарный диабет или сердечная недостаточность.
• Повторный инфаркт или перенесенный ранее инсульт.
• Сниженная фракция выброса, показатель того, насколько эффективно левый желудочек выталкивает кровь.

У женщин есть свои особенности. В течение года после инфаркта они умирают чаще мужчин, а молодые женщины остаются в группе особенно высокого риска. Частично это объясняют более поздним обращением из-за нетипичных симптомов и тем, что женщинам реже назначают все нужные лекарства^[7].

Несмотря ни на что, многие люди возвращаются к активной жизни, работе и хобби. Кардиореабилитация с физическими упражнениями в обзоре Cochrane (85 исследований, более 23 тысяч человек) уменьшала риск повторного инфаркта на 28% и госпитализаций на 42%^[15].

Профилактика инфаркта

Инфаркт можно предупредить или отсрочить даже при наследственных рисках или хронических болезнях. Действеннее всего уменьшать влияние тех факторов, которые поддаются контролю. Полной защиты это не гарантирует, но существенно снижает вероятность инфаркта.

• Контроль артериального давления: регулярно измерять давление и, если оно высокое, снижать артериальное давление до цели, которую определяет врач; для большинства людей с гипертензией это ниже 130/80 мм рт. ст.^[16].
• Коррекция уровня холестерина: при необходимости с помощью диеты для снижения холестерина, физической активности или препаратов, например статинов.
• Отказ от курения: уже через 1–2 года после последней сигареты риск инфаркта резко падает, а через 15 лет риск ишемической болезни сердца приближается к уровню некурящего^[17].
• Сбалансированное питание: меньше насыщенных жиров, трансжиров, сахара и соли; больше овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, рыбы и нежирных белков. В INTERHEART ежедневное потребление овощей и фруктов было связано с более низким риском инфаркта^[12].
• Физическая активность: ВОЗ советует взрослым 150–300 минут умеренной или 75–150 минут интенсивной нагрузки в неделю^[18]: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде.
• Контроль массы тела: особенно важен при абдоминальном ожирении, когда жир накапливается в области живота.
• Лечение сопутствующих заболеваний: в частности сахарного диабета, хронической болезни почек, нарушений обмена веществ.
• Избегание хронического стресса: помогают полноценный сон, отдых, дыхательные упражнения, медитация, поддержка близких.
• Регулярные осмотры: даже без симптомов полезно периодически проверять давление, вес, холестерин и глюкозу, по назначению врача делать ЭКГ.

После перенесенного инфаркта профилактика повторного еще важнее. Здесь назначают кардиореабилитацию: физические упражнения, обучение, психологическую поддержку и контроль факторов риска под наблюдением специалистов.