Язвенный колит: все, что нужно знать

В 1859 году лондонский врач Сэмюел Уилкс впервые употребил название «язвенный колит», описывая вскрытие молодой женщины, умершей после длительной диареи с кровью. Сегодня историки считают, что у нее, скорее всего, была другая болезнь, возможно, болезнь Крона, но название прижилось^[1]. За полтора века язвенный колит превратился из медицинской редкости в распространенную болезнь: в мире им болеют около 5 миллионов человек, и заболеваемость растет^[2].

Что такое язвенный колит

Язвенный колит относится к воспалительным заболеваниям кишечника, как и болезнь Крона. Воспаление при нем охватывает только слизистую оболочку толстой кишки, почти всегда начинается в прямой кишке и непрерывно распространяется вверх^[2]. Болезнь имеет хроническое течение: периоды обострений сменяются ремиссиями, когда симптомы ослабевают или исчезают.

Чаще всего язвенный колит начинается в возрасте от 15 до 30 лет, хотя может возникнуть в любом возрасте^[3]. Существует и второй, меньший пик заболеваемости: в возрасте от 50 до 70 лет^[4]. По данным исследования глобального бремени болезней, в 2017 году воспалительные заболевания кишечника имели 6,8 миллиона человек в мире^[5]. В Северной Америке, Океании и большей части Европы ими болеют более 0,3% населения, и там заболеваемость уже стабилизировалась или снижается. Зато в странах, которые быстро индустриализируются, она растет с 1990-х годов. Например, в Бразилии заболеваемость язвенным колитом росла на 14,9% ежегодно^[6].

Симптомы язвенного колита

Главным симптомом является диарея с примесью крови, слизи или гноя. Также бывают^[7]:

• боль в животе, особенно в левой нижней части;
• частые и неотложные позывы к опорожнению, в том числе ночью;
• кровотечение из прямой кишки;
• вздутие и газы;
• повышенная температура во время обострения;
• усталость, потеря аппетита и необъяснимая потеря веса.

Тяжесть обострения оценивают прежде всего по частоте стула. При легком течении его меньше четырех раз в день, при тяжелом больше шести, а при самой тяжелой, молниеносной форме может быть больше 10 опорожнений с кровью в сутки^[8].

Потерю веса при язвенном колите объясняют сниженный аппетит, воспаление и потеря крови и белка. Нарушенное всасывание здесь ни при чем: питательные вещества усваиваются в основном в тонкой кишке, которую болезнь не затрагивает.

Внекишечные проявления

Воспаление при язвенном колите нередко выходит за пределы кишечника. В швейцарском исследовании хотя бы одно внекишечное проявление имели 31% пациентов. Чаще всего это была боль и воспаление суставов (21%), реже афтозный стоматит, увеит и первичный склерозирующий холангит (по 4%), узловатая эритема (3%) и гангренозная пиодермия (2%)^[9]. Эти проявления имеют иммунную природу и требуют совместного наблюдения гастроэнтеролога с ревматологом, офтальмологом или дерматологом^[10].

Причины и факторы риска

Точная причина язвенного колита неизвестна. Считают, что болезнь возникает у генетически предрасположенных людей под влиянием факторов окружающей среды, когда нарушаются барьерная функция слизистой, состав микробиоты кишечника и иммунный ответ^[2].

Наследственность. В датском исследовании 8,3 миллиона человек родственники первой степени родства пациентов имели вчетверо более высокий риск язвенного колита^[11]. Но гены здесь значат меньше, чем при болезни Крона: если один из однояйцевых близнецов имеет язвенный колит, второй болеет лишь в 18,8% случаев, тогда как при болезни Крона в 50%^[12].

Курение. Здесь медицина сталкивается со странным парадоксом: курящие люди болеют язвенным колитом реже, а те, кто бросил курить, наоборот, чаще, чем никогда не курившие^[13]. При болезни Крона все наоборот, курение повышает риск, а общий вред курения для организма несравнимо больше, поэтому курение никогда не рекомендуют.

Защищает ли курение от язвенного колита? Курильщики действительно болеют реже, и метаанализы это надежно подтверждают. Но воспользоваться этим не получится: никотиновые пластыри в исследованиях давали слишком много побочных эффектов, а само курение вредит сердцу и легким и повышает риск болезни Крона^[13][14].

Удаление аппендикса. Люди, которым до 20 лет удалили воспаленный аппендикс, реже болели язвенным колитом. Если же аппендикс удаляли без настоящего воспаления, защиты не было^[15].

Инфекции и антибиотики. После острого кишечного гастроэнтерита риск воспалительных заболеваний кишечника был в 2,4 раза выше^[16], а три и более курса антибиотиков повышали риск язвенного колита на 47%^[17].

Питание. Высокое потребление жиров, омега-6 жирных кислот и мяса связано с более высоким риском, а овощей с более низким^[18]. Люди, которые ели 5 и более порций ультраобработанных продуктов в день, болели воспалительными заболеваниями кишечника в 1,82 раза чаще^[19]. Это наблюдательные данные, которые не доказывают причинной связи.

Стресс. Доказательств, что стресс вызывает язвенный колит, нет. Однако он может провоцировать обострения: в проспективном исследовании высокий уровень воспринимаемого стресса повышал риск обострения в 2,4 раза^[20]. Как стресс влияет на иммунную систему, до сих пор активно изучают.

Чем язвенный колит отличается от болезни Крона

Обе болезни относятся к воспалительным заболеваниям кишечника, но болезнь Крона имеет другой характер поражения:

Долю операций и разницу в риске для курильщиков взяли из обзоров и метаанализов^[21][13][22].

Язвенный колит и синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника тоже вызывает боль, вздутие и расстройства стула, но не вызывает воспаления, кровотечения или повреждения кишки. Чтобы их различить, Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) рекомендует анализ кала на фекальный кальпротектин, белок, уровень которого растет при воспалении кишки^[23]. Различить их бывает непросто, потому что симптомы, похожие на синдром раздраженного кишечника, имеют 36% людей с язвенным колитом, даже во время ремиссии^[24].

Типы язвенного колита

По Монреальской классификации язвенный колит делят по тому, насколько далеко распространилось воспаление^[25]:

• язвенный проктит поражает только прямую кишку;
• левосторонний колит охватывает прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку, до изгиба возле селезенки;
• распространенный колит (панколит) захватывает большую часть или всю толстую кишку.

Тип может меняться. Метаанализ показал, что у 17,8% людей с ограниченным колитом воспаление распространяется в течение 5 лет и у 31% в течение 10 лет, чаще у тех, кто заболел в детстве^[26]. От распространенности зависит и риск рака: при распространенном колите он выше^[27].

Диагностика

Диагноз ставят на основе симптомов, анализов, эндоскопии и исследования тканей^[28].

Анализы крови показывают анемию, признаки воспаления и состояние печени.

Анализы кала исключают инфекции, а фекальный кальпротектин помогает выявить воспаление. По данным метаанализа, у взрослых чувствительность этого теста составляет 93%, а специфичность 96%, и его использование позволяет избежать двух третей ненужных колоноскопий^[29].

Колоноскопия с биопсией является главным методом диагностики. Во время обследования врач-эндоскопист осматривает толстую кишку и конечный отдел тонкой и берет образцы ткани, которые подтверждают диагноз и помогают отличить язвенный колит от болезни Крона^[21].

Для оценки активности болезни часто используют шкалу Мейо от 0 до 12 баллов, которая учитывает частоту стула, кровотечение, картину при эндоскопии и общую оценку врача^[30].

Лечение язвенного колита

У лечения три задачи: снять обострение, удержать длительную ремиссию с заживлением слизистой и не допустить осложнений. Лекарства подбирает гастроэнтеролог в зависимости от тяжести и распространенности болезни^[31][32].

Аминосалицилаты (5-АСК). Месалазин, сульфасалазин и подобные препараты являются основой лечения легкого и умеренного колита. Кокрановские обзоры с высокой достоверностью доказательств подтвердили, что они лучше плацебо снимают обострение и поддерживают ремиссию, а прием один раз в сутки так же эффективен, как несколько раз. Сульфасалазин переносится хуже: побочные эффекты имели 29% пациентов против 15% на месалазине^[33][34]. При проктите эти лекарства часто используют в виде свечей или клизм.

Кортикостероиды, например преднизолон или будесонид, быстро снимают обострение, но не подходят для длительного лечения из-за побочных эффектов^[31].

Иммуномодуляторы азатиоприн и меркаптопурин помогают поддерживать ремиссию, но требуют регулярных анализов крови, потому что могут угнетать кроветворение и вызывать панкреатит^[35].

Биологические препараты и таргетные лекарства назначают при умеренном и тяжелом колите. Американская гастроэнтерологическая ассоциация советует в таких случаях не медлить и начинать современное лечение рано^[36]. К ним относятся:

• блокаторы фактора некроза опухоли инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб: в исследовании ACT 1 на инфликсимаб ответили 69% пациентов против 37% на плацебо^[37];
• ведолизумаб, который блокирует миграцию иммунных клеток именно в кишечник: в прямом сравнении через год ремиссию имели 31,3% пациентов против 22,5% на адалимумабе^[38];
• устекинумаб, мирикизумаб, гуселькумаб и рисанкизумаб, которые блокируют воспалительные белки интерлейкины^{[39][40][41][42]};
• ингибиторы JAK тофацитиниб и упадацитиниб в таблетках: упадацитиниб приводил к ремиссии 26% и 34% пациентов против 5% и 4% на плацебо^[43]. Тофацитиниб сначала одобрили для лечения ревматоидного артрита, и в исследовании людей с этой болезнью старше 50 лет он несколько повышал риск сердечно-сосудистых событий и рака по сравнению с блокаторами фактора некроза опухоли^[44];
• модуляторы рецепторов S1P озанимод и этрасимод в таблетках, которые удерживают часть иммунных клеток в лимфоузлах^[45][46].

Разница между новыми препаратами и плацебо в исследованиях обычно составляет всего 10–20 процентных пунктов, так что ни один из них не помогает всем. Поэтому лечение часто подбирают постепенно: если один препарат не помог, врач переходит к другому механизму действия^[47].

Лечение в стационаре

При тяжелом обострении человека госпитализируют, вводят кортикостероиды внутривенно, восполняют жидкость и электролиты. Метаанализ почти 2 тысяч пациентов показал, что несмотря на такое лечение 27% из них в итоге потребовалось удаление толстой кишки, а смертность составила около 1%^[48]. Если на третий день лечения стул чаще восьми раз в сутки или уровень С-реактивного белка высокий, вероятность операции значительно возрастает^[49]. В таких случаях врачи применяют «спасательную» терапию инфликсимабом или циклоспорином, и в рандомизированных исследованиях оба препарата оказались примерно одинаково эффективными^[50][51].

Хирургическое лечение

Операция в итоге требуется 10–20% людей с язвенным колитом^[2], хотя благодаря современным лекарствам этот показатель за десятилетия снизился^[22]. Показаниями являются тяжелое обострение, которое не отвечает на лекарства, кровотечение, перфорация кишки, предраковые изменения или рак.

Стандартной операцией является удаление толстой и прямой кишки. После этого хирург либо формирует из конечного отдела тонкой кишки внутренний резервуар, соединенный с анусом, либо выводит кишку на живот в виде стомы^[52]. В большом исследовании более 3700 пациентов после операции с формированием резервуара 95% оценивали качество жизни как хорошее или отличное, а резервуар пришлось удалить лишь у 5,3%^[53]. Самым частым осложнением является воспаление резервуара, и для его профилактики доказана эффективность пробиотической смеси: рецидив за год имели 15% пациентов против 100% на плацебо^[54].

Читайте:

Болезнь Крона: симптомы, причины и лечение

Болезнь Крона: что это за хроническое воспаление пищеварительного тракта, какие у него формы и симптомы, поче...

Питание при язвенном колите

Никакая диета не вылечит язвенный колит и не заменит лекарства. Но питание помогает лучше себя чувствовать и избежать дефицитов. Американская гастроэнтерологическая ассоциация советует людям с воспалительными заболеваниями кишечника средиземноморский тип питания, меньше ультраобработанных продуктов, регулярную проверку уровня витамина D и железа и консультацию диетолога^[55].

Клетчатка. В ремиссии клетчатка полезна. В испанском рандомизированном исследовании семена подорожника (псиллиум) поддерживали ремиссию так же, как месалазин: рецидив за год имели 40% и 35% пациентов соответственно^[56]. Во время обострения грубую клетчатку, сырые овощи и семена часто временно ограничивают, потому что они могут усиливать боль и понос.

Молочные продукты. Отказываться от них «на всякий случай» не стоит. Как выяснили авторы метаанализа, непереносимость лактозы при воспалительных заболеваниях кишечника зависит от этнического происхождения, а не от самой болезни, а ограничение молочного может вредить костям^[57].

Во время обострения обычно легче переносятся небольшие порции простой еды с меньшим количеством жира и клетчатки, а также достаточное количество жидкости, как и в целом при диарее.

Питьевой режим

При частом поносе организм быстро теряет воду и соли, поэтому во время обострения пейте больше жидкости^[7]. Удобный ориентир: моча должна оставаться светло-желтой. Кроме воды, подходят бульон и растворы для пероральной регидратации с сахаром и солями-электролитами^[58]. Об обезвоживании говорят жажда, сухость во рту, головная боль и головокружение, темная моча с резким запахом, более редкое мочеиспускание, усталость и запавшие глаза^[59].

Продукты, которые могут усиливать симптомы

Во время обострения часть людей хуже переносит определенные продукты. Фонд болезни Крона и колита называет среди возможных триггеров^[58]:

• грубую клетчатку: сырые овощи, капусту, кожуру фруктов, семена;
• острую еду и пряности, например перец чили;
• кофе, чай и другие напитки с кофеином, а также алкоголь;
• сладкие газированные напитки и соки;
• жирную и жареную пищу;
• молочные продукты, если есть непереносимость лактозы.

Это не обязательные запреты для всех: триггеры у каждого свои, а Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует не превышать 14 единиц алкоголя в неделю, потому что он раздражает пищеварительный тракт^[7].

Пищевой дневник. Записывая, что вы ели и как себя чувствовали, легче найти собственные «проблемные» продукты и не ограничивать рацион без необходимости^[7]. Если в ремиссии сохраняются вздутие и боль, врач может предложить диету с низким содержанием FODMAP.

Может ли питание вызвать язвенный колит? Это не доказано. Крупные наблюдательные исследования связывают более высокий риск с избытком омега-6 жиров, мяса и ультраобработанных продуктов, но показывают лишь связь, и что здесь причина, а что следствие, неизвестно^[18][19].

Природные средства: что говорят исследования

Куркумин. Активное вещество куркумы изучали как дополнение к месалазину. В одном исследовании рецидив за полгода имели 4,65% пациентов на куркумине против 20,51% на плацебо^[60], в другом 3 г куркумина в день за месяц привели к ремиссии 53,8% пациентов против ни одного в группе плацебо^[61]. Но исследований мало и они небольшие, а дозы чистого куркумина недостижимы с куркумой как пряностью.

Помогает ли куркумин при язвенном колите? Возможно, но только как дополнение к основному лечению. Оба положительных исследования небольшие, и Кокрановский обзор считает, что для определенного вывода нужны более крупные^[60][62].

Пробиотики. При язвенном колите пользу пробиотиков показали лишь отдельные штаммы. Кишечная палочка штамма Nissle 1917 в исследовании 327 пациентов поддерживала ремиссию так же, как месалазин: рецидив имели 36,4% и 33,9%^[63]. Многокомпонентная пробиотическая смесь повышала частоту ремиссии при легком и умеренном обострении^[64]. Кокрановские обзоры все же оценивают достоверность этих данных как низкую, а по йогуртам, кефиру и квашеным продуктам исследований при язвенном колите нет^[65][66].

Помогают ли пробиотики при язвенном колите? Некоторые штаммы, возможно, да, но данных слишком мало, чтобы считать их заменой лекарств^[65][66].

Босвеллия. В небольшом исследовании 1997 года без плацебо смола босвеллии действовала подобно сульфасалазину^[67], но с тех пор качественных подтверждений не появилось.

Бромелайн. В рандомизированном исследовании 70 пациентов 8 недель приема бромелайна несколько снижали активность болезни, но не улучшали качество жизни^[68]. Данных о том, что он уменьшает частоту обострений, нет.

Трансплантация фекальной микробиоты. Пересадка микробиоты от здоровых доноров в нескольких рандомизированных исследованиях чаще приводила к ремиссии, чем плацебо, например в 27% против 8%^[69]. Кокрановский обзор пришел к выводу, что она может повышать частоту ремиссии, но данные о длительном эффекте очень ограничены^[70], так что это пока метод исследований, а не стандартное лечение.

Если хотите попробовать любую из этих добавок, скажите об этом гастроэнтерологу: ни одна из них не заменяет основного лечения.

Осложнения и профилактика

Колоректальный рак. Язвенный колит повышает риск колоректального рака. В метаанализе популяционных исследований этот риск в целом был в 2,4 раза выше, чем в общей популяции, а при распространенном колите в 4,8 раза^[27]. Впрочем, в скандинавском исследовании этот избыточный риск за последние десятилетия существенно снизился^[71]. Поэтому людям с язвенным колитом советуют регулярную колоноскопию каждые 1–3 года, начиная через 8 лет после начала болезни^[3].

Токсический мегаколон. Это опасное для жизни осложнение тяжелого обострения: воспаленная толстая кишка перестает сокращаться и раздувается более чем до 6 см в диаметре, а у человека появляются лихорадка, учащенное сердцебиение, сильная боль и вздутие живота, тошнота или рвота. Токсический мегаколон осложняет примерно 5% тяжелых обострений язвенного колита. Главная угроза заключается в разрыве стенки кишки (перфорации), который ведет к перитониту и сепсису, поэтому такое состояние лечат только в стационаре, а при необходимости оперируют^[72].

Первичный склерозирующий холангит. Это хроническое воспаление желчных протоков, которое встречается примерно у 2,5% людей с язвенным колитом, чаще у мужчин и при распространенном колите^[73]. Оно повышает риск рака, поэтому такие пациенты нуждаются в особенно внимательном наблюдении.

Тромбозы. Риск венозных тромбозов при воспалительных заболеваниях кишечника примерно втрое выше, особенно во время обострений и госпитализации^[74].

Кости и кровь. Из-за воспаления, потери крови и лечения кортикостероидами могут развиться анемия и остеопороз, а у детей замедление роста^[3]. У людей с воспалительными заболеваниями кишечника переломы случались на 40% чаще, чем в общей популяции^[75].

Коротко: современные лекарства позволяют большинству людей с язвенным колитом жить в длительной ремиссии, а регулярная колоноскопия и контроль осложнений снижают риски болезни.

Распространенность, никотин и штамм Nissle

• По данным исследования глобального бремени болезней 2017 года, самую высокую распространенность воспалительных заболеваний кишечника имели США (464,5 на 100 тысяч) и Великобритания (449,6 на 100 тысяч)^[5].
• В исследовании 1994 года никотиновые пластыри помогали достичь ремиссии чаще плацебо, у 17 из 35 пациентов против 9 из 37^[76], но из-за побочных эффектов этот метод не прижился^[14].
• Пробиотический штамм кишечной палочки Nissle 1917 назван в честь немецкого исследователя Альфреда Ниссле, который в 1917 году выделил его у солдата, не заболевшего дизентерией во время вспышки^[77].