Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ)

Примерно половина женщин с острым воспалением органов малого таза получает положительный анализ на гонорею или хламидиоз. У второй половины результат отрицательный, хотя болезнь у нее такая же^[1]. Поэтому врач не ждет, пока лаборатория найдет «виновника»: если картина похожа на ВЗОМТ, антибиотики назначают сразу. Причина такой спешки проста. Даже легкий или совсем незаметный эпизод может оставить рубцы на маточных трубах, а после перенесенного ВЗОМТ примерно каждая восьмая женщина сталкивается с трудностями при зачатии^[2].

Что такое воспалительное заболевание органов малого таза

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) охватывает внутренние половые органы женщины: матку, маточные (фаллопиевы) трубы и яичники^[3]. В быту такое состояние часто называют «воспалением придатков» или «аднекситом». Это не совсем точно: придатками называют трубы и яичники, а при ВЗОМТ воспаление нередко затрагивает и саму матку. Инфекция обычно поднимается из канала шейки матки, который в норме служит барьером для микробов^[4]. Когда барьер нарушен из-за инфекции, процедуры или родов, бактерии проникают выше.

Чаще всего процесс запускают возбудители инфекций, которые передаются половым путем (ИППП), однако виновниками бывают и другие микробы. Нередко воспаление развивается медленно и почти без симптомов, так что к моменту появления боли ткани уже могут быть повреждены^[1].

Инфекция может охватывать один орган или несколько одновременно. Возможны эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), сальпингит (воспаление маточных труб), оофорит (воспаление яичников), а также пельвиоперитонит, то есть воспаление брюшины малого таза. В более тяжелых случаях образуются абсцессы, то есть полости с гноем, чаще всего между трубой и яичником^[1].

Причины возникновения и пути заражения

Главная причина ВЗОМТ в том, что бактерии попадают во внутренние половые органы. Чаще всего это микроорганизмы, которые передаются во время секса без презерватива. Но есть и другие пути, о которых знают не все.

Инфекции, передающиеся половым путем

Хламидии и гонококки остаются двумя классическими возбудителями ВЗОМТ^[1]. Хламидии выявляют чаще всего: по британским рекомендациям, они вызывают 14–35% случаев^[4]. Обе инфекции могут долго не давать симптомов и все это время поднимаются от шейки матки к матке, трубам и яичникам. В исследовании POPI за год ВЗОМТ развилось у 9,5% женщин с нелеченой хламидийной инфекцией и лишь у 1,6% тех, кого вовремя обследовали и пролечили^[5].

Третий возбудитель, о котором говорят все чаще, это микоплазма гениталиум (Mycoplasma genitalium), бактерия, которая тоже передается половым путем. В метаанализе исследований она вдвое повышала шансы ВЗОМТ (OR 2,14)^[6], и британские рекомендации называют ее весьма вероятной причиной болезни^[4]. Свою роль играют и бактерии, связанные с бактериальным вагинозом, а в отдельных случаях трихомонада^[1]. Нередко же анализы вообще не находят конкретного возбудителя^[4].

После заражения ИППП воспаление может развиться за несколько дней или недель. Симптомы иногда появляются быстро, в течение нескольких дней, а иногда нарастают постепенно^[3].

Другие факторы, нарушающие барьер

Бывает, что ВЗОМТ не связано с половыми инфекциями. Тогда воспаление вызывают условно-патогенные бактерии, то есть микробы, которые обычно живут во влагалище и не вредят, но попадают туда, где их быть не должно^[3].

Чаще всего так случается после вмешательств или состояний, которые открывают путь для микрофлоры.

К потенциальным триггерам относятся такие ситуации:

• установка внутриматочного средства («спирали»): риск повышен в основном в первые 3 недели после процедуры^[1], по британским данным 4–6 недель, и наиболее высок у женщин, у которых уже есть гонорея или хламидиоз^[4]
• роды, особенно с осложнениями
• выкидыш или искусственное прерывание беременности
• инвазивные обследования, например гистероскопия (осмотр полости матки камерой) или другие процедуры, во время которых расширяют шейку матки^[3]
• спринцевание, которое нарушает естественную микрофлору влагалища и официально относится к факторам риска ВЗОМТ^[2].

Эти ситуации не означают, что инфекция неизбежна, но повышают риск, особенно если у женщины уже есть другая инфекция половых путей.

Группы риска

Не каждая женщина одинаково уязвима к ВЗОМТ. Часть факторов касается поведения, часть возраста и перенесенных болезней.

Риск развития ВЗОМТ растет при таких факторах:

• возраст до 25 лет и половая жизнь: именно в этой группе ВЗОМТ встречается чаще всего, особенно без барьерной контрацепции и с новым партнером^[4]
• нелеченая ИППП, прежде всего хламидиоз или гонорея, даже без симптомов
• несколько половых партнеров или партнер, у которого есть другие партнерши^[2]
• перенесенное ранее ВЗОМТ: каждый повторный эпизод резко увеличивает риск бесплодия^[4]
• недавние внутриматочные вмешательства или операции в области малого таза.

Постоянный партнер не отменяет риска, если у него были незащищенные контакты с другими. Внимательности требует и период после родов или выкидыша, потому что они могут повредить шейку матки^[3].

Симптомы и характер боли

ВЗОМТ может начинаться почти незаметно: у части женщин симптомы легкие или их нет совсем^[3]. Самый частый сигнал, когда он есть, это боль внизу живота.

Типичные проявления

Боль не всегда сильная. Иногда это давление или дискомфорт, который усиливается при движении, мочеиспускании или сексе. Другие симптомы бывают неспецифическими, и из-за этого болезнь легко спутать с чем-то другим.

Самые распространенные признаки ВЗОМТ:

• боль или тянущее ощущение внизу живота, обычно с обеих сторон, но иногда с одной^[4]
• необычные выделения из влагалища, часто гнойные, желтоватые или зеленоватые, с неприятным запахом^[2]
• лихорадка и озноб: температура выше 38 °C характерна для среднетяжелого и тяжелого течения, а при легком ее может не быть^[4]
• тошнота, а иногда и рвота, которые говорят о более тяжелом течении
• глубокая боль во время полового акта (боль во время или после секса)
• жжение или боль при мочеиспускании
• кровотечения между менструациями, кровотечение после секса, необычно обильные месячные или болезненные менструации, которых раньше не было^[3].

Локализация и ощущения боли

Боль обычно расположена внизу живота, чаще с обеих сторон, но может преобладать с одной стороны или отдавать в поясницу. Она бывает постоянным давлением или волнообразной. Характерна глубокая боль во время полового акта^[4]. Если образовался абсцесс, боль становится резкой и сопровождается высокой температурой.

Иногда болит еще и под правыми ребрами, причем боль может отдавать в правое плечо. Так проявляется синдром Фитц-Хью–Куртиса, то есть воспаление оболочки печени, которое чаще дает хламидийная инфекция^[4]. Сильная или нарастающая боль в тазу, внезапная острая боль внизу живота, обильное кровотечение, головокружение или высокая температура с рвотой требуют неотложной помощи^[3].

Многие женщины не связывают легкий или размытый дискомфорт с инфекцией. Необычные кровотечения, боль во время секса и изменение выделений часто остаются без внимания, и именно поэтому ВЗОМТ нередко пропускают^[1].

Осложнения воспалительного процесса

Если инфекцию не выявить и не пролечить вовремя, последствия могут быть серьезными. Воспаление оставляет рубцы внутри и снаружи маточных труб, и эти изменения антибиотики уже не устраняют^[2].

Несвоевременное или неполное лечение может привести к таким последствиям:

• Хроническая тазовая боль: самое частое осложнение, по оценкам развивается примерно у каждой пятой женщины после ВЗОМТ^[7]. Боль может быть постоянной или появляться периодически, например перед месячными. Повторные эпизоды ВЗОМТ повышают ее риск более чем в четыре раза^[8].
• Бесплодие: в большом шведском исследовании трубное бесплодие выявили у 10,8% женщин после подтвержденного лапароскопией ВЗОМТ и ни у одной женщины из контрольной группы^[9]. Причина в рубцевании и непроходимости маточных труб.
• Внематочная беременность: из-за деформированной трубы оплодотворенная яйцеклетка не доходит до матки и прикрепляется в трубе. В том же исследовании первая беременность после ВЗОМТ оказалась внематочной в 9,1% случаев против 1,4% в контрольной группе^[9]. Это состояние угрожает жизни и требует немедленной помощи.
• Тубоовариальный абсцесс: скопление гноя между трубой и яичником. Сопровождается высокой температурой, сильной болью и требует лечения в стационаре, иногда хирургического^[1].

Осложнения не всегда появляются сразу. Часто о них узнают через месяцы или годы, когда не удается забеременеть или боль внизу живота не проходит. Поэтому даже легкие проявления ВЗОМТ не стоит игнорировать.

Коротко: антибиотики уничтожают бактерии, но не рассасывают рубцы на маточных трубах. Чем раньше начато лечение, тем меньше шансов, что эти рубцы вообще появятся.

Диагностика воспалительного заболевания органов малого таза

Нет одного анализа, который точно подтвердил бы или исключил ВЗОМТ^[2]. Диагноз основывается на сочетании жалоб, гинекологического осмотра и дополнительных обследований. Даже по сравнению с лапароскопией клинический диагноз верен лишь в 65–90% случаев^[1].

Поэтому международные рекомендации советуют врачам держать «низкий порог» для диагноза. По рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) 2021 года, сексуально активной молодой женщине с болью внизу живота, у которой не нашли другой причины, лечение начинают, если при осмотре есть хотя бы один признак: болезненность при смещении шейки матки, болезненность матки или придатков^[1]. Британская ассоциация сексуального здоровья и ВИЧ (BASHH) тоже рекомендует низкий порог для эмпирического лечения, то есть без ожидания результатов анализов, потому что промедление повышает риск бесплодия, внематочной беременности и хронической боли^[4].

Клиническое обследование

Врач выясняет характер симптомов, дату последней менструации, новых половых партнеров, способ контрацепции и возможна ли беременность^[3]. При гинекологическом осмотре оценивают выделения и шейку матки, а при бимануальном (двумя руками) исследовании проверяют болезненность матки, придатков и болезненность при смещении шейки матки. Женщина может попросить, чтобы осмотр проводила женщина-врач или чтобы в кабинете присутствовал еще один человек^[3].

Дополнительные методы диагностики

Чтобы подтвердить диагноз или исключить другие состояния, врач может назначить такие обследования:

• Мазки на ИППП: анализ методом амплификации нуклеиновых кислот (в том числе ПЦР) на гонорею, хламидиоз и, по британским рекомендациям, на микоплазму гениталиум^[4]. Отрицательный результат ВЗОМТ не исключает. Всем женщинам с этим диагнозом также предлагают анализы на ВИЧ и сифилис^[1].
• Тест на беременность: его делают всем женщинам, которые могут забеременеть, чтобы не пропустить внематочную беременность^[4].
• Анализы крови: общий анализ крови, С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов показывают признаки воспаления; повышенные показатели поддерживают диагноз, но сами по себе его не ставят^[1].
• Анализ мочи: помогает исключить цистит и другие инфекции мочевых путей, которые дают похожие симптомы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: трансвагинальное УЗИ может показать утолщенные, заполненные жидкостью трубы, свободную жидкость в тазу или абсцесс^[1]. При неосложненном ВЗОМТ УЗИ дает мало информации, так что нормальная картина диагноз не отменяет^[4].
• Биопсия эндометрия: взятие образца слизистой оболочки матки, которое может выявить эндометрит в сложных или нетипичных случаях^[1].
• Лапароскопия: малоинвазивная операция, во время которой органы малого таза осматривают камерой через небольшие проколы. Ее применяют, когда диагноз неясен или лечение не помогает. Эндометрит и легкое воспаление труб она может не показать^[1].

ВЗОМТ легко спутать с другими причинами боли внизу живота: внематочной беременностью, аппендицитом, осложнениями кисты яичника (перекрутом или разрывом), эндометриозом, инфекцией мочевых путей^[4]. Тошнота и рвота бывают у большинства людей с аппендицитом и лишь у половины женщин с ВЗОМТ^[4]. Поэтому обследование иногда приходится расширять уже после начала лечения.

Методы лечения

Лечение начинают сразу, как только врач заподозрил ВЗОМТ, потому что от этого зависит профилактика отдаленных осложнений^[1]. При легком и среднетяжелом течении лечение дома не уступает стационарному: в исследовании PEACH частота беременностей примерно через 3 года составила 42,0% после амбулаторного и 41,7% после стационарного лечения^[10].

Антибиотикотерапия

Основа лечения — комбинация антибиотиков на 14 дней, которая охватывает гонококки, хламидии и анаэробные бактерии, то есть микробы, живущие без кислорода^[1]. Схемы разных рекомендаций очень похожи:

• По CDC 2021: одна внутримышечная инъекция цефтриаксона 500 мг, затем доксициклин 100 мг дважды в день и метронидазол 500 мг дважды в день в течение 14 дней^[1]
• По BASHH: цефтриаксон 1 г внутримышечно однократно, затем доксициклин 100 мг дважды в день и метронидазол 400 мг дважды в день 14 дней; запасные варианты: офлоксацин с метронидазолом или моксифлоксацин 400 мг раз в день 14 дней^[4]
• При микоплазме гениталиум: предпочтение отдают моксифлоксацину, а после лечения повторяют анализ, чтобы убедиться, что бактерия исчезла^[4].

Антибиотики группы фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) могут вызывать тяжелые и иногда необратимые побочные эффекты, поэтому в Великобритании их перенесли в запасные схемы, кроме случаев микоплазмы гениталиум^[4]. Схему, дозы и замены при аллергии определяет врач. От боли помогают обычные обезболивающие, например парацетамол или ибупрофен^[3].

Внутриматочное средство во время лечения обычно не удаляют. Если же за 48–72 часа улучшения нет, врач может предложить его удалить^[1].

Симптомы могут уменьшиться уже через несколько дней, но это не значит, что инфекция исчезла. Курс нужно пройти до конца^[2].

Коротко: при подозрении на ВЗОМТ лучше пролечиться «лишний» раз, чем ждать анализов. Начало антибиотиков не мешает врачу найти другую причину боли, если она есть, а промедление может стоить маточных труб.

Когда нужна госпитализация

Не всем подходит амбулаторное лечение. Если течение тяжелое или есть другие риски, врач предложит стационар.

К показаниям для госпитализации относятся^[1]:

• Беременность: ВЗОМТ во время беременности грозит осложнениями для матери и преждевременными родами, поэтому таких женщин госпитализируют и лечат внутривенно
• Тяжелое состояние, тошнота и рвота, температура выше 38,5 °C: а также ситуации, когда женщина не может принимать таблетки или выполнять амбулаторную схему
• Наличие абсцесса: гнойное скопление возле трубы или яичника требует внутривенного лечения как минимум с суточным наблюдением в стационаре, а иногда хирургического дренирования
• Отсутствие эффекта через 72 часа приема антибиотиков: улучшение должно наступить в течение 3 дней; если его нет, диагноз перепроверяют и переходят на внутривенную терапию
• Невозможность исключить хирургическую патологию: например, аппендицит.

Хирургическое вмешательство

Операция остается крайней мерой. Ее рассматривают, когда медикаментозное лечение не помогает, абсцесс большой или есть угроза его разрыва. Лапароскопия позволяет рассечь спайки и дренировать абсцесс, а менее инвазивный вариант заключается в пункции гнойного скопления под контролем УЗИ^[4]. Реже приходится удалять пораженные ткани.

Решение об операции принимают индивидуально, с учетом состояния женщины, ее планов на беременность и рисков.

Сексуальное здоровье и профилактика повторного заражения

Выздоровление не гарантирует, что инфекция не вернется. Если половой партнер не лечился, повторное заражение почти неизбежно, а с каждым новым эпизодом ВЗОМТ риск бесплодия резко растет^[4].

Чтобы избежать повторного эпизода ВЗОМТ, важно соблюдать такие правила:

• воздерживаться от секса, пока не закончен курс антибиотиков, не прошли симптомы и не пролечились партнеры^[1]; Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) добавляет еще одно условие: анализы должны показать, что инфекции больше нет^[3]
• сообщить половым партнерам о диагнозе: по CDC обследуют и лечат от хламидиоза и гонореи всех, у кого был контакт в течение 60 дней до появления симптомов, независимо от того, какой возбудитель нашли у женщины, а если контакт был раньше, то последнего партнера^[1]. У партнеров инфекция часто никак себя не проявляет, хотя и признаки половых инфекций у мужчин встречаются. BASHH советует предлагать партнерам курс доксициклина 100 мг дважды в день в течение недели^[4]
• повторить анализ через 3 месяца, если ВЗОМТ было вызвано хламидиями или гонококками, даже если партнер лечился^[1]
• использовать презервативы при каждом половом акте
• не спринцеваться
• избегать незащищенных контактов с партнерами, чей инфекционный статус неизвестен.

Женщины, которые занимаются сексом с женщинами, тоже могут передавать друг другу половые инфекции, например через общие секс-игрушки без мытья или нового презерватива^[11]. Защита и откровенный разговор о здоровье нужны в любых отношениях.

Воспалительное заболевание органов малого таза и фертильность

Влияние на способность иметь детей остается одним из самых серьезных последствий ВЗОМТ. Даже эпизод без выраженной боли или температуры мог оставить рубцы, которые снижают шансы на беременность^[1].

Поражение маточных труб служит главным механизмом бесплодия после ВЗОМТ. Трубы теряют способность проводить яйцеклетку к матке или полностью закрываются. Если же оплодотворенная яйцеклетка застревает в трубе, возникает внематочная беременность.

Примерно каждая восьмая женщина после ВЗОМТ сталкивается с трудностями при зачатии^[2]. Риск зависит от количества и тяжести эпизодов^[9]: каждое повторное воспаление усиливает рубцевание, а повторное ВЗОМТ почти вдвое повышает риск бесплодия^[8].

В то же время большинство женщин после своевременного лечения сохраняют способность забеременеть^[4]. Чем раньше начато лечение, тем ниже риск проблем с фертильностью.

Профилактика

ВЗОМТ легче предупредить, чем лечить. Большинство случаев связано с ИППП, но болезнь может возникнуть и из-за собственной микрофлоры влагалища, попавшей выше. Поэтому профилактика касается и сексуального поведения, и гигиенических привычек.

Самые эффективные профилактические шаги:

• Презервативы при каждом половом акте: правильное использование латексных презервативов снижает риск ВЗОМТ, даже в постоянных отношениях, если нет уверенности в обследовании обоих партнеров^[2];
• Обследование обоих партнеров на ИППП: желательно перед началом новых отношений;
• Регулярные анализы на хламидиоз и гонорею: CDC советует делать их ежегодно всем сексуально активным женщинам до 25 лет^[2], потому что скрининг и лечение этих инфекций снижают риск ВЗОМТ^[1];
• Отказ от спринцеваний: они нарушают естественную микрофлору влагалища и повышают риск ВЗОМТ^[2];
• Своевременное обращение к врачу: при необычных выделениях, боли внизу живота, кровотечениях между менструациями или после секса, а также если у партнера выявили половую инфекцию.

Миф: если анализ на хламидиоз когда-то был отрицательным, ВЗОМТ не грозит. На самом деле: в исследовании POPI 79% случаев ВЗОМТ за год возникли именно у женщин, у которых в начале хламидий не нашли^[5]. Новые партнеры, другие возбудители и процедуры на шейке матки остаются факторами риска.

Профилактика не дает стопроцентной защиты, но существенно снижает риск. Особенно внимательными стоит быть в первые недели после родов, выкидыша, аборта или установки спирали.

Читайте:

Заболевания, передающиеся половым путем

Заболевания, передающиеся половым путем: чем инфекция отличается от болезни, какие возбудители самые распро...