Непереносимость лактозы: симптомы и что можно есть

Взрослый, который спокойно пьет молоко, с точки зрения генетики скорее исключение. По оценкам экспертов, около 68% людей на планете плохо переваривают лактозу^[1]. Способность сохранять фермент лактазу после детства у европейцев обеспечивает одна-единственная «буква» в ДНК: замена C на T рядом с геном лактазы^[2]. Лекарств, которые избавили бы от непереносимости лактозы навсегда, нет. Однако знание собственного предела и несколько простых правил питания позволяют держать симптомы под контролем.

Причины развития непереносимости лактозы

Лактоза, или молочный сахар, относится к углеводам и содержится во всех продуктах из молока. Чтобы она усвоилась, нужен фермент лактаза, который вырабатывает слизистая оболочка тонкой кишки. Лактаза расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу^[2]. Когда фермента не хватает, лактоза доходит до толстой кишки нерасщепленной, и там ее сбраживают бактерии. Именно это и вызывает вздутие, спазмы, газы и диарею.

Недостаточность лактазы как главный фактор

Основная причина заключается в снижении или полном отсутствии активности лактазы. Это может быть обусловлено возрастом, генетикой или заболеваниями пищеварительной системы. Врачи различают два понятия. Нарушение всасывания лактозы (мальабсорбция) означает, что кишечник не переваривает всю лактозу. Непереносимость лактозы означает, что это еще и дает симптомы. То есть часть людей с мальабсорбцией ничего не чувствует^[1].

Генетическая наследственность и этнические особенности

У многих народов низкая активность лактазы во взрослом возрасте является нормальным физиологическим состоянием. Чаще ее имеют люди, чьи предки происходят из Азии, Африки, Латинской Америки, а также коренные народы Америки. Реже всего непереносимость лактозы встречается у людей европейского происхождения^[1]. Разница связана с тем, насколько в популяции распространены мутации, сохраняющие активность лактазы у взрослых^[2].

Вторичная лактазная недостаточность

В некоторых случаях выработка лактазы уменьшается из-за повреждения слизистой оболочки тонкой кишки^[3]. Это может произойти после:

• кишечных инфекций: например, ротавирус или бактериальный гастроэнтерит
• воспалительных заболеваний кишечника: болезнь Крона, язвенный колит
• целиакии: аутоиммунная реакция на глютен повреждает ворсинки тонкой кишки, крошечные выросты слизистой, на которых и работает лактаза
• химиотерапии или лучевой терапии: лечение других болезней может повреждать слизистую тонкой кишки и снижать активность ферментов
• хирургического вмешательства: например, после резекции (удаления) части тонкой кишки.

В таких случаях непереносимость может быть временной: когда слизистая восстанавливается, симптомы часто исчезают^[4]. Но иногда она становится хронической, особенно если основное заболевание прогрессирует или имеет длительное течение.

Виды непереносимости лактозы

Разные формы непереносимости лактозы отличаются и причинами, и перспективами. От вида зависит, временное это состояние или пожизненное и насколько строго придется ограничивать молочное.

Первичная лактазная недостаточность

Это самый распространенный тип^[3]. После отлучения от грудного молока выработка лактазы постепенно снижается по генетической программе. Обычно это происходит медленно, поэтому симптомы появляются в старшем детском, подростковом или молодом взрослом возрасте. Этот тип наследственный и не связан с болезнями.

Врожденная лактазная недостаточность

Чрезвычайно редкое наследственное заболевание: тонкая кишка ребенка вырабатывает очень мало лактазы или не вырабатывает ее совсем уже с рождения^[3]. Его вызывают мутации в самом гене лактазы, и ребенок болеет, только если получил измененный ген от обоих родителей^[4]. Младенец не может усваивать даже грудное молоко, поэтому с первых кормлений появляются диарея, обезвоживание и плохая прибавка веса. Таким детям с первых дней жизни нужно специальное безлактозное питание^[5]. От этой болезни следует отличать временную нехватку лактазы у недоношенных младенцев: их кишечник еще не успел «созреть»^[4].

Семейная непереносимость лактозы (тип Дюрана)

Это отдельное редкое наследственное заболевание младенцев, которое не следует путать с врожденной лактазной недостаточностью. Его главный признак: лактоза попадает в кровь нерасщепленной и обнаруживается в моче, поэтому врачи называют эту форму непереносимостью лактозы с лактозурией^[6]. Проблема здесь не в нехватке фермента в кишечнике. Точные механизмы пока изучены не до конца.

Вторичная лактазная недостаточность

Здесь причина не в генетике, а в повреждении слизистой оболочки тонкой кишки. Например, после тяжелого гастроэнтерита активность лактазы может временно снизиться^[2]. При хронических заболеваниях пищеварительной системы, таких как целиакия или болезнь Крона, снижение активности лактазы сохраняется, пока не удастся взять под контроль основную болезнь. После лечения и восстановления кишечной стенки толерантность к лактозе часто возвращается^[4].

Симптомы непереносимости лактозы

Симптомы возникают тогда, когда организм не может полноценно переварить лактозу. Нерасщепленная лактоза попадает в толстую кишку, где начинает бродить. У кого-то это едва заметный дискомфорт, у других сильные проявления. Обычно симптомы появляются в течение нескольких часов после молочной еды или напитка^[3].

Типичные проявления

Набор симптомов зависит от количества съеденной лактозы, состояния пищеварительной системы, индивидуальной чувствительности и даже того, был ли продукт съеден вместе с другой едой. Чаще всего возникают такие признаки^[3]:

• Вздутие живота: появляется ощущение «распирания», живот становится напряженным.
• Боль и спазмы: ноющая или схваткообразная боль в животе.
• Метеоризм: повышенное газообразование, частое отхождение газов, громкое урчание в животе.
• Диарея: водянистый или жидкий стул, часто внезапный и с сильным позывом к дефекации.
• Тошнота: иногда даже с рвотой.
• Отрыжка: у части людей сопровождает вздутие.

Миф: непереносимость лактозы и аллергия на молоко означают одно и то же. На самом деле: аллергия на молоко является реакцией иммунной системы на белки молока, а непереносимость лактозы касается переваривания сахара^[1]. Безлактозное молоко аллергику не подходит.

Возможные осложнения

Длительная диарея, особенно у детей и пожилых людей, может привести к обезвоживанию. Вместе с водой организм теряет электролиты: натрий, калий, хлор. Поэтому во время обострения стоит пить достаточно жидкости и при необходимости принимать растворы для пероральной регидратации, которые продаются в аптеках. Другой, более медленный риск: человек, полностью отказавшийся от молочного, может недополучать кальций и витамин D, а со временем кости ослабевают вплоть до остеопороза^[1].

Диагностика непереносимости лактозы

Определить непереносимость лактозы не всегда просто, потому что симптомы могут напоминать другие проблемы с пищеварением. Поэтому стоит внимательно следить за реакцией организма и при необходимости обратиться к специалисту, чтобы подтвердить диагноз.

Пробный отказ от лактозы

Самый простой способ: на несколько недель исключить продукты с лактозой и наблюдать за изменениями. Если симптомы исчезают, а после возвращения молочных продуктов появляются снова, вероятность непереносимости высока. Если же симптомы не проходят, врач назначает дополнительные обследования^[7].

Пищевой дневник

Записи рациона и симптомов помогают увидеть связи, которые трудно заметить без записей. Это также полезный инструмент для гастроэнтеролога при постановке диагноза.

Медицинские тесты

Когда нужно подтвердить диагноз, используют несколько проверенных методов^[4]:

• Водородный дыхательный тест: человек выпивает раствор с известным количеством лактозы, а затем в течение нескольких часов каждые полчаса сдает пробы выдыхаемого воздуха^[7]. Если лактоза не расщепляется, бактерии в кишечнике образуют водород, он всасывается в кровь и выводится через легкие. Повышение водорода более чем на 20 ppm от исходного уровня говорит о нарушении всасывания лактозы.
• Тест на толерантность к лактозе: после приема 50 г лактозы несколько раз измеряют уровень глюкозы в крови. Если за два часа он вырос менее чем на 20 мг/дл (примерно 1,1 ммоль/л), лактоза, вероятно, не переваривается.
• Анализ кала на кислотность: бактерии превращают нерасщепленную лактозу в молочную кислоту, и pH кала снижается. Этот метод удобен для малышей, которым сложно пройти дыхательный тест.

Дифференциальная диагностика

Врач должен исключить другие заболевания со схожими симптомами^[4]. Чаще всего это:

• целиакия (глютеновая энтеропатия), аутоиммунное поражение тонкой кишки, а также нецелиакийная чувствительность к глютену
• синдром раздраженного кишечника
• воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит
• паразитарные инфекции, например лямблиоз
• внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, когда железа вырабатывает слишком мало пищеварительных ферментов.

Самодиагностика иногда бывает обманчивой, особенно если у человека одновременно несколько чувствительностей или проблем с пищеварением. Поэтому при сомнениях диагноз лучше подтвердить тестом.

Тревожные признаки

Некоторые симптомы не похожи на обычную непереносимость лактозы и требуют обследования: одна смена диеты тут не поможет^[8]:

• похудение без видимой причины
• кровь в кале или диарея с кровью^[9]
• диарея, которая будит ночью
• появление проблем с кишечником после 50 лет
• анемия, в том числе из-за дефицита железа: бледность, одышка, ощутимое сердцебиение
• рак толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника или целиакия у близких родственников.

Лечение и пищевая адаптация

Полностью вылечить первичную или врожденную лактазную недостаточность невозможно. Однако отказываться от молочного навсегда в большинстве случаев не приходится. Главная задача состоит в том, чтобы найти свою дозу лактозы и управлять симптомами.

Исключение лактозы

Когда симптомы сильные или врач советует пробное исключение, из рациона убирают продукты, содержащие много лактозы. Молочные ингредиенты добавляют и во многие готовые блюда:

• молоко, сливки, кефир, йогурт
• мороженое и молочные десерты
• сыры (особенно мягкие и плавленые)
• соусы на основе молока (например, бешамель)
• выпечка, блины, вафли, которые содержат сухое молоко или сыворотку.

Читайте этикетки: лактоза может «прятаться» под названиями сухое молоко, молочная сыворотка, молочный белок. В Европейском союзе аллергены, в том числе молоко, в составе продукта должны быть выделены шрифтом или цветом^[10].

Читайте:

Low-FODMAP диета: список продуктов и этапы

Low-FODMAP диету разработали для людей с синдромом раздражённого кишечника. Как работает диета FODMAP при СРК, из как...

Препараты лактазы

Если не хочется полностью отказываться от молочных продуктов, можно воспользоваться препаратами лактазы (бета-галактозидазы). Они содержат готовый фермент, который получают из дрожжей или плесневых грибов, и помогают переварить молочный сахар^[4]. Препараты лактазы бывают в таких формах:

• таблетки или капсулы: их принимают непосредственно перед молочной едой или с первым ее глотком
• капли: их добавляют в молоко заранее, чтобы фермент успел расщепить лактозу
• детские формы: капли или порошок для младенцев применяют только по назначению врача.

Эффективность таких средств зависит от количества лактозы в еде, а доказательная база их действия пока ограничена^[11]. Они не лечат, а лишь компенсируют нехватку фермента.

Индивидуальная переносимость

Миф: при непереносимости лактозы молочное нужно полностью исключить. На самом деле: систематический обзор показал, что большинство людей с непереносимостью лактозы спокойно переносят 12–15 г лактозы за раз^[11]. 12 г лактозы содержит примерно стакан молока, около 250 мл^[12]. Если есть молочные продукты вместе с другой едой, риск симптомов еще меньше^[4].

Твердые сыры вроде чеддера или швейцарского и йогурт содержат значительно меньше лактозы, чем молоко^[12]. Меньше всего ее в греческом йогурте, а живые бактерии йогурта сами вырабатывают фермент, помогающий расщеплять лактозу^[4]. Помогает и простое правило: не пить молоко натощак, не употреблять много за один раз и распределять молочное в течение дня.

Коротко: диагноз «непереносимость лактозы» редко означает полный отказ от молочного; чаще достаточно уменьшить порцию и выбрать продукты с меньшим содержанием лактозы.

Продукты со скрытой лактозой

Даже если из меню исчезли молоко и сыр, симптомы могут не проходить. Причина часто в скрытой лактозе: она встречается в продуктах, где ее никто не ждет.

Распространенные источники скрытой лактозы

К «рискованным» относятся продукты, в которые молоко или его производные добавляют для текстуры, цвета или вкуса:

• выпечка: блины, вафли, сдобные булки, печенье, особенно фабричное
• готовые соусы: сливочные, сырные, в банках или замороженные
• молочный шоколад и молочные конфеты
• мюсли и зерновые завтраки с добавками
• паштеты, колбасы, ветчина с добавлением молочного белка или сыворотки
• майонез, салатные заправки, где есть сухое молоко или сывороточный белок
• супы быстрого приготовления, пюре, куда для вкуса добавляют молочные компоненты.

Лактоза в лекарствах

Лактоза является одним из самых распространенных вспомогательных веществ в таблетках и капсулах^[13]. Она встречается в рецептурных и безрецептурных средствах^[12], например в некоторых:

• таблетках для снижения кислотности желудка^[14]
• гормональных контрацептивах
• противовоспалительных препаратах
• антибиотиках в таблетках.

Миф: при непереносимости лактозы любая таблетка с лактозой вызовет расстройство. На самом деле: в одной таблетке лактозы очень мало, и большинство людей с непереносимостью переносят значительно больше, чем содержит даже максимальная суточная доза лекарств^[15]. Если симптомы появились после новых лекарств, вероятнее, это побочное действие самого препарата. Людям, которые плохо переносят даже минимальные дозы, стоит спросить врача или фармацевта о безлактозной альтернативе: вспомогательные вещества перечислены в инструкции к препарату.

Для ежедневного контроля полезно иметь привычку читать состав продукта, даже если на первый взгляд он не имеет ничего общего с молоком.

Альтернатива молочным продуктам

Молочные продукты вкусные и питательные: в них много кальция, белка, витаминов A, B12 и D. Если от них отказаться полностью, эти питательные вещества нужно получать из других продуктов^[12].

Растительное молоко и его возможности

В магазинах немало растительных альтернатив: соевое молоко, миндальное, овсяное, кокосовое, рисовое. Многие из них обогащают кальцием, витаминами D и B12, чтобы приблизить к коровьему молоку^[16].

Обратите внимание: состав растительных напитков сильно различается, особенно по содержанию белка, а в некоторые добавляют сахар^[16]. Поэтому нехватку белка стоит восполнять другими источниками: мясом, рыбой, бобовыми, яйцами.

Безлактозное коровье молоко

Это обычное молоко, в котором лактозу заранее расщепили ферментом на глюкозу и галактозу. На вкус оно чуть слаще, а по кальцию и белку почти не отличается от обычного. Безлактозные молочные продукты и продукты с пониженным содержанием лактозы прямо рекомендуют как источник кальция при непереносимости лактозы^[17].

Другие источники кальция

Кальций есть и за пределами молочного отдела. Его дают консервированные сардины и лосось с костями и обогащенные растительные напитки, а из овощей хорошо изучены брокколи и капуста^[17]. Среди растительных продуктов кальций, хоть и в разном количестве, содержат:

• кунжут и тахини (паста из кунжута)
• брокколи, листовая и пекинская капуста
• руккола
• укроп
• тофу, приготовленный с солями кальция
• фасоль
• нут
• чечевица
• мак
• миндаль
• семена чиа
• апельсины
• инжир
• чернослив.

Витамины A, D и B12 без молока

Витамин A есть в печени, яичных желтках, сельди и лососе, а бета-каротин, из которого организм его образует, содержат морковь, батат, тыква и шпинат^[18]. Витамин D кожа вырабатывает на солнце, но облака, возраст, темная кожа и солнцезащитный крем уменьшают этот синтез, а через оконное стекло он не происходит. Из еды лучшие природные источники витамина D: жирная рыба, например лосось, скумбрия, форель и тунец^[19]. Витамин B12 есть только в продуктах животного происхождения: печени, мясе, рыбе, яйцах; растительная еда содержит его лишь тогда, когда ее обогатили, например некоторые хлопья или пищевые дрожжи^[20].

Если молочные продукты исключены надолго, рацион стоит обсудить с врачом или диетологом. Особенно это важно для детей, беременных и пожилых людей.