Что такое ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца остается самым смертоносным недугом на планете: по оценке ВОЗ, в 2023 году она унесла 9,5 миллиона жизней, то есть 16% всех смертей в мире^[1]. Привычная картина болезни проста: бляшка сужает артерию, и сердцу не хватает крови. Однако европейские кардиологи в рекомендациях 2024 года обращают внимание на другую сторону. Более половины людей, которых обследуют из-за подозрения на хроническую ишемическую болезнь, имеют стенокардию или ишемию без значимого сужения крупных коронарных артерий^[2]. Их сердцу не хватает кислорода из-за спазма сосудов или поражения мельчайших сосудов. Поэтому боль в груди при «чистых» артериях не означает, что человек выдумывает симптомы. И наоборот: отсутствие боли не гарантирует здоровых сосудов, ведь сужение может годами развиваться молча.

Что такое ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, ее еще называют коронарной болезнью сердца) возникает, когда коронарные, или венечные, артерии сужаются либо закупориваются. Эти сосуды доставляют кислород и питательные вещества к сердечной мышце (миокарду). Самая частая причина сужения заключается в бляшках, которые накапливаются в стенках артерий и мешают крови поступать к сердцу. Слово «ишемия» означает недостаточное кровоснабжение ткани. Иногда сужение нарастает постепенно и годами ничем себя не выдает. Иногда же оно завершается внезапным и опасным для жизни перекрытием сосуда. В быту болезнь часто называют просто «стенокардией», хотя стенокардия является лишь одним ее проявлением, приступами боли в груди.

Формы ишемической болезни сердца

Течение болезни бывает разным. У кого-то она годами протекает в относительно стабильном состоянии с периодическим дискомфортом. У кого-то начинается внезапно и сразу становится неотложным состоянием. Врачи различают две основные формы, хроническую и острую, которые отличаются и течением, и последствиями.

Стабильная ишемическая болезнь сердца

Это медленное сужение коронарных артерий, которое развивается годами. В стенках сосудов постепенно накапливаются бляшки, и кровоток к сердцу ослабевает. Организм пытается приспособиться, и сердце работает с меньшим запасом кислорода. Симптомы, если появляются, имеют предсказуемый характер. Чаще всего человек ощущает давление или боль в груди во время физической нагрузки, которые проходят в покое или после приема нитроглицерина. Такое состояние называют стабильной стенокардией. Унифицированный протокол МЗ Украины использует название «стабильная ишемическая болезнь сердца», а Европейское общество кардиологов в рекомендациях 2024 года применяет более широкое понятие «хронический коронарный синдром». К нему относятся и стабильные периоды до острого коронарного синдрома, и жизнь после него^[3]. Стабильность здесь условна: бляшки никуда не исчезают, поэтому болезнь требует постоянного лечения и контроля.

Острый коронарный синдром

Это внезапное обострение ишемической болезни сердца. Поверхность бляшки трескается, и на ней образуется тромб, который частично или полностью перекрывает артерию. Острый коронарный синдром объединяет нестабильную стенокардию и инфаркт. При нестабильной стенокардии тромб обычно перекрывает сосуд лишь частично. Боль в груди тогда возникает впервые, в покое или становится чаще, дольше либо сильнее^[4]. В быту это состояние называют «прединфарктным». Если кровь к части сердечной мышцы не поступает слишком долго, клетки гибнут, и развивается инфаркт миокарда (в разговорной речи «сердечный приступ»). Это неотложное состояние, которое может закончиться смертью или тяжелыми осложнениями.

Симптомы заболевания

Болезнь часто годами не дает о себе знать. Нарушение кровоснабжения нарастает, а у человека нет причин волноваться. Сердце начинает подавать сигналы, когда сужение артерий становится значительным или появляются проблемы с мелкими сосудами. Иногда первым таким сигналом становится уже инфаркт.

Симптомы при хроническом течении

Когда коронарные артерии постепенно сужаются, сердце получает меньше кислорода, чем ему нужно. В покое этого может быть не заметно, но даже умеренная нагрузка заставляет сердце работать интенсивнее. Именно тогда и появляются первые симптомы.

К типичным проявлениям стабильной ишемической болезни сердца относятся:

• Стенокардия: внезапная боль, давление или дискомфорт в груди, которые могут отдавать в шею, плечи, челюсть или руки. Раньше ее называли «грудной жабой», и это название до сих пор сохранилось в МКБ-10. Приступ часто провоцируют физическое усилие, эмоциональный стресс или холодная погода, обычно он длится меньше 10 минут и проходит в покое или после нитроглицерина^[5].
• Одышка: ощущение нехватки воздуха при ходьбе или другом движении, которое раньше давалось легко. Иногда она заменяет боль и бывает единственным признаком ишемии.
• Повышенная утомляемость: сердце не успевает обеспечить ткани кислородом, поэтому даже привычные дела изматывают.

Внезапные проявления острой формы

У некоторых людей ишемическая болезнь сердца годами не имеет никаких симптомов. А потом, когда кажется, что все хорошо, состояние резко ухудшается: тромб в сосуде перекрывает кровоток, и наступает инфаркт миокарда. Типичные признаки инфаркта такие: боль или давление за грудиной, резкая слабость, тошнота, холодный пот, страх смерти. Если боль в груди не проходит после нескольких минут отдыха или после лекарств от стенокардии либо сопровождается потливостью, тошнотой, головокружением или одышкой, нужно сразу вызвать скорую, а не ехать в больницу самостоятельно за рулем^[5]. В Украине это номера 103 или 112.

Читайте:

7 ранних сигналов сердца, которые могут спасти жизнь

Ранние признаки инфаркта: какие сигналы сердце может подавать за дни и недели до приступа, как они выглядят у ...

Причины и факторы риска

Сужение коронарных артерий формируется не за один день. Оно является итогом изменений, которые годами накапливаются в организме. Одни зависят от образа жизни, другие от наследственности или сопутствующих болезней. Все они в итоге приводят к тому, что сердечная мышца недополучает кислород.

Атеросклероз как главная причина

Основной механизм развития ишемической болезни сердца заключается в атеросклерозе. Это хроническое воспаление стенок артерий, которое запускает прежде всего накопление липопротеинов низкой плотности, то есть частиц, переносящих холестерин^[6]. В быту говорят о «холестериновых бляшках», но, кроме холестерина, бляшка содержит остатки клеток, кальций и фибрин, белок, участвующий в свертывании крови. Бляшки постепенно сужают просвет сосуда, и крови проходит меньше. Если бляшка разрывается, организм воспринимает это как повреждение и образует тромб, который может полностью перекрыть артерию.

Когда это происходит в коронарных сосудах, сердцу не хватает кислорода, возникает ишемия, а затем и инфаркт. Атеросклероз редко ограничивается сердцем: он же вызывает инсульт и поражение артерий ног^[6]. В сонных артериях бляшки могут спровоцировать транзиторную ишемическую атаку, которую в быту называют «микроинсультом». Поэтому у человека с ишемической болезнью сердца врач оценивает состояние и других сосудов.

Наследственность и семейные факторы

Генетическая предрасположенность действительно имеет значение. Риск выше, если отец или брат заболели болезнью сердца до 55 лет, а мать или сестра до 65^[7]. Однако наследственность не приговор. Ежедневные привычки, питание, движение и лечение сопутствующих болезней значат не меньше. Человек с генетической предрасположенностью может не заболеть, если держит под контролем остальные факторы.

Факторы риска

Есть перечень состояний и привычек, которые существенно повышают вероятность ишемической болезни сердца. Некоторые из них изменить нельзя, например возраст или наследственность, но большинство поддается контролю. В международном исследовании INTERHEART девять факторов, на которые можно повлиять, объясняли 90% риска инфаркта у мужчин и 94% у женщин^[8]. Основные факторы риска:

• Возраст: у мужчин от 45 лет, у женщин от 55^[7].
• Семейный анамнез: ранние сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников.
• Курение или вейпинг: повреждают сосуды и ускоряют атеросклероз. В INTERHEART курящие люди имели почти втрое более высокие шансы инфаркта, чем те, кто никогда не курил^[8].
• Высокое артериальное давление (гипертензия): перегружает сердце и повреждает стенки сосудов.
• Высокий уровень «плохого» холестерина: холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), главного строительного материала бляшек.
• Низкий уровень «хорошего» холестерина: липопротеины высокой плотности уносят избыток холестерина из тканей в печень, и их нехватка связана с более высоким риском.
• Высокие триглицериды: еще один вид жиров в крови, повышенный уровень которого сопровождает атеросклероз.
• Сахарный диабет: повреждает и крупные, и мелкие сосуды, ускоряет сужение артерий. В INTERHEART диабет повышал шансы инфаркта в 2,37 раза^[8].
• Индекс массы тела выше 25: избыточный вес тесно связан со всеми формами сердечно-сосудистого риска, особенно когда жир накапливается на животе.
• Низкая физическая активность: снижает способность сердца приспосабливаться к нагрузкам и резервы организма.
• Нерациональное питание: избыток насыщенных жиров, соли и сахара повышает давление и холестерин.
• Хроническая усталость или недосыпание: в метаанализе 15 исследований люди, которые мало спали, на 48% чаще болели ишемической болезнью сердца или умирали от нее^[9].
• Анемия: уменьшает доставку кислорода к сердечной мышце и может усиливать приступы стенокардии.
• Системные воспалительные болезни: например, волчанка или ревматоидный артрит; хроническое воспаление ускоряет атеросклероз.
• Хроническая болезнь почек: сама по себе повышает сердечно-сосудистый риск и ухудшает контроль артериального давления.
• ВИЧ: по метаанализу данных почти 794 тысяч людей, живущих с ВИЧ, сердечно-сосудистые болезни у них развиваются примерно вдвое чаще^[10].
• Метаболический синдром: сочетание ожирения, высокого давления, высокого сахара и нарушенного липидного профиля.
• Апноэ сна: остановки дыхания во сне снова и снова снижают уровень кислорода в крови и создают стресс для сердца.
• Преждевременная менопауза (до 40 лет): в объединенном анализе данных более 300 тысяч женщин риск сердечно-сосудистых болезней у них был на 55% выше, чем у женщин с менопаузой в 50–51 год^[11].
• Эндометриоз: в наблюдении за более чем 116 тысячами медсестер женщины с подтвержденным эндометриозом имели на 52% более высокий риск инфаркта и почти вдвое более высокий риск стенокардии^[12].
• Осложнения беременности: гестационный диабет, преэклампсия, эклампсия. После преэклампсии риск сердечно-сосудистых болезней и смерти от них как минимум вдвое выше^[13].
• Гормональные контрацептивы: комбинированные оральные контрацептивы повышают риск инфаркта примерно в 1,6 раза, и этот риск растет с дозой эстрогена^[14]; курение и другие факторы риска делают сочетание опаснее.

Возможные осложнения ишемической болезни сердца

Опасность ишемической болезни сердца заключается в ее осложнениях. Они могут стоить жизни или надолго ухудшить ее качество. Одни возникают внезапно, другие развиваются постепенно, когда сердце теряет способность работать полноценно.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда является главным и самым известным осложнением. Он возникает, когда тромб перекрывает коронарную артерию, и часть сердечной мышцы остается без кислорода. Клетки начинают гибнуть, и сердце теряет часть рабочей ткани. Последствия зависят от того, какой участок поражен и как долго длилась ишемия: от незначительного ослабления сокращений до остановки сердца.

Другие серьезные осложнения

Кроме инфаркта, ишемическая болезнь сердца может вызвать и другие критические состояния:

• Аритмии: нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция предсердий или желудочковые аритмии, которые без срочной помощи могут быть смертельными.
• Остановка сердца: внезапное прекращение эффективной работы сердца. Чаще всего ее вызывает фибрилляция желудочков, хаотичное дрожание сердечной мышцы вместо сокращений, которая может возникнуть во время инфаркта или на фоне рубца после него.
• Сердечная недостаточность: состояние, при котором сердце не может перекачивать достаточно крови для потребностей организма. Возникает после инфарктов или вследствие длительной ишемии.
• Кардиогенный шок: критическое падение давления и кровообращения после обширного инфаркта, когда сердце не способно снабдить кровью жизненно важные органы.

Как диагностируют ишемическую болезнь сердца

Обследование на ишемическую болезнь сердца врач может начать даже тогда, когда жалобы минимальны, а основанием становятся факторы риска. Чтобы выявить изменения на ранних этапах, сочетают клинический осмотр и инструментальные обследования.

Что учитывает врач при первичном осмотре

Сначала врач выясняет, есть ли характерные симптомы: боль в груди, одышка, снижение выносливости. Он оценивает образ жизни, факторы риска (курение, гипертензию, диабет) и сердечные болезни в семье. Обязательно измеряет артериальное давление, выслушивает сердце (аускультация) и оценивает общее состояние. По новым европейским рекомендациям врач также оценивает вероятность того, что симптомы вызваны сужением крупных коронарных артерий. Примерно у половины людей, обратившихся из-за боли в груди, она оказывается очень низкой, не более 5%, и тогда от части обследований можно отказаться^[2].

Если после осмотра подозрение остается, врач назначает дополнительные обследования, которые показывают, как работает сердце, есть ли ишемия и поражение сосудов.

Инструментальные методы диагностики

Для точной диагностики ишемической болезни сердца используют такие методы:

• Общий анализ крови и липидограмма: показывают уровень холестерина и триглицеридов, анемию и признаки воспаления.
• Электрокардиография (ЭКГ): записывает электрическую активность сердца, выявляет ишемические изменения или нарушения ритма.
• Эхокардиография: ультразвуковое исследование сердца, которое показывает строение миокарда, его сократительную функцию и клапаны.
• Нагрузочная проба: оценивает, как меняется работа сердца во время физической активности. Ее проводят на беговой дорожке (тредмил-тест) или велоэргометре.
• Сцинтиграфия миокарда: метод визуализации кровоснабжения сердца при нагрузке и в покое (доступен не везде). Вместе со стресс-эхокардиографией и магнитно-резонансной томографией с нагрузкой это функциональные методы, которые лучше всего связывают симптомы с ишемией и помогают решить, нужно ли восстановление кровотока^[15].
• Компьютерная томография коронарных артерий (КТ-коронарография): показывает отложения кальция и бляшки в сосудах. Европейские рекомендации отдают ей предпочтение, когда нужно исключить значимое сужение артерий^[15].
• Магнитно-резонансная томография сердца: показывает строение сердца и участки ишемии или перенесенного инфаркта.
• Коронарография: инвазивное рентгенологическое исследование с контрастным веществом, которое точно показывает место и степень сужения артерий. Ее делают при очень высокой вероятности болезни, тяжелых симптомах, не проходящих на лекарствах, или высоком риске осложнений, а также перед стентированием или шунтированием^[15].

Лечение ишемической болезни сердца

Схема лечения зависит от того, на каком этапе выявлена болезнь, какие симптомы есть у человека и насколько нарушен кровоток к сердцу. Лечение должно облегчить симптомы, улучшить кровоснабжение сердца, предотвратить осложнения и снизить риск инфаркта. Чаще всего сочетают изменения образа жизни, лекарства и, при необходимости, вмешательства на сосудах.

Изменения образа жизни

Первый шаг заключается в устранении факторов, которые ухудшают состояние сердца и сосудов. Эти изменения могут существенно снизить риск инфаркта или остановки сердца.

• Отказ от курения: любой контакт с табаком или никотином вредит сосудам. Уже через 1–2 года после отказа риск инфаркта резко падает^[16].
• Сбалансированное питание: рацион с небольшим количеством насыщенных жиров, соли и сахара. Хорошо себя показала средиземноморская диета: в исследовании CORDIOPREV с участием 1002 людей с ишемической болезнью сердца она за 7 лет лучше предотвращала сердечно-сосудистые события, чем диета с низким содержанием жиров^[17].
• Регулярная физическая активность: ВОЗ советует взрослым 150–300 минут умеренной нагрузки в неделю^[18], например 30 минут ходьбы пять дней в неделю. Объем и темп для человека с ишемической болезнью сердца лучше согласовать с кардиологом.
• Контроль веса: снижение массы тела при избыточном весе улучшает липидный профиль и снижает давление.
• Здоровый сон: взрослым советуют спать не менее 7 часов в сутки^[19].
• Ограничение алкоголя: чрезмерное употребление спиртного повышает давление и способствует развитию аритмий.

Медикаментозная терапия

Лекарства уменьшают симптомы ишемии, стабилизируют бляшки, предотвращают образование тромбов и снижают нагрузку на сердце. Конкретные препараты зависят от симптомов и сопутствующих болезней. Четкого деления средств от стенокардии на препараты первого и второго выбора европейские рекомендации не проводят^[3], и часто требуется сочетание нескольких из них^[15].

• Средства, снижающие давление и нагрузку на сердце: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, или АПФ (эналаприл, периндоприл), бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол), которые замедляют сердечный ритм, и блокаторы кальциевых каналов (амлодипин). Бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов одновременно относятся к основным средствам против приступов стенокардии^[20].
• Препараты для снижения уровня холестерина: статины (аторвастатин, розувастатин) уменьшают образование бляшек и стабилизируют уже имеющиеся. Людям с подтвержденным атеросклерозом европейские рекомендации советуют снизить «плохой» холестерин ниже 1,4 ммоль/л и как минимум на 50% от исходного уровня^[21].
• Препараты для уменьшения симптомов стенокардии: нитроглицерин в таблетках под язык или спрее для быстрого облегчения приступа, а также ранолазин, который улучшает энергетический обмен в миокарде.
• Антитромботические средства: людям с сужением коронарных артерий обычно длительно назначают один антитромбоцитарный препарат, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) или клопидогрел^[15]. Говорят, что они «разжижают кровь», хотя на самом деле эти лекарства мешают тромбоцитам склеиваться. Самостоятельно, без диагноза ишемической болезни сердца, принимать аспирин «для профилактики инфаркта» не советуют^[20].
• Противовоспалительная терапия: рекомендации 2024 года упоминают и колхицин в низкой дозе^[2]. В исследовании LoDoCo2 среди 5522 людей с хронической ишемической болезнью сердца сердечно-сосудистые события произошли у 6,8% принимавших его и у 9,6% в группе плацебо^[22].

Хирургические и интервенционные методы

Когда лекарств недостаточно или артерия сужена критически, требуется вмешательство, которое восстанавливает кровоток к сердцу. Существуют два основных подхода:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластика): в сосуд вводят катетер с баллоном, который расширяет суженный участок. Затем устанавливают стент, сетчатую металлическую трубку, которая удерживает артерию открытой. В быту говорят просто «поставили стент».
• Аортокоронарное шунтирование: хирург создает обходной путь вокруг закупоренного участка из собственной вены или артерии пациента. Этот метод применяют при поражении нескольких сосудов или тяжелых сужениях; при распространенном поражении рекомендации отдают предпочтение операции перед стентированием, если она возможна^[2].

Стент при стабильной болезни не всегда продлевает жизнь. В исследовании ISCHEMIA людей со стабильной ишемической болезнью сердца и умеренной или тяжелой ишемией лечили либо сразу вмешательством на сосудах, либо сначала лекарствами. За медиану 3,2 года умерли 145 человек в первой группе и 144 во второй, а частота инфарктов и других сердечно-сосудистых событий достоверно не различалась^[23]. Поэтому при стабильной форме вмешательство чаще всего делают, чтобы облегчить симптомы, не проходящие на лекарствах, или при поражениях высокого риска.

Коротко: при стабильной ишемической болезни сердца основу лечения составляют лекарства и изменение привычек, а стент или шунтирование добавляют, когда симптомы не контролируются или поражение сосудов особенно опасно.

Побочные эффекты лечения и восстановление

Любой метод лечения ишемической болезни сердца, от таблеток до операции, может иметь побочные эффекты или временные осложнения. Одни проходят сами, другие требуют контроля. Зная о возможных рисках, легче вовремя обратиться за помощью.

Осложнения лекарств и процедур

Лечение ишемической болезни сердца обычно хорошо переносится. Однако возможны реакции на лекарства или процедуры, о которых лучше знать заранее:

• Кровотечения: могут быть побочным действием антитромботических препаратов или возникать после инвазивных процедур.
• Головокружение или снижение давления: бывают на бета-адреноблокаторах и других антигипертензивных средствах; нитраты могут вызывать головную боль, головокружение и покраснение кожи^[20].
• Диарея, тошнота и другие расстройства пищеварения: относятся к частым побочным эффектам статинов, как и мышечная боль^[24]; для ингибиторов АПФ более типичен сухой кашель^[20].
• Нарушения сердечного ритма: редко, но возможны после стентирования или в период после инфаркта.
• Инфекции: в месте введения катетера или после хирургического вмешательства.
• Тампонада сердца: редкое, но критическое осложнение после операции или катетеризации, когда кровь или жидкость скапливается в околосердечной сумке (перикарде) и сдавливает сердце.

Восстановление после лечения

После плановой ангиопластики со стентированием человека обычно выписывают в тот же или на следующий день. Примерно неделю нельзя поднимать тяжести и водить автомобиль, а вернуться к работе чаще всего можно через неделю; после экстренного вмешательства при инфаркте восстановление занимает недели или месяцы^[25]. После аортокоронарного шунтирования в больнице обычно проводят 5–7 дней, к нетяжелой работе возвращаются примерно через 6–8 недель, а полностью выздоравливают чаще всего в течение 12 недель^[26]. В это время важно соблюдать советы врача и постепенно увеличивать нагрузку. Часто назначают программу кардиореабилитации с движением, советами по питанию и психологической поддержкой; такие занятия обычно длятся 6–12 недель^[27]. В обзоре Cochrane, охватившем 85 исследований и более 23 тысяч людей с ишемической болезнью сердца, кардиореабилитация с физическими упражнениями уменьшала риск инфаркта на 28%, а госпитализаций на 42%^[28].

Прогноз и жизнь с диагнозом ишемическая болезнь сердца

Диагноз ишемической болезни сердца не приговор, но это серьезное обязательство. Течение болезни зависит от степени поражения сосудов и от того, насколько тщательно человек выполняет назначения и меняет образ жизни. Результат складывается из мелочей: регулярного приема лекарств, отказа от курения, правильной еды, умеренного движения и контроля хронических болезней.

Что влияет на прогноз

Каждый случай ишемической болезни сердца индивидуален. Возраст, сопутствующие болезни, осложнения, дисциплина в лечении формируют общую картину. Даже при значительном поражении сосудов можно жить много лет без повторных инфарктов, если вовремя выявить проблему и последовательно лечиться.

Контроль вместо борьбы

Современное лечение позволяет эффективно сдерживать прогрессирование ишемической болезни сердца: уменьшить симптомы, стабилизировать состояние сосудов, снизить риск новых инфарктов и сердечной недостаточности. Здесь помогает сменить подход: вместо того чтобы пытаться «победить болезнь», научиться жить с ней и не давать ей управлять жизнью. Лекарства для сердца нельзя резко отменять без совета врача^[20], даже когда самочувствие улучшилось.

Профилактика

Полностью избежать ишемической болезни сердца невозможно, если есть наследственная предрасположенность или возраст превысил определенный порог. Однако большинство факторов, которые запускают ее развитие, можно изменить. Профилактика складывается из ежедневных привычек, в которых забота о сердце становится частью образа жизни.

Чтобы снизить риск ишемической болезни сердца или не допустить ее прогрессирования, обратите внимание на следующее:

• Не курить: отказ от табака дает самый большой эффект; через 15 лет риск ишемической болезни сердца приближается к уровню человека, который никогда не курил^[16].
• Следить за питанием: больше овощей, фруктов, рыбы, цельного зерна и бобовых, меньше соли, жирного мяса и сахара. В INTERHEART ежедневное употребление овощей и фруктов было связано с более низким риском инфаркта^[8].
• Двигаться каждый день: регулярная активность укрепляет сердце, снижает давление и улучшает обмен веществ.
• Контролировать массу тела: индекс массы тела в пределах нормы уменьшает нагрузку на сердце и сосуды.
• Полноценно спать: хроническое недосыпание повышает риск гипертензии и сахарного диабета, которые способствуют ишемии.
• Следить за артериальным давлением, уровнем сахара и холестерина: регулярные обследования позволяют заметить изменения задолго до появления симптомов.