Желчные камни: причины, риски, лечение

После 60 лет желчные камни есть более чем у каждой четвертой женщины^[1], и большинство узнает о них случайно, на УЗИ по другому поводу. Камни могут годами лежать в пузыре тихо: у людей без симптомов серьезные осложнения случаются в 0,1–0,3% в год^[2]. Бывает и так, что в желчи годами сохраняется избыток холестерина, а камней нет, тогда как у другого человека при похожих условиях они появляются за несколько месяцев. Поэтому для врача главный вопрос звучит так: мешают ли камни жить и грозят ли осложнениями.

Читайте:

Как сохранить здоровье печени: эффективные способы

Как сохранить здоровье печени каждый день: почему этот орган так легко перегрузить, что есть и пить, как безоп...

Что такое цирроз печени: причины, симптомы, лечение

Цирроз печени: что это за болезнь и почему печень зарастает рубцами, какие причины к ней ведут, чем компенсиро...

Что такое желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз; в быту говорят просто «камни в желчном») означает состояние, при котором в желчном пузыре или желчных протоках образуются твердые комочки, желчные камни. Они появляются, когда часть веществ желчи переходит в кристаллы и накапливается. Бывает один крупный камень, бывает много мелких, круглых или с неровными краями. По размеру это может быть осадок, похожий на песок (его так и называют «песком в желчном»), или камни размером в несколько сантиметров^[1]. Часто камни не вызывают никаких симптомов. Боль и риск осложнений появляются тогда, когда камень перекрывает отток желчи или вызывает воспаление желчного пузыря.

Строение и расположение желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой небольшой полый орган под правой долей печени. Он накапливает желчь, жидкость, которую вырабатывает печень и которая нужна для переваривания жиров. Когда пища, особенно жирная, попадает в тонкую кишку, пузырь сокращается и выталкивает желчь через пузырный проток в общий желчный проток (холедох), а тот впадает в двенадцатиперстную кишку^[3]. Если состав желчи меняется или пузырь опорожняется не полностью либо редко, риск образования камней растет^[4].

Типы камней

В основе классификации лежит состав веществ, которые затвердели. Все желчные камни можно разделить на два основных типа:

• Холестериновые камни: возникают при избытке холестерина в желчи. Это самый распространенный тип, такие камни обычно желтоватые^[4].
• Пигментные камни: темно-коричневые или черные, образуются из-за избытка билирубина, желчного пигмента. Чаще встречаются у людей с хроническими заболеваниями печени, инфекциями желчных протоков или некоторыми болезнями крови, например серповидноклеточной анемией^[4].

Отдельные камни имеют смешанный состав, но в основе всегда лежит химический дисбаланс желчи.

Причины образования камней

Камни формируются тогда, когда состав желчи меняется так, что ее компоненты начинают кристаллизоваться. В норме желчь содержит холестерин, желчные кислоты, билирубин, воду и соли. Если баланс между ними нарушается, часть веществ выпадает в осадок, который постепенно уплотняется и превращается в камни. Однако не каждое нарушение состава желчи ведет к болезни: у одних людей дисбаланс проходит без последствий, у других при подобных показателях образуются многочисленные камни. Точная причина этого до сих пор не выяснена^[4].

Несколько основных факторов, которые способствуют образованию камней:

• Избыток холестерина в желчи: если печень выделяет в желчь больше холестерина, чем могут растворить желчные кислоты, он кристаллизуется и становится основой для камней^[4].
• Избыток билирубина: бывает при циррозе печени, инфекциях желчных путей и некоторых болезнях крови, когда разрушается много эритроцитов. Это способствует образованию пигментных камней^[4].
• Нарушенное опорожнение желчного пузыря: если желчь задерживается в пузыре надолго, она становится концентрированнее, а застой способствует выпадению осадка^[4].
• Недостаток желчных кислот: когда в желчи мало желчных солей, холестерин хуже растворяется и легче образует кристаллы^[5].

Сочетание нескольких факторов увеличивает риск, хотя даже при наличии всех условий камни образуются не у каждого.

Факторы риска

Избыток холестерина или билирубина в желчи еще не означает, что камни обязательно образуются. Но есть факторы, которые заметно повышают вероятность: одни связаны с физиологией, другие с питанием или лекарствами, а некоторые, как возраст и наследственность, изменить нельзя. Когда сочетаются несколько факторов, риск растет сильнее.

Гормональные и физиологические факторы

Гормональный фон и возраст влияют на состав желчи и ее отток, поэтому и на вероятность образования камней.

• Женский пол: женщины болеют чаще мужчин^[4], особенно те, кто рожал^[6].
• Беременность: гормоны этого периода замедляют опорожнение желчного пузыря, и беременность относится к признанным факторам риска^[4].
• Менопауза (в быту «климакс»): изменения гормонального фона приходятся на возраст, когда камни встречаются чаще всего, а дополнительно риск повышает заместительная гормональная терапия в таблетках.
• Возраст старше 40 лет: с возрастом риск образования камней растет, и после 40 лет он заметно выше^[4].

Лекарства и наследственность

Некоторые лекарства, а также генетические факторы влияют на обмен веществ и состав желчи.

• Оральные контрацептивы: комбинированные таблетки с эстрогенами и высокие дозы эстрогенов повышают риск камней^[6].
• Заместительная гормональная терапия: в крупном когортном исследовании женщин в постменопаузе таблетки повышали риск госпитализации из-за болезней желчного пузыря в 1,74 раза, а пластыри и гели лишь в 1,17 раза^[7].
• Генетические варианты: в исследовании 43 141 пары близнецов наследственность объясняла примерно 25% предрасположенности к желчнокаменной болезни с симптомами, остальное определяли факторы среды и образа жизни^[8].
• Семейная история: если камни были у близкого родственника, вероятность их появления выше^[6].
• Статины: эти лекарства снижают холестерин крови и риск камней не повышают. В крупном исследовании «случай-контроль» длительный их прием был связан с примерно на треть меньшим риском камней, из-за которых пришлось удалять пузырь^[9]. Для профилактики камней статины все же не рекомендуют, так как данных мало^[2].

Диета и масса тела

Пищевые привычки и изменения массы тела напрямую влияют на состав желчи, скорость ее оттока и вероятность формирования камней.

• Ожирение или лишний вес: в шведском исследовании близнецов лишний вес повышал риск желчнокаменной болезни с симптомами в 1,86 раза, а ожирение в 3,38 раза^[10].
• Быстрая потеря веса: риск заметно растет, если человек худеет быстрее чем на 1,5 кг в неделю, например на очень низкокалорийной диете или после бариатрической операции^[2]. Это связывают с застоем желчи.
• Малоподвижный образ жизни: физическая неактивность относится к факторам риска^[4], а регулярные физические нагрузки в наблюдательных исследованиях связаны с меньшим риском камней, дающих симптомы^[2].
• Диета с высоким содержанием жиров: рацион, в котором много жиров и холестерина и мало клетчатки, связан с более высоким риском^[4].

Кроме того, желчнокаменная болезнь чаще встречается среди коренных народов Америки и людей мексиканского происхождения^[4], вероятно, из-за наследственных особенностей обмена холестерина.

Симптомы

У большинства людей желчные камни не вызывают никаких ощутимых проблем и могут годами лежать в желчном пузыре без боли и дискомфорта. Все меняется, когда камень нарушает проходимость протока или вызывает воспаление. Тогда симптомы появляются внезапно и могут быть очень интенсивными, а боль легко спутать с другими болезнями органов пищеварения.

Когда камни молчат

Симптомы появляются примерно у 10% людей в течение 5 лет после обнаружения камней и у 20% в течение 20 лет^[1]. То есть примерно у 80% камни «молчат» даже два десятилетия. Их находят случайно, во время УЗИ по другой причине. Такое течение называют бессимптомным, и плановое лечение в этом случае не рекомендуют^[2]. Исключения бывают: например, полип желчного пузыря размером от 1 см служит показанием к удалению пузыря независимо от камней, а при «фарфоровом» пузыре с обызвествленной стенкой операцию могут предложить даже без симптомов^[2].

Коротко: камни, найденные случайно, которые не болят, обычно не удаляют; достаточно знать признаки, с которыми нужно возвращаться к врачу.

Боль и другие симптомы при приступах

Когда камень блокирует отток желчи или вызывает воспаление, появляются характерные признаки. Приступ часто начинается после обильной жирной еды^[3].

Основные симптомы желчнокаменной болезни в активной фазе:

• Внезапная боль в правом подреберье или посередине верхней части живота, «под ложечкой»: она быстро нарастает^[4] и обычно держится ровно, без волн^[3].
• Распространение боли: боль может отдавать в спину между лопатками или в правое плечо^[4].
• Тошнота и рвота: часто сопровождают приступ боли^[4].
• Потливость: так организм реагирует на сильную боль.
• Беспокойство: человек не может усидеть на месте и найти положение, которое облегчит боль. Такая сильная боль требует немедленной помощи^[4].

Боль может пройти сама, если камень сместился. Однако если она держится долго или к ней присоединяются желтизна кожи или глаз либо высокая температура с ознобом, нужна неотложная медицинская помощь^[4].

Осложнения

Когда желчные камни нарушают отток желчи или блокируют протоки, под угрозой оказываются пузырь, протоки, печень и поджелудочная железа. Часть осложнений развивается за часы и требует неотложной помощи, другие нарастают постепенно. Редким отдаленным последствием является рак желчного пузыря: большинство людей с этим раком имели камни, однако у человека с камнями вероятность заболеть меньше 1 на 10 000^[6].

Билиарная колика

Билиарная (желчная) колика возникает, когда камень застревает на выходе из желчного пузыря, у начала пузырного протока^[1]. Пузырь сокращается против препятствия, и появляется острая боль. Раньше это состояние называли «печеночной коликой», хотя болит не печень, а желчный пузырь. Приступ обычно длится от одного до пяти часов, иногда лишь несколько минут, и проходит, когда камень смещается; следующий может случиться через недели или месяцы^[6]. Боль, которая держится дольше пяти часов, особенно с температурой от 38 °C, указывает уже на острый холецистит^[6].

Инфекции и лихорадка

Если камень вызывает воспаление желчного пузыря, развивается острый холецистит. Если инфекция возникает в протоках за камнем, это холангит: он встречается у 6–9% людей с камнями в общем желчном протоке и без своевременного лечения может перейти в сепсис^[11].

Основные признаки инфекционного осложнения:

• Лихорадка: температура 38 °C и выше, часто с учащенным сердцебиением^[6].
• Озноб: высокая температура с ознобом является поводом для немедленной помощи^[4]. Для холангита классическое сочетание боли в животе, желтухи и лихорадки^[11].
• Необходимость госпитализации: холецистит лечат в стационаре, а пузырь рекомендуют удалить рано, желательно в течение 72 часов после госпитализации^[2]. При холангите назначают антибиотики и эндоскопически отводят желчь из протока^[6].

Желтуха и панкреатит

Камень может выйти из пузыря в общий желчный проток. Такое осложнение, холедохолитиаз, встречается у 10–20% людей с желчными камнями, и примерно треть таких камней выходит в кишку сама^[11]. Если же камень застрял, желчь не может оттекать в кишку и попадает в кровь. Так возникает желтуха, пожелтение кожи, белков глаз и слизистых. В быту ее нередко отождествляют с гепатитом и «болезнью Боткина», хотя желтуха является лишь признаком, который дают разные болезни печени и желчных путей. Если камень перекрывает еще и выход протока поджелудочной железы, может возникнуть острый панкреатит: желчные камни вместе с алкоголем относятся к двум самым частым его причинам^[12]. Боль тогда сильная, в верхней части живота, с тошнотой, возможна лихорадка.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, найти камни и оценить, нарушают ли они отток желчи, врач сочетает осмотр, анализы крови и методы визуализации. Людям с подозрением на желчнокаменную болезнь первыми назначают печеночные пробы и УЗИ^[13]. Некоторые методы позволяют сразу и увидеть камень, и убрать его.

Инструментальные методы

Обследование органов брюшной полости помогает выявить камни, оценить состояние желчного пузыря и проходимость протоков.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): базовый метод, с которого начинают при боли, похожей на желчную^[2]. Хорошо показывает камни в пузыре, даже если они не вызывают симптомов.
• Компьютерная томография (КТ): создает послойные изображения органов и помогает в сложных случаях, в частности при подозрении на острый холецистит^[2].
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: МРТ желчных и панкреатических протоков без введения инструментов. Ее назначают, когда подозрение на камень в протоке остается после УЗИ; когда и она не дает ответа, делают эндоскопическое УЗИ^[13].
• Гепатобилиарная сцинтиграфия (HIDA-сканирование): в вену вводят радиоактивную метку, которая проходит тем же путем, что и желчь. Если пузырь на снимках не заполняется, это указывает на закупорку пузырного протока, типичную для острого холецистита^[14].

Анализы крови

Лабораторные исследования помогают оценить, есть ли воспаление или инфекция в желчных протоках, желчном пузыре, поджелудочной железе или печени^[5].

• Показатели воспаления: повышенный уровень лейкоцитов или С-реактивного белка.
• Признаки желтухи: рост уровня билирубина и изменения печеночных проб.
• Признаки панкреатита: повышение амилазы или липазы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: диагностика и лечение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) сочетает рентгеновское изображение желчных протоков с возможностью сразу устранить препятствие. Через рот в двенадцатиперстную кишку вводят гибкий эндоскоп, через него в протоки подают контрастное вещество и делают снимки^[6]. Для самой диагностики сейчас чаще выбирают магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, а эндоскопическую процедуру оставляют для лечения: камень из общего желчного протока убирают сразу^[13]. Процедуру проводят под седацией, когда человек в сознании, но не чувствует боли; длится она обычно около 30 минут, иногда после нее оставляют в больнице на ночь^[6].

Лечение

Бессимптомные камни в здоровом пузыре обычно не лечат^[13]. Если же есть боль, воспаление или камни в протоках, чаще всего удаляют желчный пузырь. Сам приступ колики обезболивают нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)^[2]. Консервативное или эндоскопическое лечение применяют в отдельных случаях, когда операция невозможна или противопоказана.

Хирургическое лечение

Самым эффективным методом является холецистэктомия, то есть удаление желчного пузыря (в быту говорят «вырезать желчный»). Именно ее рекомендуют при камнях, дающих симптомы^[2]. Ее проводят двумя способами:

• Лапароскопическая операция: стандартный метод^[2]. Выполняется через три-четыре небольших разреза, длится 60–90 минут; домой часто отпускают в тот же день, а полное восстановление занимает около 10 дней^[6].
• Открытая холецистэктомия: проводится через разрез 10–15 см. Ее выбирают, когда лапароскопия не подходит, например в третьем триместре беременности или при очень выраженном ожирении. Пребывание в больнице длится до пяти дней, восстановление около шести недель^[6].

Урсодезоксихолевая кислота

Эта желчная кислота в небольшом количестве есть и в желчи человека. Лекарства на ее основе способны постепенно растворять только холестериновые камни, и то не все: их назначают, когда камни мелкие и без кальция, причем операция нежелательна или невозможна^[6].

• Снижает содержание холестерина: делает желчь менее насыщенной холестерином, поэтому ее также назначают на период быстрого похудения, например после бариатрической операции, чтобы камни не образовались^[2].
• Медленное растворение: принимать приходится от нескольких месяцев до двух лет^[6]. В метаанализе рандомизированных исследований высокая доза за более чем 6 месяцев полностью растворяла камни у 37,3% пациентов, чаще если они были меньше 10 мм^[15].
• Менее эффективна, чем хирургия: после отмены камни могут вернуться^[6], поэтому Европейская ассоциация по изучению печени в рекомендациях 2016 года не рекомендует растворение камней лекарствами как способ лечения^[2].

Коротко: лекарства растворяют лишь часть мелких холестериновых камней и не снимают приступ; если камни болят, надежным решением остается лапароскопическая холецистэктомия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Этот метод применяют, когда камни из желчного пузыря уже попали в желчный проток. Камни из протока рекомендуют убирать даже тогда, когда они бессимптомны; сам пузырь затем удаляют лапароскопически^[13]. Если камни есть и в пузыре, операцию советуют провести в течение 72 часов после эндоскопической процедуры^[2].

• Эндоскоп: вводится через рот до двенадцатиперстной кишки, куда открывается общий желчный проток.
• Введение контраста: позволяет увидеть расположение камней на рентгене.
• Механическое устранение: отверстие протока расширяют небольшим разрезом или раскаленной проволокой (папиллосфинктеротомия), камень извлекают или оставляют выйти в кишку, иногда в проток ставят стент^[6].

Литотрипсия

Во время экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии на камень снаружи направляют ударные волны, чтобы разбить его на мелкие обломки, которые затем могут выйти естественным путем. Ультразвук или рентген при этом лишь помогают найти камень и навести на него аппарат, а дробит его именно ударная волна. Метод знаком многим как литотрипсия камней в почках и мочеточниках.

Для желчных камней этот способ используют редко: он возможен лишь тогда, когда камней мало и они подходящего размера. Рекомендации не советуют ни его, ни сочетание с растворением лекарствами, так как полностью вылечиться удается редко, а камни часто возвращаются^[2].

Жизнь без желчного пузыря

После удаления пузыря печень по-прежнему вырабатывает желчь, но теперь она постоянно поступает в тонкую кишку, а не собирается про запас. Нормальная жизнь без пузыря возможна, хотя у некоторых людей меняется работа пищеварительной системы^[6].

Распространенные симптомы после холецистэктомии:

• Ощущение вздутия: особенно после обильной, жирной или острой пищи^[6].
• Более частый стул: желчь поступает в кишку без накопления, поэтому кал может становиться жиже, а у части людей после жирной пищи бывает диарея^[6].
• Постепенная адаптация: в большинстве случаев организм приспосабливается, а избегать продуктов, которые провоцируют симптомы, помогает их уменьшить^[6].

Питание и профилактика

Раньше людям с желчнокаменной болезнью советовали строго обезжиренную диету. Теперь от нее отказались: очень маложирное питание и быстрое похудение могут, наоборот, способствовать росту камней, поэтому рекомендуют сбалансированный рацион с умеренным количеством жиров. Диета помогает контролировать боль, но камни не растворяет^[6]. Снизить риск помогают регулярное питание без долгих перерывов, богатая клетчаткой пища и постепенное похудение, примерно на 0,5–1 кг в неделю^[4].

Чтобы снизить вероятность образования новых камней или облегчить симптомы, полезно придерживаться таких рекомендаций:

• Избегать: сливочного масла, твердых сыров, выпечки на насыщенных жирах, жареного теста, жирных мясных продуктов. Ограничивать насыщенные жиры советуют именно для профилактики камней^[6].
• Ограничить употребление алкоголя: небольшие количества алкоголя в наблюдениях связаны с несколько меньшим риском камней, однако пить ради профилактики не стоит; регулярно не больше 14 стандартных единиц алкоголя в неделю^[6].
• Отдавать предпочтение: овощам, продуктам с высоким содержанием клетчатки и орехам. Регулярное употребление орехов советуют для профилактики^[6], а рацион, богатый клетчаткой и кальцием, связан с меньшим риском^[2].
• Избегать быстрых диет: голодание и резкое снижение массы тела повышают риск формирования камней, поэтому лучше худеть постепенно^[4].
• Вегетарианское питание: данные о его защитном эффекте противоречивы. В исследовании на Тайване у вегетарианок риск желчнокаменной болезни с симптомами был почти вдвое ниже^[16], а в британской когорте после учета массы тела вегетарианцы, наоборот, болели на 22% чаще^[17]. Европейские рекомендации считают эти данные непоследовательными^[2].
• Миф: «чистка печени» оливковым маслом с лимонным соком выводит камни. На самом деле: зеленые «камни», которые выходят после такой процедуры, исследовали в лаборатории: в них не было холестерина, билирубина и кальция, из которых состоят настоящие желчные камни. Эти комочки образуются из самого масла под действием пищеварительных ферментов^[18]. Как и другие «чистки» печени, процедура не имеет доказанной пользы.