Изжога и рефлюкс (ГЭРБ): причины и лечение

В норвежском популяционном исследовании HUNT у взрослых, чей индекс массы тела снизился более чем на 3,5 единицы, шансы избавиться от симптомов рефлюкса без регулярных лекарств выросли почти вдвое, а среди тех, кто принимал препараты еженедельно, почти вчетверо^[1]. Для болезни, которую часто считают пожизненной, это хорошая новость: на течение ГЭРБ влияют привычки, которые человек способен изменить.

Что такое кислотный рефлюкс

Кислотный рефлюкс возникает, когда нижний пищеводный сфинктер (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) работает неправильно. У здорового человека этот сфинктер открывается, пропуская пищу в желудок, а затем смыкается и не дает желудочному содержимому двигаться обратно. Если он ослаблен или расслабляется не вовремя, кислота попадает в пищевод, слизистая которого не имеет такой защиты от нее, как слизистая желудка^[2].

Разовый эпизод рефлюкса вызывает кратковременное жжение, знакомое многим. Когда такие эпизоды повторяются часто, пищевод подвергается постоянному раздражению. Если симптомы держатся долго и появляются минимум дважды в неделю, обычно речь идет уже о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Как проявляется рефлюкс

Первый ощутимый сигнал — изжога, то есть жжение за грудиной, иногда ближе к верхней части живота. Часть людей ощущает кислый или горький привкус во рту, срыгивание пищей или чувство, будто еда застряла в пищеводе. Если кислота поднимается до горла, появляются раздражение, боль и охриплость. Боль в груди при рефлюксе легко спутать с сердечной, поэтому порядок обследования обратный тому, что иногда думают: сначала врач исключает болезнь сердца и лишь потом ищет причину в пищеводе^[3].

ГЭРБ: хроническая форма кислотного рефлюкса

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, когда рефлюкс становится привычным явлением и вызывает неприятные симптомы или повреждение пищевода. В англоязычной литературе встречаются аббревиатуры GERD и GORD (gastro-oesophageal reflux disease), но суть та же: желудочное содержимое регулярно раздражает слизистую пищевода.

ГЭРБ относится к самым распространенным хроническим болезням. Ею страдают около 20% взрослых^[2], хотя оценки различаются в зависимости от региона: 18,1–27,8% в Северной Америке, 8,8–25,9% в Европе и 2,5–7,8% в Восточной Азии^[4]. У детей болезнь встречается реже: по британским данным, ежегодно новые случаи диагностируют примерно у 0,84 ребенка на 1000^[4]. Сильная изжога бывает не всегда. У 60–70% больных эндоскопия не находит эрозий, а у других болезнь может протекать «тихо» и постепенно повреждать пищевод^[2].

Как отличить ГЭРБ от эпизодического рефлюкса

Многие считают, что регулярную изжогу после еды всегда можно списать на переедание или острые блюда. Если же изжога возникает чаще двух раз в неделю, появляется даже без «тяжелой» еды и длится несколько недель подряд, это повод для обследования.

Длительные симптомы и дополнительные проявления вроде отрыжки, тошноты, боли при глотании и постоянного раздражения горла могут указывать на нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера.

Причины ослабления нижнего пищеводного сфинктера

Работу нижнего пищеводного сфинктера нарушают разные факторы. Одни действуют временно, другие надолго меняют строение или функцию этого клапана. Вот основные из них.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Одна из самых частых физических причин хронического рефлюкса — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Верхняя часть желудка проходит через отверстие в диафрагме, которое в норме пропускает только пищевод, и частично оказывается в грудной полости. Сфинктер при этом смещается выше диафрагмы и теряет ее механическую поддержку. Грыжи обычно формируются постепенно, а с возрастом их вероятность растет. Чем больше грыжа, тем чаще pH-мониторинг показывает патологический рефлюкс: в одном ретроспективном исследовании от 60% при грыжах до 1 см до 95,2% при грыжах 5–5,9 см^[5].

Беременность

Во время беременности женские половые гормоны, прежде всего прогестерон, снижают давление нижнего пищеводного сфинктера^[6]. Растущая матка повышает внутрибрюшное давление и тоже «подталкивает» содержимое желудка вверх. По метаанализу 21 исследования, симптомы ГЭРБ есть примерно у 41% беременных, в третьем триместре почти у 56%^[7]. Серьезные осложнения рефлюкса во время беременности редки, лечение начинают с изменения питания и образа жизни, а из лекарств первыми выбирают антациды^[6]. Обычно после родов симптомы проходят.

Ожирение

Лишний вес повышает внутрибрюшное давление, а избыток жира в области живота давит на желудок. Большие порции еды дополнительно нагружают желудок и сфинктер. Лишний вес часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В том же исследовании HUNT каждая дополнительная единица индекса массы тела повышала риск появления новых симптомов рефлюкса на 30%^[8].

Курение

Компоненты табачного дыма снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, а кашель курильщика повышает давление в животе. Вред курения для пищевода обратим: в большом проспективном исследовании люди с нормальным весом, бросившие курить, значительно чаще избавлялись от симптомов рефлюкса (отношение шансов 5,67)^[9].

Лекарственные средства

Некоторые препараты ослабляют сфинктер или раздражают слизистую. К факторам риска ГЭРБ относятся бензодиазепины, блокаторы кальциевых каналов (их назначают при гипертонии), нитраты, антидепрессанты, холинолитики, нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен) и другие^[2]. Часто упоминают и заместительную гормональную терапию. Отменять назначенный препарат самостоятельно нельзя: если подозреваете, что он усиливает изжогу, обсудите замену с врачом.

Другие факторы

Нижний пищеводный сфинктер может страдать из-за врожденных пороков, например атрезии пищевода, после операции по поводу которой рефлюкс встречается часто, и из-за болезней соединительной ткани, таких как склеродермия^[2]. Операции в верхней части живота или в грудной полости также могут повредить структуры, поддерживающие работу сфинктера.

Симптомы кислотного рефлюкса и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Самый распространенный симптом — изжога, то есть жжение в центре грудной клетки, иногда с распространением в шею или горло. Другие симптомы:

• Привкус кислоты или горечи во рту.
• Кислая отрыжка.
• Боль или дискомфорт после еды.
• Ощущение кома в горле.
• Боль при глотании.
• Частые эпизоды тошноты.
• Снижение аппетита.
• Проблемы со сном из-за изжоги.

Кислотный рефлюкс у младенцев и детей

У младенцев срыгивание очень распространено: по оценке экспертов, оно бывает примерно у 30% детей первого года жизни и обычно не требует лечения^[10]. О гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут говорить такие признаки^[11]:

• Беспокойство после кормления.
• Проблемы со сном.
• Плохая прибавка в весе.
• Одышка или кашель во время еды.

У детей постарше ГЭРБ может проявляться:

• Постоянной изжогой.
• Кислым привкусом во рту.
• Частой отрыжкой.
• Болью в животе.
• Хроническим кашлем, не связанным с простудами.

Если ребенок регулярно жалуется на эти симптомы, стоит обратиться к педиатру для оценки его состояния и возможного лечения.

Осложнения длительного течения рефлюкса

Длительное воздействие желудочного содержимого на пищевод и соседние органы может иметь серьезные последствия. Слизистая желудка покрыта защитным слоем, а у пищевода такого слоя нет, поэтому частый контакт с кислотой вызывает воспаление, рубцы и даже предраковые изменения.

Эзофагит

Эзофагит — это воспаление слизистой оболочки пищевода. Сначала появляются легкое жжение или боль, которые со временем усиливаются. Хроническое воспаление может привести к язвам, а при их заживлении образуются рубцы, сужающие пищевод. Ингибиторы протонной помпы заживляют эрозивный эзофагит в 75–95% случаев за 8 недель, а при тяжелых формах (степени C и D) реже, в 60–70%^[12].

Пищевод Барретта

Пищевод Барретта — это изменения клеток слизистой пищевода под действием длительного рефлюкса: обычный плоский эпителий замещается клетками, похожими на кишечные. Это единственный известный предшественник аденокарциномы пищевода^[13]. Абсолютный риск при этом невелик: по метаанализу 57 исследований, без дисплазии аденокарцинома развивается примерно у 1 пациента из 300 в год^[14]. Поэтому человеку с пищеводом Барретта нужно регулярное эндоскопическое наблюдение, хотя у большинства таких пациентов рак так и не развивается.

Читайте:

Рак пищевода: симптомы, диагностика и лечение

Рак пищевода: чем отличаются плоскоклеточный рак и аденокарцинома, почему опухоль долго не дает симптомов, п...

Сужение пищевода (стриктуры)

Длительное воспаление повреждает слизистую пищевода, а при заживлении формируются рубцы. Они сужают просвет пищевода и мешают прохождению пищи. Человек ощущает боль или трудности с глотанием и может переходить только на мягкую пищу. В тяжелых случаях это приводит к недостаточному питанию.

Ларингофарингеальный рефлюкс и астма

Когда желудочное содержимое поднимается слишком высоко, оно раздражает горло и даже дыхательные пути. Такое явление называют ларингофарингеальным рефлюксом. Оно может вызывать:

• постоянное раздражение и отек гортани, похожие на ларингит;
• осиплость голоса;
• ощущение кома в горле;
• хронический кашель, не связанный с простудой.

Иногда микрочастицы желудочного содержимого попадают в бронхи, вызывая их сужение. Рефлюкс считают одним из возможных факторов обострений бронхиальной астмы, однако без типичной изжоги связь кашля, охриплости или астмы с рефлюксом нужно подтверждать обследованием еще до пробного лечения^[3].

Методы диагностики

При типичной изжоге и отрыжке без тревожных признаков врач часто сразу назначает 8-недельный курс ингибитора протонной помпы раз в сутки перед едой, и улучшение подтверждает диагноз^[3]. Инструментальные исследования нужны, если лекарства не помогают, симптомы нетипичны или есть тревожные признаки.

Коротко: изжога вместе с затрудненным глотанием, похудением без причины, кровью в рвоте или черным стулом либо анемией требует эндоскопии^[3]. Одних таблеток от изжоги здесь мало.

Эзофаграмма (исследование с барием)

Пациент выпивает бариевую взвесь, которая обволакивает стенки пищевода и делает их видимыми на рентгеновских снимках. Исследование позволяет:

• оценить строение пищевода;
• выявить грыжи, сужения или другие аномалии;
• увидеть, как жидкость проходит по пищеводу в желудок.

Как самостоятельный тест для диагностики ГЭРБ бариевое исследование не рекомендуют: оно не показывает воспаление и кислотность^[3].

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Эндоскопия — это осмотр пищевода и желудка с помощью тонкой гибкой трубки с камерой, которую вводят через рот. Этот метод позволяет:

• выявить воспаление, язвы и другие повреждения слизистой, а также другие заболевания желудка;
• диагностировать пищевод Барретта;
• взять образец ткани для биопсии при подозрении на серьезные осложнения.

Процедура неприятна, поэтому ее часто проводят под местной анестезией или легкой седацией. Эрозивный эзофагит степени C и выше или пищевод Барретта подтверждают ГЭРБ^[3], но у большинства больных эрозий нет, так что нормальная эндоскопия диагноз не снимает.

Мониторинг рН (эзофагеальная pH-метрия)

Чтобы измерить кислотность в пищеводе, врач может назначить длительный мониторинг рН. Исследование предполагает:

• введение маленького сенсора в пищевод через катетер или установку беспроводной капсулы;
• фиксацию изменений кислотности в течение 24 часов (беспроводная капсула записывает от 48 до 96 часов);
• сопоставление данных с приемами пищи и появлением симптомов.

Метод показывает, как часто и как долго кислота попадает в пищевод. Если диагноз сомнителен, Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) советует проводить мониторинг после отмены ингибиторов протонной помпы^[3].

Манометрия пищевода

Манометрия оценивает работу мышц пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Катетер с датчиками давления позволяет:

• измерить силу и координацию сокращений пищевода;
• определить, правильно ли работает нижний пищеводный сфинктер;
• выявить нарушения моторики, например при склеродермии или врожденных пороках.

Манометрию делают при трудностях с глотанием и обязательно перед антирефлюксной операцией, чтобы исключить ахалазию или поражение пищевода при склеродермии^[2].

Подходы к лечению

Лечение кислотного рефлюкса и ГЭРБ зависит от частоты симптомов, степени поражения пищевода и наличия осложнений. Оно включает изменение образа жизни, лекарства, а в отдельных случаях операцию.

Лечение в домашних условиях

Чтобы уменьшить количество эпизодов рефлюкса, стоит пересмотреть питание и привычки. Лучшие доказательства у похудения, поднятого изголовья и раннего последнего приема пищи^[9]:

• Есть меньшими порциями, чтобы желудок не переполнялся.
• Не есть за 2–3 часа до сна: поздний ужин увеличивал время воздействия кислоты на пищевод в положении лежа^[3].
• Снижать вес при избыточной массе тела: в рандомизированных исследованиях после похудения доля времени с кислотой в пищеводе уменьшалась, например с 8% до 5,5%^[9].
• Отказаться от курения и ограничить алкоголь.
• Выбирать одежду, которая не сдавливает живот.
• При ночной изжоге поднять изголовье кровати: в исследованиях время воздействия кислоты лежа уменьшалось с 21% до 15%^[9].
• Спать на левом боку: в таком положении кислоты в пищеводе меньше, чем на правом боку или на спине^[15].
• Ограничивать кофе, шоколад, острые блюда или цитрусовые лишь тогда, когда именно они у вас вызывают изжогу. Сплошные запреты без индивидуальной реакции ACG не рекомендует^[2].

Миф: стакан молока гасит изжогу. На самом деле: молоко на несколько минут разбавляет кислоту, но белки и кальций затем стимулируют ее выделение. В исследовании 240 мл цельного, нежирного и обезжиренного молока одинаково повышали секрецию кислоты, до 20–35% от максимальной^[16].

Если симптомы не проходят после изменения привычек или появляются тревожные признаки, нужна консультация врача.

Медикаментозная терапия

Врачи назначают препараты, которые нейтрализуют кислоту, уменьшают ее выработку или создают механический барьер. Основные группы:

• Антациды быстро нейтрализуют кислоту, но действуют недолго. Подходят для редких эпизодов изжоги.
• Альгинаты образуют гелевый «плот» на поверхности желудочного содержимого и мешают ему попадать в пищевод. По метаанализу 14 исследований, они эффективнее плацебо и антацидов (отношение шансов 4,42)^[17].
• Блокаторы H2-рецепторов (фамотидин) уменьшают выработку кислоты, блокируя действие гистамина. Их используют при более легких симптомах или на ночь по необходимости^[3].
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол, пантопразол, эзомепразол) наиболее эффективны для длительного лечения. Принимать их следует за 30–60 минут до еды, а не перед сном, и для поддерживающей терапии выбирать наименьшую дозу, которая контролирует симптомы^[3].
• Баклофен — миорелаксант, который уменьшает частоту непроизвольных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Из-за побочных эффектов (головокружение, сонливость, запоры) ACG не рекомендует его без объективно подтвержденной ГЭРБ^[3].

Миф: ИПП опасны для всех, и пить их долго нельзя. На самом деле: эксперты AGA считают эти препараты в целом безопасными, а при эрозивном эзофагите или пищеводе Барретта длительный прием оправдан. Вместе с тем без четкого показания лекарства не стоит принимать годами, поэтому вместе с врачом нужно регулярно пересматривать, нужен ли препарат, и по возможности снижать дозу или отменять его^[18].

Сочетание лекарств с изменением образа жизни существенно улучшает состояние. Если повреждения пищевода серьезные или лекарства не дают эффекта, врач может предложить операцию.

Хирургическое вмешательство

Операции при ГЭРБ восстанавливают барьер между желудком и пищеводом. Самые распространенные процедуры:

• Фундопликация по Ниссену: верхнюю часть желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода, создавая дополнительную поддержку для сфинктера. Ее выполняют преимущественно лапароскопически, что ускоряет восстановление.
• Устройство LINX: небольшое кольцо из магнитных «бусин» устанавливают вокруг нижнего пищеводного сфинктера. Магниты удерживают клапан закрытым, но пропускают пищу. По метаанализу, после обеих операций ИПП смогли прекратить около 81% пациентов, а после LINX чаще сохранялась способность к отрыжке (95,2% против 65,9%)^[19].

Решение об операции принимают индивидуально после полного обследования, в том числе pH-мониторинга и манометрии.

Советы при остром приступе рефлюкса

Приступ рефлюкса часто случается после сытной еды или резкого наклона вперед. Облегчить состояние помогут простые шаги:

• Примите вертикальное положение: встаньте или походите, чтобы гравитация помогла содержимому вернуться в желудок.
• Сделайте несколько маленьких глотков воды, чтобы смыть кислоту из пищевода.
• Ослабьте одежду: расстегните ремень или пояс, если они давят на живот.
• Примите антацид или альгинат: они быстро нейтрализуют кислоту или блокируют ее подъем.
• Не ложитесь сразу после еды: если рефлюкс случился вечером, лучше посидеть или постоять хотя бы час.

Коротко: если средства «от изжоги» приходится принимать чаще двух раз в неделю, это уже не эпизодические приступы, и нужны обследование и план лечения вместе с врачом.