Билиарная (желчная) колика: причины, проявления и лечение

Название «колика» немного вводит в заблуждение. Настоящая колика накатывает волнами, а боль при билиарной колике обычно постоянная: она нарастает, держится на одном уровне и лишь потом отступает^[1]. Желчные камни есть у 10–20% взрослых^[1], однако большинство о них даже не догадывается: симптомы появляются примерно у 10% людей в течение 5 лет после обнаружения камней и у 20% в течение 20 лет^[2]. У тех, у кого они появились, первый приступ колики часто становится первой вестью о болезни.

Что такое билиарная колика

Билиарная колика — это внезапная и сильная боль в животе, возникающая из-за временной или частичной блокировки желчных протоков. Чаще всего что-то мешает нормальному оттоку желчи из желчного пузыря, например желчные камни. Камень застревает в протоке пузыря или в общем желчном протоке, давление внутри растет, и возникает резкая боль^[1]. Когда камень смещается и проход освобождается, приступ проходит сам.

Словом «колика» медики называют боль, которая появляется в полых органах: кишечнике, мочеточниках, желчных путях. Когда содержимое такого органа не может нормально продвигаться, стенки сокращаются, а давление внутри растет. Отсюда и болезненные ощущения.

Похожий тип боли бывает и в других органах, где возникает препятствие для оттока жидкости, например в мочевых путях или в репродуктивной системе женщины. Для билиарной колики характерно другое: боль в верхней части живота или под правым ребром и связь с едой, особенно обильной и жирной^[1].

Как проявляется боль при билиарной колике

Боль при билиарной колике имеет характерные черты, по которым ее можно отличить от других видов боли в животе. Она возникает внезапно, имеет четкое место и напоминает сильное давление или спазм. Часто она настолько сильная, что человек не может найти себе места и постоянно меняет положение тела.

Характер боли

Боль появляется внезапно, быстро достигает максимума и держится без перерыва. Пульсации нет: интенсивность остается примерно одинаковой на протяжении всего приступа^[1]. Человек описывает это как «выкручивание», сильное давление или сдавливание изнутри. После приступа часто остается изнеможение.

Локализация боли

Обычно боль ощущается в верхней части живота, посередине или под правым ребром. Именно там расположены желчный пузырь и начало желчных протоков. Боль может отдавать в бок, правую лопатку или спину^[3]. При надавливании на живот в этой области бывает болезненность^[1].

Признаки боли:

• Эпизодическая: начинается внезапно, длится некоторое время и проходит.
• Стойкая в пределах эпизода: боль не пульсирует и держится на пике.
• Резкая или судорожная: может заставить человека обратиться за неотложной помощью.

Симптомы, которые могут сопровождать боль

Боль во время приступа редко бывает единственным симптомом. Резкое повышение давления в желчной системе запускает и другие симптомы, и человек чувствует себя обессиленным даже без воспаления или температуры.

Типичные сопутствующие симптомы:

• Тошнота: появляется как реакция на боль, особенно после еды^[1].
• Рвота: может быть однократной или повторяться во время приступа.
• Повышенное потоотделение: связано с активацией вегетативной нервной системы, которая реагирует на сильную боль.
• Чувствительность живота при надавливании: особенно в области правого подреберья.

Когда возникает билиарная колика

Часто колика начинается вскоре после еды, особенно после жирных или обильных блюд. Жир в тонком кишечнике заставляет желчный пузырь сокращаться^[1]. В норме это помогает пищеварению: желчь попадает в кишечник и помогает переваривать жиры. Но если проход частично перекрыт, сокращение пузыря повышает давление в системе и вызывает боль.

Привязка к еде не абсолютна. Приступ может случиться в любое время суток, в том числе ночью^[3]. Колика часто повторяется при похожих условиях, например после праздничного застолья.

Сколько длится приступ билиарной колики

Приступ обычно длится от одного до пяти часов, хотя иногда лишь несколько минут^[3]. Боль нарастает, держится на пике и постепенно ослабевает, пока полностью не исчезнет. Следующий приступ может случиться через несколько недель или месяцев^[3]. Именно временный характер боли является ключевым признаком билиарной колики.

Если боль не отпускает дольше нескольких часов, это повод ехать в больницу^[1]. Длительная боль может быть признаком острого холецистита, то есть воспаления желчного пузыря, или инфекции в желчных протоках. Эти состояния способны быстро ухудшаться, поэтому медлить с обследованием нельзя.

Коротко: боль, которая проходит за несколько часов, похожа на типичную колику; боль, которая не ослабевает, особенно с температурой или желтизной кожи, уже требует неотложного осмотра.

Отличие между билиарной коликой, холециститом и холангитом

Боль в правом подреберье дает не одна билиарная колика. Похожие ощущения дают и другие болезни желчной системы, в частности холецистит и холангит. От того, что именно происходит, зависят лечение и срочность помощи.

Билиарная колика vs. холецистит

Холецистит означает воспаление желчного пузыря. Часто он начинается тогда, когда камень надолго перекрывает выход из пузыря^[2]. На первый взгляд симптомы похожи: боль в правом боку, дискомфорт после еды. Ключевое отличие в том, что при холецистите боль не проходит: она становится постоянной и сильнее. К ней присоединяются повышенная температура, учащенное сердцебиение (тахикардия), вздутие живота. Классическая находка врача при остром холецистите — симптом Мерфи: когда врач надавливает под правым ребром и просит глубоко вдохнуть, человек от боли прерывает вдох^[4]. При обычной колике этот симптом обычно отсутствует. Иногда приступ колики является первым признаком холецистита, но если боль не стихает, это уже не просто колика.

Билиарная колика vs. холангит

При холангите воспаляются желчные протоки. Чаще всего его вызывает инфекция, когда камень в общем желчном протоке мешает оттоку желчи. Острый холангит развивается быстро и протекает тяжело. Боль похожа на колику, однако не проходит, и к ней добавляются слабость, тошнота, рвота и лихорадка. Классической для холангита является триада Шарко: боль в животе, лихорадка и желтуха^[5]. Пожелтение кожи или белков глаз говорит о том, что желчь не оттекает. Без своевременного лечения холангит может перейти в сепсис, то есть угрожающую жизни реакцию организма на инфекцию^[5].

Симптомы, которые указывают на что-то более сложное, чем колика:

• Лихорадка: резкое повышение температуры без других очевидных причин.
• Желтуха: пожелтение кожи или глаз из-за застоя желчи.
• Учащенный пульс: реакция сердца на воспаление или сильную боль.
• Ощущение распирания или тяжести в животе: вздутие или напряжение живота.

Читайте:

Болезни печени: симптомы и лечение

Заболевания печени: какие бывают типы (от жировой болезни и гепатитов до цирроза и рака), по каким признакам и...

Основные причины билиарной колики

Боль при билиарной колике не возникает случайно: почти всегда за ней стоит нарушение свободного оттока желчи. Чаще всего виноваты камни, но давление в желчных путях могут повышать и другие факторы.

Желчные камни

Желчные камни являются самой распространенной причиной билиарной колики^[1]. Они образуются из густой желчи, холестерина, солей и пигментов. Если камень временно блокирует отток желчи, возникает сильная боль. Когда камень смещается, желчь снова движется, и приступ проходит. Если же он остается на месте или перекрывает проток снова, колики возвращаются. Мелкие камни иногда выходят в кишечник сами, другие застревают в протоках и вызывают осложнения: холецистит, холангит или панкреатит, то есть воспаление поджелудочной железы^[2].

Стриктура желчных протоков

Стриктура — это сужение желчного протока из-за рубцевания. Она возникает после операций, воспалений или травм и относится к известным причинам боли после удаления желчного пузыря^[6]. Когда проток сужен, желчь проходит хуже, давление растет, и появляется боль, похожая на приступ билиарной колики.

Билиарная дискинезия

«Дискинезия» означает нарушение движения. Этим словом часто называют несколько разных функциональных расстройств, хотя современные международные критерии (Римские IV) различают их четче^[7]. Первое — функциональное расстройство желчного пузыря: пузырь без камней сокращается неправильно, и возникают боли, похожие на колику. Второе — дисфункция сфинктера Одди, то есть мышечного кольца, которое пропускает желчь и сок поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Именно этот вариант возможен после удаления желчного пузыря, ведь пузыря там уже нет^[6]. Оба диагноза ставят только после того, как исключены камни и другие структурные причины. Тесты для их выявления имеют спорную точность, а хирургические вмешательства помогают не всем^[7].

Провоцирующие факторы:

• Жирная пища: стимулирует сокращение пузыря, что повышает давление при наличии препятствия.
• Еда в спешке: большая порция жира попадает в кишечник быстро, и пузырь сокращается резче.
• Большое количество пищи за один раз: резко усиливает выделение желчи.
• Хроническое воспаление желчных путей: способствует образованию рубцов и нарушает отток желчи.

Может ли возникать билиарная колика без желчного пузыря

Миф: после удаления желчного пузыря боль никогда не возвращается. На самом деле: у 5–30% людей после операции сохраняются или появляются боль в правом подреберье и пищеварительные жалобы, и это называют постхолецистэктомическим синдромом. Он может проявиться сразу или через месяцы и годы^[6]. Одна из причин — камни, оставшиеся в общем желчном протоке после холецистэктомии (удаления желчного пузыря). Они могут частично перекрывать отток желчи и вызывать знакомую боль.

Среди других причин врачи называют стриктуры, подтекание желчи, остаток протока пузыря (культю) и дисфункцию сфинктера Одди^[6]. Часть болей после операции вообще не связана с желчными путями: их дают рефлюксная болезнь, язва желудка, синдром раздраженного кишечника или панкреатит^[6].

Если после холецистэктомии появляются приступы боли, их не стоит игнорировать. Без лечения они могут учащаться и привести к воспалению желчных протоков.

Как диагностируют билиарную колику

Диагноз начинается с расспроса и осмотра: врач выясняет, когда и после чего началась боль, сколько длится, куда отдает, и проверяет живот. Приступ иногда путают с сердечной болью^[4], поэтому при боли в груди или одышке врач проверяет и сердце.

Основное обследование — ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Оно лучше всего показывает камни в желчном пузыре^[2]. Вместе с УЗИ людям с подозрением на желчнокаменную болезнь делают печеночные пробы, то есть биохимический анализ крови на билирубин и печеночные ферменты^[8]. Их повышение намекает, что камень застрял в общем желчном протоке^[1]. Отклонения в печеночных пробах также помогают отличить колику от гепатита.

Анализ крови на липазу (или амилазу), ферменты поджелудочной железы, нужен, чтобы не пропустить панкреатит. Он ошибается: примерно у четверти людей с острым панкреатитом эти тесты не выявляют болезнь, поэтому при типичных симптомах врачи опираются и на клиническую картину^[9]. Если УЗИ не видит камней в протоках, но проток расширен или печеночные пробы изменены, могут назначить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), то есть МРТ желчных и панкреатических протоков^[8].

Как лечится билиарная колика

Лечение зависит от причины, интенсивности боли и общего состояния человека. Цель состоит в том, чтобы снять боль и убрать ее источник, иначе приступы будут возвращаться. Одним людям достаточно наблюдения, другим нужны эндоскопическое вмешательство или операция.

Лечение в момент приступа

Прежде всего нужно уменьшить боль. Для этого обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В метаанализе 12 исследований они снимали боль лучше плацебо и спазмолитиков и не уступали опиоидам, хотя качество части исследований было низким^[10]. При тошноте или рвоте добавляют противорвотные средства. Антибиотики при неосложненной колике не нужны^[1]. Если боль не стихает или появляются признаки осложнения, нужно немедленное обследование.

Медикаментозная терапия

Иногда, когда камни мелкие, без кальция, а операцию не делают, назначают урсодезоксихолевую кислоту^[3]. Она медленно растворяет холестериновые камни, но не «выгоняет» их из протока и не снимает приступ. Принимать ее приходится долго, до двух лет, а после отмены камни могут вернуться^[3]. В метаанализе рандомизированных исследований высокая доза за более чем 6 месяцев полностью растворяла камни у 37,3% пациентов, причем камни меньше 10 мм растворялись чаще^[11]. При инфекции, то есть холецистите или холангите, врачи назначают антибиотики, но это уже другая ситуация. Схему подбирают индивидуально, в зависимости от симптомов, результатов обследований и риска осложнений.

Диета

Питание влияет на частоту приступов. Обильные жирные блюда заставляют пузырь сокращаться сильнее, поэтому врачи советуют уменьшить жирное и избегать переедания^[1]. Крайности вредят: очень строгое обезжиренное питание и быстрое похудение могут, наоборот, способствовать росту камней, поэтому лучше придерживаться сбалансированного рациона^[3]. Диета уменьшает число приступов, но не растворяет камни и не заменяет операцию.

Эндоскопия

Если камень или другое препятствие находится в желчных протоках, проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Через рот и желудок в двенадцатиперстную кишку вводят гибкий эндоскоп, через него добираются до протока, удаляют камень или ставят стент. Камни из протока убирают либо так, до или во время операции, либо хирургически во время удаления пузыря^[8]. Стент ставят лишь временно, если очистить проток сразу не удалось^[8].

Хирургическое лечение

Когда боли дает сам желчный пузырь с камнями, его удаляют. «Золотым стандартом» лечения является лапароскопическая холецистэктомия, то есть операция через несколько небольших проколов^[1]. Британские клинические рекомендации NICE советуют проводить ее планово, в основном как операцию одного дня, а при остром холецистите — в течение недели от постановки диагноза^[8]. После лапароскопической операции человека обычно отпускают домой в тот же день, а полное восстановление занимает около 10 дней^[3]. Если камни обнаружили случайно и они не беспокоят, лечение не нужно^[8].

Без желчного пузыря можно жить полноценно: печень продолжает вырабатывать желчь, которая просто постоянно стекает в кишечник. У части людей после жирной или острой еды бывают вздутие или диарея^[3]. Операция избавляет от приступов большинство людей, хотя у части боль возвращается по другим причинам.

Коротко: урсодезоксихолевая кислота и диета могут уменьшить проблему, но повторные приступы из-за камней в пузыре обычно устраняет только плановая лапароскопическая холецистэктомия.

Когда обращаться к врачу

Внезапную боль в правом подреберье нельзя игнорировать. Если приступ возник впервые или повторяется, нужно обратиться к врачу. Действовать быстро следует, когда боль не проходит или появляются другие тревожные признаки. Тогда речь идет уже не о колике, а об осложнении: воспалении желчного пузыря, инфекции в желчных протоках или панкреатите. Промедление повышает риск гнойных процессов, сепсиса и неотложной операции.

Симптомы, требующие немедленного осмотра:

• Сильная длительная боль: не ослабевает в течение нескольких часов или постоянно нарастает.
• Повышение температуры: может указывать на воспаление или инфекцию.
• Желтуха: пожелтение кожи или белков глаз из-за застоя желчи.
• Рвота, которая не проходит: нарушает водный баланс и ухудшает общее состояние.
• Опоясывающая боль: сильная боль вверху живота, которая распространяется в бока и спину, особенно со вздутием, учащенным сердцебиением или одышкой, может быть признаком острого панкреатита; камни являются его самой частой причиной^[12].
• Синяки вокруг пупка или на боках: редкий, но угрожающий признак тяжелого панкреатита, при котором нужно вызывать скорую^[12].