Холангит: воспаление желчных протоков и его последствия

О холангите в учебниках пишут как о болезни, которую легко узнать по трем признакам: боль под правым ребром, лихорадка и желтуха. Эту триаду описал французский врач Жан-Мартен Шарко еще в XIX веке. Однако в систематическом обзоре 16 исследований с участием 4288 пациентов все три признака вместе были лишь у 36% людей с острым холангитом. Когда триада есть, диагноз почти наверняка верный: ее специфичность составила 93%^[1]. Когда же ее нет, холангит это не исключает, и двое из трех больных приходят к врачу без «классической» картины.

Читайте:

Болезни печени: симптомы и лечение

Заболевания печени: какие бывают типы (от жировой болезни и гепатитов до цирроза и рака), по каким признакам и...

Как сохранить здоровье печени: эффективные способы

Как сохранить здоровье печени каждый день: почему этот орган так легко перегрузить, что есть и пить, как безоп...

Что такое холангит

Холангит (в быту говорят «воспаление желчных протоков» или «воспаление желчевыводящих путей», в старых выписках встречается название «ангиохолит») означает воспаление желчных протоков. Это узкие трубки, по которым желчь течет от печени к другим органам пищеварения^[2]. Печень постоянно вырабатывает желчь, часть ее накапливается в желчном пузыре. Во время пищеварения желчь поступает в тонкий кишечник через общий желчный проток (холедох). Она состоит из продуктов обмена, которые печень выводит из крови, и желчных кислот, помогающих переваривать жиры. Вместе с калом через толстый кишечник желчь выносит из организма ненужные вещества.

Когда желчные протоки воспаляются, их стенки раздражены и отечны, а в просвете может развиваться инфекция. Чаще всего воспаление вызывает именно инфекция, хотя это не единственная причина. Инфекционную форму называют острым холангитом, или восходящим, потому что бактерии обычно поднимаются по протокам из кишечника. Это кратковременная реакция иммунной системы на раздражитель. Существует и хроническая форма: ее вызывают длительные, часто аутоиммунные болезни, и сама она не проходит^[2].

Обе формы нарушают отток желчи. Застаивающаяся желчь становится питательной средой для бактерий, так что проблема с протоками рано или поздно затрагивает печень, а при тяжелой инфекции и весь организм.

Чем опасно воспаление желчных протоков

Отек сужает проток, и желчь перестает свободно оттекать. Она застаивается, возвращается в печень и поддерживает воспаление в тканях, куда попадает^[2]. Если причину не устранить, повреждение распространяется дальше.

Наибольшую угрозу создает бактериальная инфекция. При остром холангите бактерии могут выйти за пределы протоков, попасть в кровь и вызвать сепсис, тяжелую реакцию всего организма, которая нарушает работу сердца, легких, почек и мозга. В крупном исследовании более 6400 пациентов с острым холангитом в 2% случаев развился абсцесс печени, а в 0,26% инфекция добралась до клапанов сердца^[3].

Хроническое воспаление в основном протекает без инфекции, зато годами повреждает ткани. Протоки рубцуются, сужаются или разрушаются. Желчи некуда оттекать, она накапливается в печени, а рубцевание постепенно переходит на саму печень. Без лечения это может закончиться циррозом и печеночной недостаточностью^[2].

Оба сценария начинаются с нарушенного оттока желчи, который сначала может казаться мелочью. Острый холангит требует лечения в больнице в первые часы и дни, хронический требует многолетнего наблюдения.

Чем холангит отличается от холецистита

Холангит и холецистит легко спутать и по звучанию, и по симптомам. Однако это два разных состояния. При холангите воспаляются желчные протоки, которые соединяют печень, желчный пузырь и кишечник. При холецистите воспаляется сам желчный пузырь.

Эти части желчной системы тесно связаны, поэтому проблема в одной часто затрагивает другую. Желчный камень может перекрыть выход из пузыря и вызвать холецистит, а может выйти в общий желчный проток, застрять там и дать холангит. Примерно у 13% людей с острым холециститом одновременно есть камень и в общем желчном протоке^[4]. Источник воспаления разный, поэтому и лечение отличается.

Оба названия происходят из греческого. «Холе» означает «желчь», окончание «-ит» означает воспаление^[2]. В слове «холангит» есть еще корень «ангио», то есть сосуд или проток, а в слове «холецистит» корень «цист», то есть пузырь. Разница важна на практике, потому что от места воспаления зависят обследование и метод лечения.

Причины развития холангита

У воспаления желчных протоков разные причины. Их условно делят на острые и хронические. В первом случае болезнь начинается внезапно и бурно, во втором развивается медленно, иногда годами.

Острые причины

В большинстве случаев, примерно в 90%, острый холангит возникает из-за сочетания трех факторов: закупорки протока, застоя желчи и инфекции^[2]. Чаще всего все начинается с камня, который перекрывает общий желчный проток. Это состояние называют холедохолитиазом, оно встречается у 10–20% людей с желчными камнями, и примерно треть таких камней сама выходит в кишку^[4]. Если камень застрял, желчь не оттекает, давление в протоках растет, и бактерии из кишечника поднимаются в протоки. Холангит развивается примерно у 6–9% людей с камнями в общем желчном протоке^[4].

Среди частых факторов острого холангита:

• Инфекция: бактерии, реже вирусы или паразиты, попадающие в желчные протоки^[2].
• Закупорка: камень в протоке, опухоль или стриктура, то есть рубцовое сужение протока^[2].
• Холестаз: застой желчи, который нарушает ее отток и способствует воспалению^[2].

Инфекция может попасть в протоки и без закупорки: через кровь или во время медицинских процедур, например эндоскопических вмешательств на желчных протоках. Холестаз тоже бывает без механического препятствия, например при длительном внутривенном питании или на фоне приема некоторых лекарств^[2].

Хронические причины

Некоторые формы холангита не связаны с инфекцией. Их вызывают аутоиммунные и иммуноопосредованные болезни, при которых иммунная система ошибочно атакует клетки собственного организма, в данном случае клетки желчных протоков^[2]. К ним относятся первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный холангит (раньше его называли первичным билиарным циррозом)^[5] и IgG4-ассоциированный холангит. Они долго не дают симптомов, но постепенно рубцуют и сужают протоки, из-за чего желчь застаивается и растет риск острого инфекционного обострения.

Первичный склерозирующий холангит тесно связан с воспалительными заболеваниями кишечника: они есть у 50–80% людей с этим диагнозом, чаще всего это язвенный колит^[6]. IgG4-ассоциированный холангит входит в IgG4-связанную болезнь и встречается у 30–60% людей с аутоиммунным панкреатитом 1 типа. Внешне он напоминает первичный склерозирующий холангит или опухоль желчных протоков^[7], поэтому врачи тщательно различают эти состояния.

Как проявляется холангит

Признаки холангита зависят от формы, острой или хронической. Острый холангит дает о себе знать почти сразу, а хронический может годами не беспокоить и проявиться лишь тогда, когда уже возникли осложнения.

Острое течение

Главный признак острого холангита: боль в правом подреберье, то есть «под правым ребром». Она бывает острой или тупой, может отдавать в спину или правую лопатку, то нарастать, то стихать^[2]. Если проток перекрыт, боль часто появляется после обильной еды. Во время пищеварения желчный пузырь сокращается, чтобы вытолкнуть желчь, но натыкается на препятствие, давление растет, и возникает так называемая билиарная колика, нередко с тошнотой^[2]. Саму колику дает препятствие, а когда к боли присоединяются озноб и высокая температура, это значит, что в застоявшейся желчи уже развилась инфекция.

Хроническое течение

Хронический холангит долго может не давать симптомов. Многие узнают о диагнозе случайно, по анализу крови, или тогда, когда поражение протоков уже сказалось на печени. Первичный склерозирующий холангит сейчас чаще всего выявляют именно на бессимптомной стадии^[6]. Позже появляются признаки застоя желчи и болезни печени.

Среди таких проявлений часто встречаются:

• Постоянная усталость: нехватка сил даже без нагрузки^[8].
• Зуд кожи: при первичном билиарном холангите он беспокоит более 70% больных, а хронический зуд до 56%^[9].
• Отеки и асцит: скопление жидкости в ногах или в животе^[2].
• Изменение цвета мочи и кала: темная моча и светлый кал вместе с пожелтением кожи и глаз указывают на желтуху^[2].
• Изменения сосудов: сосудистые звездочки на коже и расширенные вены на животе, которые появляются при повышенном давлении в воротной вене печени^[2].

Такие признаки означают, что проблема вышла за пределы самих протоков и уже нарушает работу печени и других органов.

Диагностические критерии

Для острого холангита характерны проявления, по которым его можно заподозрить еще до анализов. Особенно когда отток желчи нарушен и присоединилась инфекция: тогда организм реагирует одновременно болью, воспалением и общим отравлением.

Классические признаки острого холангита

Триада Шарко состоит из трех симптомов, которые чаще всего указывают именно на холангит и помогают отличить его от других болезней пищеварительной системы^[2].

В триаду Шарко входят:

• Боль в правом подреберье: там, где расположены печень и желчные протоки.
• Лихорадка: повышение температуры, часто с ознобом, в ответ на инфекцию.
• Желтуха: пожелтение кожи и белков глаз, потому что желчь через заблокированные протоки попадает в кровь.

Кроме этого, могут быть зуд кожи, спутанность мыслей, тахикардия и падение артериального давления^[2]. Учащенный пульс и низкое давление говорят о том, что инфекция попала в кровь и начинается шок. Поэтому современные Токийские рекомендации не полагаются только на триаду: диагноз ставят по сочетанию признаков воспаления (лихорадка, изменения в анализах), застоя желчи (желтуха, печеночные пробы) и расширения протоков на снимках^[10]. В нидерландском исследовании 794 пациентов с подозрением на закупорку желчных протоков такой подход выявил 82% случаев холангита, а триада Шарко лишь 46%. Обратная сторона в том, что по Токийским критериям холангит часто «находили» и у тех, у кого его не было^[11].

Коротко: боль под правым ребром вместе с лихорадкой, ознобом или пожелтением кожи является поводом обратиться за помощью в тот же день; отсутствие одного из признаков холангит не исключает.

Пентада Рейнольдса

Если к триаде Шарко добавляются спутанность сознания и признаки шока (частый пульс и низкое давление), это называют пентадой Рейнольдса^[2]. Она говорит о критическом течении болезни и требует неотложной помощи, потому что речь идет об угрозе жизни. Полную пентаду видят редко, примерно у 5% больных^[1], поэтому врачи не ждут, пока появятся все пять признаков.

Как ставят диагноз

Диагностика начинается с оценки симптомов. Боль в правом подреберье, желтуха и лихорадка уже являются серьезным поводом для обследования. Сначала врач измеряет давление, пульс и температуру, чтобы понять, насколько состояние неотложное. Если ситуация угрожающая, лечение начинают сразу, не дожидаясь окончательного диагноза^[12]. Для подтверждения диагноза нужны анализы крови и визуализация желчных протоков.

Методы диагностики

Анализы показывают, есть ли инфекция, насколько нарушена работа печени и сколько желчных веществ попало в кровь. Инструментальные методы позволяют увидеть, есть ли закупорка, где она и что ее вызвало^[2].

К основным методам относятся:

• Общий анализ крови: повышенное количество лейкоцитов указывает на воспаление и инфекцию.
• Печеночные пробы: биохимический анализ крови, оценивающий уровень билирубина, ферментов печени (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы), щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ)^[13].
• УЗИ органов брюшной полости: показывает расширение желчных протоков и камни. Вместе с печеночными пробами это первый шаг обследования при подозрении на камень в протоке^[14].
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ): разновидность МРТ, которая дает четкое изображение желчных и панкреатических протоков без эндоскопа^[2].

Если УЗИ ничего не показало, а подозрение остается, делают МРХПГ или эндоскопическое УЗИ^[14]. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) сейчас используют преимущественно для лечения: во время нее камень можно удалить сразу.

Методы лечения

Лечение холангита зависит от его типа и тяжести. Основная цель состоит в том, чтобы восстановить отток желчи, справиться с инфекцией и не допустить осложнений. Острые формы требуют быстрого вмешательства, хронические требуют длительного наблюдения и поддерживающей терапии.

Острый холангит

Лечат острый холангит в больнице. Сначала внутривенно вводят жидкость, антибиотики и обезболивающие, чтобы стабилизировать состояние^[2]. Антибиотики сначала подбирают эмпирически, с учетом тяжести и местной устойчивости бактерий, а после результатов посева корректируют и не затягивают курс без необходимости^[15]. При легком холангите обычно достаточно антибиотиков. При среднетяжелом нужен ранний дренаж желчных протоков, эндоскопический или через кожу и печень, а при тяжелом его делают, как только удается стабилизировать дыхание и кровообращение^[12]. Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии советует дренировать протоки в первые 12 часов при септическом шоке и в течение 48–72 часов при среднетяжелом течении^[14].

Чаще всего дренаж делают во время ЭРХПГ. Через рот в двенадцатиперстную кишку вводят гибкий эндоскоп, через него врач может удалить камень, выпустить застоявшуюся желчь и установить стент, то есть маленькую трубку, которая держит проток открытым^[2]. У процедуры есть свои риски: в исследованиях без профилактики острый панкреатит после ЭРХПГ развивался примерно у 10% пациентов, но тяжелый лишь у 0,5%^[16]. Чтобы снизить этот риск, перед процедурой людям без противопоказаний ставят ректальную свечу с диклофенаком или индометацином^[17]. Если причиной были камни, желчный пузырь советуют удалить лапароскопически в течение двух недель после ЭРХПГ, чтобы приступы не повторились^[14].

Коротко: при остром холангите главное лечение состоит в восстановлении оттока желчи; антибиотики нужны всегда, но без дренажа при среднетяжелой и тяжелой форме их недостаточно.

Хронический холангит

Лечение хронического холангита зависит от причины. IgG4-ассоциированный холангит хорошо отвечает на глюкокортикостероиды, а для длительной ремиссии добавляют другие иммуномодулирующие препараты^[7]. Для первичного склерозирующего холангита до сих пор нет лекарств, доказанно способных продлить жизнь без трансплантации^[8]. Урсодезоксихолевую кислоту при нем часто назначают эмпирически^[18], однако в высоких дозах 28–30 мг/кг в сутки она не помогла и даже повысила риск осложнений в 2,3 раза по сравнению с плацебо^[19]. Если протоки сужаются и симптомы возвращаются, сужения расширяют или ставят стенты повторно^[2].

Вспомогательное лечение может включать:

• Средства от зуда: их назначают пошагово: сначала колестирамин, затем рифампицин, налтрексон или сертралин^[9]. Обычных антигистаминных препаратов в этом перечне нет.
• Витамины: при длительном застое желчи хуже усваиваются жирорастворимые витамины A, D, E и K, поэтому их дефицит восполняют добавками^[5].
• Урсодезоксихолевая кислота: замедляет поражение печени при первичном билиарном холангите^[5], а тем, кому она помогает недостаточно, добавляют препараты второй линии^[20], в том числе более новые элафибранор^[21] и селаделпар^[22].

Когда печень уже не может выполнять свои функции, лечением становится трансплантация печени^[5]. Большинству людей лекарства и регулярные процедуры позволяют годами жить без серьезных осложнений^[2].

Прогноз и возможные последствия

Холангит может быть кратковременным эпизодом или медленно прогрессировать годами. Прогноз зависит от формы и от того, как быстро начали лечение. При остром холангите важнее всего вовремя справиться с инфекцией и восстановить отток желчи. Если это сделано вовремя, большинство людей выздоравливают полностью^[2].

Риск тесно связан с тяжестью. В исследовании, где проанализировали 6433 пациента с острым холангитом, в течение 30 дней умерли 2,4% людей с легкой формой, 4,7% со среднетяжелой и 8,4% с тяжелой^[3]. Тяжелая форма с сепсисом и нарушением работы органов требует интенсивной терапии в стационаре.

Хронический холангит развивается медленнее, но последствия могут быть не менее серьезными. Постоянное воспаление сужает протоки и со временем поражает печень, у части людей вплоть до печеночной недостаточности. При первичном склерозирующем холангите также растет риск рака желчных протоков и толстой кишки, поэтому таким пациентам регулярно делают колоноскопию^[8]. При первичном билиарном холангите немного повышен риск рака печени, а еще возможны остеопороз и портальная гипертензия^[5]. Трансплантация печени эффективна на поздних стадиях, хотя как минимум у 25% людей первичный склерозирующий холангит со временем возвращается в пересаженную печень^[8].

Несмотря на сложность болезни, контроль симптомов и поддержка печени позволяют жить достаточно активно, особенно если диагноз поставлен рано и лечение начато до необратимых изменений.

Как жить с хроническим холангитом

Хронические болезни желчных протоков требуют внимательного отношения к образу жизни. Аутоиммунные процессы полностью вылечить пока не удается, но уменьшить нагрузку на печень вполне реально^[2].

Врач назначает лекарства, процедуры и контрольные обследования. Часть решений зависит от самого человека, прежде всего избегать всего, что дополнительно вредит печени.

Рекомендации

Чтобы поддержать печень и отсрочить осложнения, помогают такие принципы:

• Отказаться от алкоголя и курения: алкоголь и токсичные вещества дополнительно нагружают печень^[2], а курение относится к факторам, связанным с развитием первичного билиарного холангита^[20].
• Ограничить насыщенные жиры и сахар: отдельной диеты, которая лечит холангит, нет, но сбалансированное питание уменьшает нагрузку на печень^[2].
• Регулярно двигаться: физическая активность поддерживает общее состояние и нормальный вес^[2].
• Уменьшить стресс: спокойный ритм легче сочетать с длительным лечением и хронической усталостью^[2].
• Не пропускать плановые обследования: при хроническом застое желчи следят за уровнем витаминов и состоянием костей^[18], а при первичном склерозирующем холангите еще и за кишечником^[8].

Небольшие изменения в ежедневных привычках помогают реже попадать в больницу с обострениями и лучше контролировать симптомы.