Виды боли: от острой до хронической

Представьте, что вы касаетесь горячего металла и ничего не чувствуете. Для людей с врожденной нечувствительностью к боли это обыденность: еще маленькими они кусают себе пальцы и язык, получают ожоги и переломы, которых не замечают, а поврежденные суставы со временем деформируются. Такие люди травмируются чаще и могут жить меньше^[1]. Одну из форм этой редкой болезни вызывают мутации всего одного гена, SCN9A, который кодирует натриевый канал Nav1.7 в болевых нейронах^[2]. Так что боль служит мощным защитным инструментом организма, который сообщает, что что-то требует внимания. Вместе с тем она выходит за пределы физического дискомфорта: затрагивает эмоции, влияет на мышление и даже меняет поведение.

Почему боль бывает такой разной

Боль не имеет единого лица. Один и тот же раздражитель для кого-то означает незначительный дискомфорт, а для другого становится изнуряющим опытом. В примечаниях к определению IASP подчеркивает: боль всегда остается личным переживанием, на которое в той или иной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы, а сама боль и ноцицепция (работа болевых рецепторов и нервов) являются разными явлениями^[4]. Поэтому реакция зависит от силы стимула, от того, как устроена нервная система, что человек пережил раньше, в том числе психологические травмы, и в каком состоянии он находится именно сейчас.

Кто-то быстро забывает о незначительной травме, а кто-то не может избавиться от мысли о неприятном ощущении, которое кажется мелочью только на первый взгляд. Боль бывает короткой, как мгновенная вспышка, или длительной, как тень, которая не отступает. Ее вызывают физические причины, эмоциональные нагрузки, внутренние нарушения или внешние факторы.

Медики классифицируют боль по продолжительности и по механизму возникновения. По механизму IASP выделяет три группы. Ноцицептивную боль вызывает реальное или угрожающее повреждение тканей, нейропатическая возникает из-за поражения или болезни самой соматосенсорной нервной системы, ноципластическая связана с измененной обработкой болевых сигналов, когда явных признаков повреждения тканей или нервов нет^[4]. Третью категорию предложили сравнительно недавно. Она объясняет, почему при фибромиалгии боль шире и сильнее, чем можно ожидать по данным обследований, и почему противовоспалительные средства, опиоиды или операции помогают в таких случаях хуже. У одного человека механизмы часто сочетаются, как бывает при хронической боли в пояснице^[5].

Острая и хроническая боль

Одни боли проходят так же быстро, как и появляются. Другие остаются надолго и постепенно меняют привычный ритм жизни. Именно продолжительность ощущений часто становится первым ориентиром в понимании их природы.

Острая боль возникает неожиданно: после травмы, ожога, пореза или удара. Это мгновенная реакция организма, которая помогает сосредоточить внимание на поврежденном участке: остановиться, обработать рану, избежать дальнейших движений. Часто она сопровождается реакциями вегетативной нервной системы: сердце бьется быстрее, может появиться головокружение или желание прилечь. В эксперименте, где здоровые женщины на 2 минуты погружали стопу в воду температурой 7 °C, пульс на пике боли возрастал на 22%^[6]. Такая боль обычно кратковременная и исчезает после устранения причины.

Хроническая боль действует иначе. По классификации IASP для МКБ-11 хронической считают боль, которая длится или возвращается более 3 месяцев^[7]. Проблема очень распространена: в 2021 году хроническую боль испытывали 20,9% взрослых в США, а у 6,9% она существенно ограничивала повседневную жизнь^[8]. Со временем такая боль встраивается в повседневность: влияет на привычки, снижает активность, крадет энергию. Человек начинает избегать любимых дел и становится менее подвижным, хотя сам этого не выбирал. Например, боль в спине может лишить радости от прогулок, а частые головные боли, особенно мигрень, заставляют избегать яркого света и шума: повышенная чувствительность к ним входит в число основных симптомов приступа мигрени^[9].

С хронической болью нередко идет рядом эмоциональное истощение. Боль и депрессия встречаются вместе чаще, чем каждое состояние по отдельности. Умеренная или сильная боль ухудшает течение депрессии, а депрессия усиливает болевые жалобы и ограничения^[10]. Возникает замкнутый круг: боль порождает стресс и страх движения, человек избегает активности, и это еще больше сужает жизнь и делает боль заметнее^[11].

Читайте:

Алгофобия: когда страх боли становится сильнее самой боли

Алгофобия - это чрезвычайный страх физической боли, мешающий человеку жить полноценно. Даже незначительная в...

Боль, вызванная повреждением тканей

Когда тело получает физическое повреждение, например порез, удар или растяжение, возникает ноцицептивная боль. Ее запускает активация ноцицепторов, болевых рецепторов в тканях вне нервной системы^[4]. Это естественная реакция, которая защищает организм и побуждает не игнорировать проблему. Источником такой боли могут быть кожа, мышцы, связки, суставы (боль в суставах называют артралгией) или внутренние органы. Именно она чаще всего дает понять, что ткань нуждается в восстановлении.

Соматическая боль

Соматическая боль возникает, когда повреждаются наружные или глубокие ткани: кожа, кости, мышцы или связки. Обычно это четко локализованное ощущение, которое появляется сразу после травмы. Например, при порезе или ударе боль острая, хорошо ощущается именно в месте поражения и вызывает мгновенную реакцию. Сначала она возникает без воспаления, а позже, когда начинается восстановление тканей, к ней может присоединиться воспалительный компонент.

Поверхностная соматическая боль возникает в результате повреждения кожи или подкожных слоев. Ее легко распознать: боль резкая, жгучая, появляется мгновенно. Типичные примеры: порез ножом или ожог. В таких случаях мы четко знаем, где болит, и можем указать точку источника боли.

Глубокая соматическая боль исходит из более глубоких структур, таких как мышцы, связки или кости. Эта боль обычно тупая или тянущая, часто усиливается при движении или надавливании и может быть постоянной даже в состоянии покоя. Например, боль при растяжении связок или переломах полностью не исчезает, а любая нагрузка на пораженный участок только усиливает неприятные ощущения.

Мышечная боль

Мышечная боль, или миалгия, знакома многим. Она возникает после физических нагрузок, длительного сидения в неудобном положении или даже простого перенапряжения. Когда мышца травмируется, скажем, из-за резкого движения или подъема тяжелого предмета, возникает острая боль. Это четкий сигнал тела, что определенный участок нуждается в отдыхе. Боль появляется сразу, хорошо локализуется и ощущается резко.

Другая ситуация, когда боль приходит с опозданием, через несколько часов после активности, чаще всего на следующий день. Это отсроченная мышечная боль, хорошо знакомая под названием крепатура. Ее провоцируют непривычные нагрузки, особенно эксцентрические движения, когда мышца напрягается, удлиняясь. Пик боли приходится на 48–72 часа после тренировки^[12]. Сразу после занятия вы могли не почувствовать ничего необычного, но затем появляется тупая, тянущая боль, которая усиливается при движении. Причина в микроповреждениях мышечных волокон, на которые организм отвечает местной воспалительной реакцией, и она запускает восстановление тканей^[12].

Крепатура является обычной реакцией на непривычную нагрузку, однако мерилом эффективности тренировки она не служит. Обзор исследований силовых тренировок показал, что программы, которые почти не повреждают мышцы, дают такой же прирост мышечной массы и силы, как и те, после которых мышцы сильно болят^[13]. Иногда крепатура бывает чрезмерно болезненной или долго не проходит, особенно после интенсивной нагрузки без подготовки. Лучше всего ее облегчает само движение, хотя эффект временный, поэтому после тяжелой тренировки советуют 1–2 дня снизить интенсивность или нагружать другие группы мышц^[14].

Коротко: сильная крепатура говорит лишь о том, что нагрузка была для мышц непривычной. Для роста силы и мышечной массы она не нужна.

Отдельно стоит упомянуть миозит, воспаление мышц, которое с физической нагрузкой не связано. Под этим названием объединяют группу редких болезней, большинство из которых аутоиммунные, чаще всего это полимиозит и дерматомиозит. Главный симптом миозита состоит в мышечной слабости, которая нарастает постепенно, из-за нее человек чаще спотыкается и падает, а ноющая боль в мышцах бывает лишь при некоторых формах^[15]. Воспаление мышц случается и после травм и инфекций. Например, у детей после гриппа, чаще всего типа B, бывает острый миозит с болью в икрах, который проходит без последствий^[16]. Во всех этих случаях боль служит признаком воспалительного процесса, который требует внимания.

Висцеральная боль

Висцеральная боль возникает, когда нарушается работа внутренних органов. Эту боль не всегда удается описать точно: она словно где-то глубоко внутри, в животе, груди или тазу, но сказать, откуда именно исходит, сложно. Причина в анатомии: внутренние органы имеют сравнительно мало чувствительных нервных окончаний, поэтому ощущения от них разлитые и часто «переносятся» на другие участки тела^[17]. Иногда ощущение размытое, иногда напоминает сжатие или тупое давление без четких границ, как бывает при менструальной боли. Внутренние органы часто становятся источником страданий: треть людей с хронической болью называют их одной из причин своей боли^[17].

Такие ощущения могут быть обманчивыми. Например, воспаление желчного пузыря может отдавать в правое плечо^[18], а при ишемической болезни сердца и сердечном приступе боль в груди может распространяться в руку, шею и челюсть^[19]. Это явление называют иррадиацией, или отраженной болью, и оно затрудняет распознавание настоящего источника боли.

Типичными примерами служат гастрит или кишечные колики. Человек ощущает боль в животе, но не может точно указать место. Весь живот кажется чувствительным, хотя поражение находится в одном конкретном участке. Такая картина часто возникает при спазмах или воспалительных процессах в пищеварительной системе.

К частым причинам висцеральной боли относятся:

• спазмы гладких мышц органов, в частности кишечные или желчные колики;
• воспаление, например, аппендицит или холецистит;
• растяжение стенок органов из-за переполнения желудка или мочевого пузыря;
• травмы или болезни, повреждающие внутренние органы.

Из-за невыразительного характера эту боль часто трудно локализовать и объяснить. Для выяснения ее происхождения нередко нужны дополнительные обследования, ведь сами ощущения не всегда указывают на настоящую причину.

Отсроченная боль

Отсроченная боль появляется с опозданием: неприятные ощущения возникают через несколько часов или даже дней после нагрузки или травмы. Иногда это застает врасплох: утром чувствуешь себя хорошо, но уже к вечеру тело дает четкий сигнал, что что-то было повреждено.

Чаще всего отсроченная боль возникает после интенсивной физической нагрузки. Микротравмы мышц во время тренировки или непривычной активности не сразу вызывают дискомфорт. Но на следующий день появляется тупая, ноющая боль, которая усиливается при движении, то есть уже упомянутая крепатура. Она означает, что организм начал процесс восстановления мышечных волокон после перегрузки.

Однако отсроченная боль возникает и вне мышц. Если, например, было растяжение связок, боль может проявиться позже, когда в области повреждения развивается отек или воспалительная реакция. Иногда подобные ощущения возникают и после травм внутренних органов. Удар в живот или грудную клетку может не вызвать боли сразу, но через несколько часов появляется дискомфорт из-за давления на ткани, которое создает отек или внутренняя гематома.

Воспалительная боль

Воспалительная боль возникает тогда, когда в организме начинается воспалительный процесс. Это важный сигнал: что-то в теле изменилось, и организм включает защитные механизмы. Причиной боли является активация ноцицепторов, чувствительных рецепторов, которые реагируют на воспаление в тканях.

Такая боль редко приходит одна. Ее сопровождают характерные признаки воспаления:

• покраснение кожи в области поражения,
• отек тканей,
• повышение температуры в очаге воспаления.

Эти три признака вместе с болью описывали еще античные врачи, а позже к ним добавили пятый: нарушение функции пораженного участка^[20]. Если вы когда-нибудь получали травму или болели чем-то воспалительным, то знаете это ощущение: пораженное место становится теплым, отекает, реагирует болью даже на легкое прикосновение. Так организм пытается защитить пораженный участок и запустить восстановление. Но одновременно появляется боль, которая может быть навязчивой и мешать движениям.

Так болит, например, при артрите, то есть воспалении суставов, в частности при ревматоидном артрите. Боль в этом случае ноющая, постоянная и часто усиливается при попытке двигаться. Даже простые действия, например поднять руку или пройтись, становятся сложными. Артрит входит в число ведущих причин хронической боли и ограничения активности: в 2019–2021 годах диагностированный артрит был у 21,2% взрослых в США^[21].

Еще одна распространенная причина связана с инфекциями. Во время борьбы с вирусами или бактериями иммунная система запускает воспаление, чтобы сдержать распространение возбудителя. Это необходимая и полезная реакция, но она может сопровождаться ноющей или острой болью, особенно при движении или прикосновении к уязвимой зоне.

Нервная боль

Нервная боль, или нейропатическая боль, возникает из-за поражения или болезни соматосенсорной нервной системы: периферических нервов или нейронов головного и спинного мозга. Она встречается у 7–10% людей в общей популяции^[22]. Представьте электрический кабель с поврежденной изоляцией: сигналы доходят не туда или искажаются. Так же действуют пораженные нервы: они могут передавать ложные импульсы, и человек чувствует боль там, где на самом деле нет повреждений.

Эта боль часто не похожа на привычную. Она может проявляться как жгучее ощущение, покалывание или даже резкий «удар током». Например, рука или нога может словно «гореть», хотя никакого физического воздействия не было. Это дезориентирует: снаружи ничего не видно, но внутри ощущается настоящая боль, которую трудно объяснить.

Причины нейропатической боли разнообразны:

• Хронические заболевания, в частности сахарный диабет: он может поражать периферические нервы и вызывать постоянную боль в конечностях, известную как диабетическая нейропатия^[22].
• Инфекции, например вирус опоясывающего лишая: даже после исчезновения высыпаний боль может сохраняться месяцами. В некоторых случаях даже прикосновение одежды или ветер кажутся невыносимыми.
• Повреждения головного или спинного мозга: травмы или инсульт могут нарушить работу нервных путей, из-за чего даже незначительный раздражитель воспринимается как сильная боль.

Такая боль часто имеет причудливые проявления. Боль от раздражителя, который обычно не болезнен, например легкого прикосновения или изменения температуры воздуха, называют аллодинией^[4]. О постгерпетической невралгии говорят, когда боль длится 3 месяца и дольше от начала опоясывающего лишая. Ее получают примерно 13% больных в возрасте от 50 лет, и с возрастом риск растет^[23]. Такая боль истощает человека эмоционально и физически.

Нервная боль свидетельствует о том, что нервная система работает нестабильно. Ее вызывает и химиотерапия рака, так что с лучшей выживаемостью после нее таких случаев становится больше. Такое состояние может серьезно влиять на повседневную жизнь и требует мультидисциплинарного подхода к лечению^[22].

Психогенная боль

Психогенная боль возникает под влиянием эмоциональных и психологических факторов: стресса, тревоги, подавленного состояния, истощения или душевных страданий. Ее особенность в том, что она реальна, хотя не всегда имеет заметную физическую причину. Мозг обрабатывает сигналы так, будто в теле есть повреждение, хотя с медицинской точки зрения его может не быть или оно незначительно. Сегодня специалисты реже используют слово «психогенная»: многие такие состояния описывают как ноципластическую боль, при которой меняется обработка болевых сигналов в центральной нервной системе, а рядом часто появляются усталость, проблемы со сном, памятью и настроением^[5]. Вместе с тем ноципластическая боль не является новым названием для «боли неизвестного происхождения»^[24]. Ощущение в любом случае настоящее: боль может быть разной по характеру и продолжительности, и ее не всегда можно объяснить результатами обследований.

Типичный пример: головная боль напряжения после тяжелой недели или эмоционально изнуряющих событий. Ощущается, будто что-то давит на голову или стягивает ее обручем, а среди главных триггеров называют стресс и проблемы со сном^[25]. Она встречается чаще мигрени: ее распространенность в мире оценивают в 26%, мигрени в 14%^[26]. Раньше такую боль объясняли только мышечным напряжением, теперь ее относят к состояниям, где имеет значение измененная обработка болевых сигналов^[5]. Разовые приступы снимают парацетамолом или ибупрофеном, но слишком частый прием обезболивающих сам способен вызывать головную боль^[25].

Похожая ситуация бывает с болью в шее или спине. Стресс накапливается незаметно, и со временем мышцы перенапрягаются. Человек начинает ощущать дискомфорт во время сидения, вставания или сна. Боль становится физическим продолжением эмоционального напряжения, даже если причина неочевидна.

Часто проявляется и боль в животе, когда эмоциональное состояние влияет на работу желудочно-кишечного тракта. Нервное напряжение нарушает работу органов, вызывая спазмы или ощущение боли, хотя объективных признаков заболевания нет. Так бывает, в частности, при синдроме раздраженного кишечника. На тесную связь психики и кишечника указывает и то, что при этом синдроме помогают поведенческие методы: в метаанализе 67 рандомизированных исследований когнитивно-поведенческая терапия на 35% снижала риск того, что симптомы не улучшатся, по сравнению с ожиданием лечения^[27].

Все это следствия тесной связи между психикой и телом. Стресс активирует нервную систему, вызывает мышечное напряжение, нарушает кровообращение и работу внутренних органов. В результате боль усиливается в зависимости от эмоционального состояния. Возникает замкнутый круг: боль вызывает стресс, а стресс усиливает боль. Чтобы разорвать его, лечат и тело, и эмоциональное состояние.

Коротко: боль без видимого повреждения ощущается не менее реально, чем боль после травмы. Приборы ее не всегда фиксируют, но нервная система реагирует на нее вполне по-настоящему.