Что такое холецистит и чем он опасен

Хирурги долго спорили, как лучше действовать при остром холецистите: оперировать сразу или сначала «погасить» воспаление антибиотиками и удалить пузырь через несколько недель. Ответ дало большое рандомизированное исследование 618 пациентов. У тех, кого прооперировали лапароскопически в первые 24 часа после госпитализации, осложнения возникли в 11,8% случаев, а у тех, кому операцию отложили на 7–45-й день, в 34,4%. К тому же ранняя операция сократила пребывание в больнице с 10 до 5,4 дня^[1]. Поэтому сегодня воспаленный желчный пузырь обычно удаляют как можно раньше, без длительного выжидания.

Читайте:

Боль в правом боку: аппендицит или камень в почке?

Боль в правом боку: чем аппендицит отличается от камня в почке по происхождению, характеру боли и сопутствующ...

Как сохранить здоровье печени: эффективные способы

Как сохранить здоровье печени каждый день: почему этот орган так легко перегрузить, что есть и пить, как безоп...

Причины холецистита

Желчный пузырь накапливает желчь, которую вырабатывает печень. Когда пища, особенно жирная, попадает в кишечник, пузырь сокращается^[2] и выталкивает желчь через пузырный проток в общий желчный проток, а тот впадает в двенадцатиперстную кишку, где желчь помогает переваривать жиры. Если отток желчи нарушается, пузырь может воспалиться. Холецистит (в быту говорят «воспаление желчного» или «болит желчный») примерно в 95% случаев вызывает камень или сгусток густой желчи, перекрывающий пузырный проток^[3]. Остальные случаи развиваются без камней, и механизм там другой.

Закупорка пузырного протока

Камни в желчном пузыре образуются из холестерина, желчного пигмента билирубина или их смеси. Когда камень застревает на выходе из пузыря, желчь не может выйти, пузырь растягивается, его стенка отекает и воспаляется. Примерно в каждом пятом случае к воспалению присоединяется бактериальная инфекция^[3]. Камни стоят и за большинством случаев хронического холецистита: их находят более чем у 90% таких пациентов^[4].

Альтернативные причины

Холецистит без камней чаще всего возникает у людей, которые уже тяжело больны: после травм, операций, при шоке, ожогах, сепсисе, на полном внутривенном питании или после длительного голодания^[5]. У таких больных желчь застаивается, а стенка пузыря недополучает крови, поэтому воспаление может развиться даже в здоровом до этого пузыре.

Самые частые некаменные причины холецистита:

• Травмы или оперативные вмешательства: большие операции и тяжелые травмы относятся к типичным предпосылкам бескаменного холецистита^[5].
• Системные инфекции, сепсис или ожоги: общая воспалительная реакция и нарушение кровообращения затрагивают и желчный пузырь^[6].
• Длительное голодание или полное парентеральное питание: когда человек не ест, пузырь почти не сокращается, желчь застаивается и густеет^[5].
• Сосудистые поражения: васкулит сосудов брюшной полости, сердечная недостаточность, остановка сердца и шок ухудшают кровоснабжение пузыря и могут вызвать его ишемию^[7].
• Ослабленный иммунитет: бескаменный холецистит описан, в частности, у людей с ВИЧ и СПИДом^[6].
• Застой желчи на фоне болезней печени: при циррозе или гепатите состав и отток желчи меняются, а цирроз способствует образованию пигментных камней^[8].

Типы холецистита

Воспаление желчного пузыря развивается по-разному. Иногда симптомы появляются внезапно и сильно, иногда нарастают годами. От того, есть ли в пузыре камни, зависят и течение болезни, и тактика лечения.

Острый холецистит

Это внезапный приступ воспаления, который часто начинается как желчная колика после обильной жирной еды: камень, застрявший в протоке, превращает колику в холецистит^[2]. Боль сосредоточена в верхней части живота справа, может отдавать в правое плечо или спину. Она не проходит сама за несколько часов, как обычная желчная колика, и усиливается при глубоком вдохе^[3]. Часто появляются тошнота, рвота и лихорадка. Без лечения воспаление прогрессирует и может закончиться омертвением или разрывом стенки пузыря.

Хронический холецистит

Хроническая форма развивается медленно, обычно на фоне камней и повторных приступов желчной колики, когда пузырь плохо опорожняется^[4]. Основной симптом состоит в ноющей боли или тяжести в правом подреберье или под ложечкой, чаще после еды. Человек нередко годами не связывает эти ощущения с желчным пузырем. В периоды обострений хронический холецистит может перейти в острый^[4].

Калькулезный и акалькулезный холецистит

Эти термины указывают, связано ли воспаление с желчными камнями.

• Калькулезный холецистит (каменный, от латинского calculus, «камень»): камень блокирует отток желчи. Это самая распространенная форма, на нее приходится около 95% случаев острого холецистита^[3].
• Акалькулезный холецистит (бескаменный): развивается без камней, чаще всего у тяжелобольных пациентов отделений интенсивной терапии. Его труднее распознать, потому что боль, лихорадка и изменения анализов у таких больных неспецифичны, а смертность высокая^[5]. В исследовании пациентов, которым из-за тяжелого состояния ставили дренаж пузыря, за 30 дней умерли 45,2% больных бескаменной формой и 21,2% каменной^[9]; эту разницу в основном определяет тяжесть основной болезни.

Коротко: почти каждый острый холецистит начинается с камня, поэтому людям с известными желчными камнями стоит знать его признаки; бескаменная форма редкая, но опаснее, потому что поражает уже тяжелобольных.

Симптомы

Проявления холецистита зависят от формы. Основная локализация боли находится в правой верхней части живота. Иногда боль отдает в плечо или спину, и тогда ее путают с проблемами сердца, желудка или кишечника.

Симптомы острого холецистита

Острый приступ обычно начинается внезапно. Сначала он может напоминать обычную билиарную (желчную) колику, однако колика обычно длится от одного до пяти часов и проходит, а боль, которая держится дольше пяти часов, особенно с температурой от 38 °C, указывает уже на острый холецистит^[10].

Основные проявления включают:

• Сильная боль в правом подреберье: внезапная, острая, может отдавать в правое плечо; в отличие от колики, не стихает за несколько часов^[3].
• Тошнота и рвота: часто сопровождают боль^[3].
• Лихорадка: температура 38 °C и выше^[6].
• Болезненность живота справа вверху: надавливание под правым ребром болезненно, а иногда там прощупывается увеличенный напряженный пузырь^[11].
• Общая слабость: снижение аппетита, потливость, недомогание^[6].
• Желтуха: пожелтение кожи и белков глаз бывает, когда камень или отек нарушает отток желчи в протоках^[3].

Симптомы хронического холецистита

При хронической форме проявления слабее, зато повторяются. Они появляются периодически, особенно после переедания или жирной еды, а температура обычно нормальная.

Что может говорить о хроническом холецистите:

• Ноющая боль или тяжесть в правом подреберье или под ложечкой, часто после еды^[4].
• Горький привкус во рту: люди часто связывают его с желчным пузырем, хотя такая жалоба неспецифична и имеет много других причин.
• Периодическое вздутие и метеоризм: после еды^[4].
• Тошнота, иногда рвота^[4].

Миф: горечь во рту и вздутие точно указывают на «больной желчный». На самом деле: эти симптомы неспецифичны и встречаются также при рефлюксной болезни и язве желудка^[4]. Обзор 38 исследований показал, что после удаления пузыря боль в верхней части живота в основном исчезает, а вздутие, диарея или запоры нередко остаются или появляются впервые^[12]. Поэтому диагноз ставят по ультразвуку и характерной боли; одна лишь горечь его не подтверждает.

Диагностика

Чтобы подтвердить холецистит, одного описания симптомов недостаточно. Врач осматривает живот, назначает анализы крови и визуализацию. Важно исключить другие причины боли в животе: аппендицит, пептическую язву, панкреатит, а при боли, отдающей вверх, и сердечный приступ^[4].

Осмотр и пальпация

Во время осмотра врач ищет болезненность в правой верхней части живота. Классический признак называется симптом Мерфи: врач надавливает под правым ребром и просит глубоко вдохнуть. Если воспаленный пузырь наталкивается на руку, появляется резкая боль и человек непроизвольно задерживает вдох^[3]. Однако сам по себе симптом Мерфи диагноз не доказывает: в анализе 17 исследований ни один отдельный признак или анализ не позволял надежно подтвердить или исключить холецистит^[13]. Поэтому осмотр всегда дополняют анализами и ультразвуком.

Анализы крови

Лабораторные показатели помогают выявить воспаление и оценить работу печени. При хронической форме анализы малоинформативны^[4], при острой помогают больше.

• Лейкоцитоз: повышение уровня лейкоцитов, белых клеток крови, вместе с С-реактивным белком говорит о воспалении^[11].
• Повышение билирубина: намекает, что камень мог попасть в общий желчный проток и мешать оттоку желчи^[14].
• Печеночные ферменты и щелочная фосфатаза: аминотрансферазы (АЛТ, АСТ) и щелочная фосфатаза помогают выявить сопутствующее поражение печени или желчных протоков^[14].

Инструментальные методы

Визуализация показывает изменения, которые невозможно выявить при осмотре.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): первый и основной метод. Показывает камни, утолщение стенки пузыря более 3 мм, ее отек и жидкость вокруг пузыря^[14]. В метаанализе 57 исследований чувствительность ультразвука при остром холецистите составила 81%, специфичность 83%^[15], то есть примерно каждый пятый случай он может пропустить.
• Компьютерная томография (КТ): помогает в сложных и сомнительных случаях, в частности когда нужно исключить другие болезни^[16].
• Гепатобилиарная сцинтиграфия (HIDA-сканирование): в вену вводят радиоактивную метку, которая проходит путем желчи. Если пузырь не заполняется, это указывает на закупорку пузырного протока^[14]. Метод самый точный: чувствительность 96%, специфичность 90%^[15]. Его назначают, когда ультразвук не дает четкого ответа.

Насколько тяжел холецистит

Хирурги многих стран оценивают острый холецистит по Токийским рекомендациям 2018 года. Диагноз считают подтвержденным, когда есть местные признаки (боль и болезненность справа вверху, симптом Мерфи), общие признаки воспаления (лихорадка, повышенные лейкоциты или С-реактивный белок) и характерная картина на ультразвуке^[11]. Затем определяют степень тяжести^[11]:

• Легкая (I степень): воспаление без признаков II или III степени у в целом здорового человека, операция имеет низкий риск.
• Умеренная (II степень): хотя бы одно из следующего: лейкоциты более 18 тысяч в 1 мм³, прощупывается болезненное образование справа вверху, симптомы длятся более 72 часов или есть выраженное местное воспаление (гангрена, абсцесс, газ в стенке пузыря).
• Тяжелая (III степень): нарушена работа хотя бы одного органа или системы: падение давления, требующее лекарств, спутанность сознания, дыхательная или почечная недостаточность, нарушение свертывания крови.

Эта оценка напрямую влияет на лечение: от нее зависит, можно ли оперировать сразу или сначала нужно стабилизировать состояние^[17].

Лечение

Острый холецистит не проходит сам по себе и лечится в стационаре. Основная задача состоит в том, чтобы снять воспаление, восстановить отток желчи и предотвратить повторные приступы. Без удаления пузыря примерно у каждого пятого приступ повторяется в течение года^[6].

Консервативная терапия

На начальном этапе состояние стабилизируют. Это подготовка к операции или, если операция невозможна, самостоятельное лечение.

Консервативная терапия включает несколько обязательных элементов:

• Голод и внутривенные жидкости: человеку не дают есть и пить, чтобы пузырь не сокращался; жидкость вводят через капельницу^[3].
• Антибиотики: назначают, если есть подозрение на инфекцию; курс может длиться до недели^[3]. Выбирают препараты широкого спектра, действующие на кишечные бактерии^[14].
• Обезболивающие препараты: уменьшают боль и напряжение мышц брюшной стенки^[3].

Оперативное лечение

Окончательное лечение состоит в удалении желчного пузыря, холецистэктомии (в быту говорят «вырезать желчный»). Рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии 2020 года называют раннюю лапароскопическую холецистэктомию стандартом лечения даже для пожилых людей и больных с сердечными, почечными болезнями или циррозом^[18]. Европейские рекомендации советуют оперировать желательно в течение 72 часов после госпитализации^[16], британские рекомендуют операцию в течение недели от постановки диагноза^[3].

Современная хирургия предлагает два основных способа удаления желчного пузыря, выбор между которыми зависит от состояния пациента и сложности случая:

• Лапароскопическая холецистэктомия: стандарт современной хирургии^[16]. Ее проводят через несколько небольших разрезов с помощью камеры и тонких инструментов, восстановление короче, осложнений меньше^[10].
• Открытая операция: разрез 10–15 см; ее выбирают, когда лапароскопия невозможна или опасна. Пребывание в больнице и восстановление длятся дольше^[10]. Если пузырь сильно сращен с соседними тканями, хирург может удалить его частично, и такая субтотальная холецистэктомия тоже считается безопасным вариантом^[18].

Коротко: при остром холецистите лучше не откладывать операцию на потом: раннюю лапароскопическую холецистэктомию, желательно в первые 72 часа, рекомендуют большинству пациентов, в том числе пожилым.

Альтернативные подходы

Когда человек слишком тяжело болен для операции, применяют менее инвазивные методы^[17]:

• Дренирование желчного пузыря (холецистостомия): через кожу или эндоскопически в пузырь вводят тонкую трубку, чтобы вывести инфицированную желчь и снизить давление^[3]. Однако в рандомизированном исследовании пациентов высокого риска лапароскопическая операция дала серьезные осложнения в 12% случаев, а дренирование в 65%, и после дренирования чаще приходилось вмешиваться повторно^[19]. Поэтому дренирование оставляют для тех, кто действительно не перенесет операцию.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): через рот и желудок в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп и через него обследуют желчные протоки. Эту процедуру применяют, когда камень вышел из пузыря в общий желчный проток: его убирают сразу, а пузырь затем удаляют лапароскопически^[20].

После дренирования, когда состояние улучшится, обычно планируют отсроченную лапароскопическую операцию^[17]. Каждый случай рассматривают индивидуально с учетом сопутствующих болезней и общего состояния человека.

Жизнь после холецистэктомии

Желчный пузырь не является жизненно необходимым органом. После его удаления печень по-прежнему вырабатывает желчь, только теперь она поступает в кишечник постоянно, без накопления в пузыре. Нормальная жизнь без пузыря возможна, хотя пищеварению нужно привыкнуть^[10].

Как меняется пищеварение

Теперь желчь выделяется непрерывно, даже когда человек не ест. У большинства людей адаптация проходит без проблем, но после обильной жирной еды может быть дискомфорт^[10].

Временные изменения, которые могут возникать после удаления желчного пузыря:

• Частый стул: желчь поступает в кишку без накопления, поэтому стул может становиться жиже, а у части людей бывает диарея^[10]. В исследовании почти 3,4 тысячи пациентов диарея после лапароскопической холецистэктомии возникла у 14,2%^[21].
• Непереносимость жирной пищи: после обильной, жирной или острой еды может появляться вздутие^[10].
• Вздутие или спазмы: метеоризм относится к самым частым новым жалобам после операции^[12].

В большинстве случаев эти симптомы со временем ослабевают. Если диарея затягивается на недели, стоит обратиться к врачу: удаление пузыря является известным фактором риска желчнокислотной диареи, которую подтверждают специальными анализами и лечат препаратами, связывающими желчные кислоты^[22].

Факторы риска

Не все люди одинаково уязвимы к холециститу. Большинство факторов риска совпадает с факторами образования желчных камней, потому что именно камни чаще всего вызывают воспаление.

Внешние факторы

Образ жизни влияет на состав желчи и работу пузыря.

• Ожирение или высокий индекс массы тела: лишний вес повышает риск образования желчных камней^[8].
• Быстрая потеря веса: риск заметно растет, если человек худеет быстрее чем на 1,5 кг в неделю, например на очень низкокалорийной диете или после бариатрической операции^[16].
• Малоподвижный образ жизни: физическая неактивность относится к факторам риска камней^[8].

Физиологические особенности

На вероятность холецистита влияют также возраст, гормоны и сопутствующие болезни. Эти факторы изменить невозможно, но знать о них полезно, чтобы вовремя распознать симптомы.

• Возраст старше 40 лет: с возрастом риск образования камней растет^[8].
• Женский пол: женщины болеют желчнокаменной болезнью чаще, особенно рожавшие^[10].
• Беременность: гормоны этого периода замедляют опорожнение желчного пузыря^[8].
• Повышенный уровень эстрогена: комбинированные оральные контрацептивы и высокие дозы эстрогенов повышают риск камней^[10].
• Сахарный диабет: у людей с диабетом чаще встречается эмфизематозный холецистит, тяжелая форма с образованием газа в стенке пузыря^[4].

Чем больше факторов сочетается у одного человека, тем выше риск. Это не значит, что болезнь обязательно разовьется, но таким людям особенно важно знать ее признаки.

Осложнения

Без своевременного лечения холецистит может привести к угрожающим жизни последствиям. Чаще всего они развиваются при острой форме, особенно если человек долго терпит боль дома.

Гангрена и разрыв желчного пузыря

Когда пузырь переполняется желчью, давление в нем нарушает кровоснабжение стенки. Ткани отмирают, это называют гангренозным холециститом^[3]. Далее возможна перфорация, то есть разрыв стенки пузыря, после чего желчь и гной попадают в брюшную полость и вызывают перитонит и сепсис. Свободная перфорация пузыря связана со смертностью около 30%^[14]. Отдельная тяжелая форма, эмфизематозный холецистит, с газом в стенке пузыря, также может переходить в гангрену и перфорацию^[14].

Свищи, абсцессы и инфекции

Длительное воспаление может вызвать свищи (фистулы), патологические соединения между желчным пузырем и соседними органами, чаще всего двенадцатиперстной кишкой. Через такой свищ крупный камень может попасть в кишку и закупорить ее, это называют желчнокаменной кишечной непроходимостью^[4]. Также возможно скопление гноя в пузыре или рядом, абсцесс^[3]. Если же инфекция переходит на желчные протоки, развивается холангит: он встречается у 6–9% людей с камнями в общем желчном протоке и без лечения может перейти в сепсис^[23].

Панкреатит и холестаз

Камень может выйти из пузыря в общий желчный проток. Такое осложнение встречается у 10–20% людей с желчными камнями^[23]. Если он застревает там, где проток соединяется с протоком поджелудочной железы, может развиться острый панкреатит: желчные камни вместе с алкоголем относятся к двум самым частым его причинам^[24]. Другое осложнение называется холестаз: это нарушение оттока желчи. Когда камень закупоривает общий желчный проток, в крови растет билирубин и появляется желтуха^[2].

Профилактика

Холецистит чаще всего начинается с желчных камней, поэтому профилактика сводится к тому, чтобы уменьшить риск их образования. Полностью предотвратить холецистит не всегда возможно, но ежедневные привычки помогают^[3].

Питание и движение помогают поддерживать нормальный состав желчи и регулярное опорожнение пузыря. Отдельно стоит избегать резких колебаний веса.

Простые шаги, которые уменьшают вероятность холецистита:

• Регулярное питание: не пропускать приемы пищи и не голодать, потому что длительные перерывы повышают риск камней^[8].
• Меньше насыщенных жиров: ограничивать насыщенные жиры советуют именно для профилактики камней^[10], а рацион, богатый клетчаткой, связан с меньшим риском^[16].
• Физическая активность: регулярные нагрузки в наблюдательных исследованиях связаны с меньшим риском камней, вызывающих симптомы^[16].
• Контроль веса: здоровая масса тела снижает риск образования камней^[3].
• Медленное похудение: безопасный темп составляет примерно 0,5–1 кг в неделю^[8].

Эти привычки не гарантируют полной защиты, но уменьшают вероятность того, что камни образуются и однажды вызовут воспаление.