Инфекции мочевыводящих путей: симптомы и лечение

Иногда самая дешевая профилактика оказывается самой действенной. В рандомизированном исследовании 2018 года 140 женщин, у которых часто бывал цистит и которые пили мало жидкости, разделили на две группы: одна добавила к привычному рациону воду, другая ничего не меняла. За год в первой группе было в среднем 1,7 эпизода цистита, во второй 3,2, и курсов антибиотиков женщинам из «водной» группы понадобилось почти вдвое меньше^[1]. Этот пример хорошо показывает, что у инфекций мочевой системы вполне понятная механика, и на нее можно влиять.

Что такое инфекция мочевой системы

Инфекция мочевой системы означает, что в почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре (мочеиспускательном канале) размножаются микроорганизмы и вызывают воспаление. Отсюда знакомые симптомы: жжение, боль, частые позывы.

Миф: моча здорового человека полностью стерильна. На самом деле: в 2014 году усиленный метод посева обнаружил бактерии в 52 из 65 образцов мочи взрослых женщин, причем большинство этих образцов обычная лаборатория признала «без роста»^[2]. Болезнь начинается тогда, когда агрессивные возбудители активно размножаются и слизистая отвечает на них воспалением.

Мочевая система состоит из нескольких органов, и воспаление может затрагивать разные ее отделы. В зависимости от места инфекции выделяют несколько форм:

• Уретрит: воспаление уретры, канала, по которому моча выходит из организма. У мужчин его чаще всего вызывают возбудители половых инфекций, в частности хламидии и гонококк^[3].
• Цистит: инфекция мочевого пузыря, самая распространенная форма, потому что именно туда бактерии попадают легче всего.
• Пиелонефрит: поражение почек, более серьезная форма инфекции, которая без лечения может привести к сепсису, то есть угрожающей реакции всего организма на инфекцию^[4].
• Бессимптомная бактериурия: бактерии в анализе мочи есть, а жалоб нет. Ее не ищут и не лечат у здоровых женщин, пожилых людей, при хорошо контролируемом диабете или мочевом катетере. Исключения составляют беременность и подготовка к урологическим вмешательствам, при которых повреждается слизистая^[5][6].

Чаще всего инфекцию вызывает бактерия Escherichia coli (кишечная палочка)^[7]. Она живет в толстой кишке, но может попасть в уретру, особенно у женщин, потому что у них уретра короткая и расположена близко к анальному отверстию. Оттуда бактериям уже недалеко до мочевого пузыря.

Главная угроза заключается в способности инфекции подниматься вверх, к мочеточникам и почкам. Если лечение запаздывает, растет риск осложнений: поражения почечной ткани, сепсиса, повторных эпизодов^[4].

Что такое мочевая система

Мочевая система очищает кровь, выводит из организма избыток жидкости и продукты обмена, а также накапливает мочу и вовремя ее опорожняет. От нее зависит водно-солевой баланс всего тела.

В состав мочевой системы входят такие органы:

• Почки. Парные бобовидные органы, расположенные в задней части брюшной полости, по обе стороны позвоночника. Они фильтруют кровь, удаляя избыток воды, солей и ненужных веществ. Так образуется моча, содержащая продукты обмена, в частности мочевину и креатинин.
• Мочеточники. Два узких мышечных канала, которые соединяют каждую почку с мочевым пузырем. Волнообразные сокращения их стенок (перистальтика) продвигают мочу вниз.
• Мочевой пузырь. Мышечный «резервуар», который временно хранит мочу. Его стенки растягиваются по мере наполнения, а когда пузырь заполняется, мозг получает сигнал и появляется позыв.
• Уретра. Трубчатый канал, по которому моча выходит из тела. У женщин уретра короткая и расположена близко к анальному отверстию, что облегчает бактериям путь вверх. У мужчин она длиннее и проходит через предстательную железу (простату) и половой член.

Эти органы работают согласованно: моча образуется, перемещается, хранится и выводится. Любое препятствие на этом пути, например камни в почках или увеличенная простата, создает застой, в котором бактерии размножаются легче^[4].

Насколько распространены инфекции мочевой системы

Это одни из самых частых инфекций, с которыми люди приходят к врачу амбулаторно. В течение жизни их переносят 50–60% взрослых женщин, а после 65 лет такие инфекции у женщин встречаются примерно вдвое чаще, чем в среднем среди женского населения^[8]. Причина снова в анатомии: короткая уретра рядом с анальным отверстием.

У мужчин инфекции мочевой системы возникают реже, преимущественно в пожилом возрасте или при состояниях, мешающих полностью опорожнить пузырь, таких как увеличение предстательной железы или мочевой катетер^[4]. Любую инфекцию мочевых путей у мужчины врачи по определению считают осложненной, то есть требующей обследования^[9].

Инфекции встречаются и в детском возрасте: их диагностируют примерно у 1–2% детей^[10]. Среди младенцев с лихорадкой инфекцию мочевых путей находят у 7%. В первые три месяца жизни чаще болеют мальчики (особенно необрезанные), а в более старшем возрасте преобладают девочки^[11]. У маленьких детей симптомы нетипичны: лихорадка, раздражительность, отказ от еды, рвота, ночное недержание^[4]. Поэтому любая непонятная температура у младенца служит поводом проверить мочу.

Среди женщин молодого возраста частой проблемой являются рецидивы: повторная инфекция в течение полугода случается часто^[8]. При своевременном и правильно подобранном лечении большинство эпизодов проходит без последствий.

Симптомы инфекции мочевой системы

Проявления зависят от того, какой отдел поражен. Инфекция уретры или мочевого пузыря дает симптомы со стороны мочеиспускания. Когда бактерии добираются до почек, добавляются общие признаки воспаления. У пожилых людей или при ослабленном иммунитете картина бывает стертой.

Признаки инфекции мочевой системы:

• Жжение или боль при мочеиспускании (дизурия).
• Частые позывы к мочеиспусканию с небольшим количеством мочи, в том числе ночью.
• Ощущение давления, тяжести или боли внизу живота.
• Внезапное недержание мочи или затрудненный контроль над позывами.
• Помутнение мочи, изменение ее цвета или неприятный, резкий запах. Темная моча с резким запахом часто означает лишь то, что человек мало пил^[4].
• Кровь в моче, заметная глазом или только в анализе.
• При поражении почек: лихорадка, озноб, боль в боку или пояснице под ребрами, тошнота и рвота, слабость^[4].

У пожилых и ослабленных людей инфекция может проявиться изменением поведения, возбуждением, спутанностью сознания или усилением недержания^[4].

Миф: если пожилой человек стал растерянным, а в моче нашли бактерии, причина точно в инфекции. На самом деле: бессимптомная бактериурия в пожилом возрасте очень распространена, и рекомендации советуют толковать такие неспецифические симптомы осторожно и искать другие причины, если нет лихорадки или других признаков инфекции^[5].

Читайте:

Гиперактивный мочевой пузырь: частое мочеиспускание и лечение

Гиперактивный мочевой пузырь: что это за синдром, кого он поражает, почему возникают внезапные позывы, как ег...

Причины инфекции мочевой системы

Инфекция начинается, когда микроорганизмы, обычно бактерии, проникают в мочевые пути и размножаются там^[10]. Кроме кишечной палочки, возбудителями бывают клебсиелла, протей, энтерококк и сапрофитный стафилококк^[7].

Обычно бактерии из кишечника попадают в уретру с кожи промежности. У женщин это происходит легче из-за короткой уретры рядом с прямой кишкой. Дальше бактерии поднимаются в пузырь, а без лечения могут дойти и до почек. Риск растет при таких условиях:

• Ненадлежащая интимная гигиена или подтирание сзади наперед после дефекации^[4].
• Половые контакты: у молодых женщин активная половая жизнь является одним из главных факторов риска^[8].
• Спермициды и диафрагмы как средства контрацепции^[10].
• Хронические заболевания, ослабляющие защиту организма, в частности сахарный диабет, а также беременность и менопауза^[4].
• Привычка долго терпеть, неполное опорожнение пузыря и слишком мало жидкости: моча застаивается, и бактериям легче расти^[4].

Диагностика и анализы

Боль или жжение при мочеиспускании, частые позывы, давление внизу живота или дискомфорт в пояснице могут говорить об инфекции. Похожие жалобы бывают и при других болезнях, в частности половых инфекциях или вагините, поэтому диагноз ставит врач.

Для подтверждения инфекции и выбора лечения используют такие методы:

• Общий анализ мочи. Выявляет лейкоциты, эритроциты, белок, нитриты и другие показатели воспаления.
• Посев мочи на питательные среды. Определяет конкретного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Этот анализ особенно нужен при повторных инфекциях, пиелонефрите, у мужчин и беременных.
• Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Помогает оценить состояние органов, найти препятствия для оттока мочи, камни или другие аномалии. У детей после инфекции с лихорадкой оно особенно важно: у 30–40% из них выявляют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, то есть обратный заброс мочи из пузыря к почкам^[12].
• Компьютерная томография. Применяют в сложных или нетипичных случаях. Например, при пиелонефрите визуализацию советуют провести, если температура держится более 72 часов лечения или состояние ухудшается^[6].
• Цистоскопия. Осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря тонким оптическим инструментом. Ее используют преимущественно при рецидивах или осложненных формах.

Лечение и управление

Такие инфекции обычно хорошо лечатся, особенно если диагноз установлен рано.

Основой лечения являются антибиотики. Когда симптомы типичны, врач часто назначает препарат сразу, с учетом местной устойчивости бактерий, а после результатов посева при необходимости меняет его. Европейская ассоциация урологов (EAU) для цистита у женщин рекомендует первой линией фосфомицин, нитрофурантоин, пивмециллинам или нитроксолин^[6].

Курсы при цистите короткие: от одной дозы до нескольких дней. Принимать препарат нужно именно так, как назначено, без самовольных изменений. Лишние и неоправданные курсы подпитывают устойчивость бактерий к антибиотикам^[5].

В зависимости от формы инфекции и чувствительности бактерий врач может назначить один из таких препаратов:

• Нитрофурантоин: препарат первой линии при неосложненном цистите, курс 5 дней. У мужчин его применяют, только когда исключено поражение простаты^[6].
• Сульфаниламиды: чаще всего комбинация триметоприма и сульфаметоксазола. EAU допускает ее только там, где устойчивость кишечной палочки к ней ниже 20%^[6].
• Амоксициллин: в том числе с клавулановой кислотой. Для лечения цистита EAU аминопенициллины не рекомендует из-за распространенной устойчивости бактерий^[6].
• Цефалоспорины: например, цефадроксил как альтернатива при цистите; пероральные цефалоспорины входят и в варианты лечения легкого пиелонефрита дома^[6].
• Доксициклин: для типичной инфекции мочевых путей его не используют. Это препарат выбора при уретрите, вызванном половыми инфекциями: 100 мг дважды в день 7 дней^[3].
• Фосфомицин: однократная доза 3 г при неосложненном цистите^[6].
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин. Для цистита EAU не рекомендует их из-за побочных эффектов и устойчивости; их оставляют для пиелонефрита и случаев, когда другие лекарства не подходят^[6].

Профилактика

Инфекции мочевых путей часто возвращаются, особенно у женщин. Часть рецидивов можно предотвратить простыми привычками, часть благодаря средствам, которые назначает врач.

Можно ли предотвратить инфекцию

Вот что рекомендуют специалисты и что из этого имеет доказательства:

• Пить достаточно воды. Больше всего пользы получают женщины, которые обычно выпивают меньше 1,5 л жидкости в день^[6]. Пить через силу не нужно. Постоянная чрезмерная жажда является отдельным симптомом, который стоит проверить.
• Не сдерживать мочеиспускание. Опорожнять пузырь вовремя, не торопясь, и помочиться вскоре после полового акта^[4].
• Соблюдать гигиену. Мыть руки до и после контакта с половыми органами, держать интимную зону чистой и сухой.
• Правильно подтираться после дефекации. Всегда в направлении спереди назад, чтобы кишечные бактерии не попадали в уретру.
• Носить удобное белье. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует хлопковое белье^[4]; свободная одежда не создает влажной среды.
• Избегать спермицидов. В частности лубрикантов со спермицидом на презервативах и диафрагмах^[4].
• Женщинам в менопаузе могут назначить местные эстрогены. Вагинальные эстрогены уменьшают число рецидивов (относительный риск 0,42), тогда как таблетки эстрогенов такого эффекта не дали^[13].
• Рассмотреть профилактические средства. Согласно кокрейновскому обзору 2023 года, продукты из клюквы, вероятно, снижают риск повторных подтвержденных инфекций у женщин с рецидивами примерно на четверть (относительный риск 0,74), а у детей более чем вдвое. У пожилых людей в учреждениях ухода, беременных и людей с нарушением опорожнения пузыря пользы не выявили^[14]. Метенамина гиппурат в исследовании ALTAR предотвращал рецидивы у женщин ненамного хуже ежедневного антибиотика. При этом устойчивую к антибиотикам кишечную палочку чаще находили у участниц, принимавших антибиотик^[15]. А вот D-манноза в исследовании MERIT 2024 года не помогла: к врачу с подозрением на новую инфекцию обратились 51,0% женщин в группе D-маннозы и 55,7% в группе плацебо, и эта разница статистически незначима^[16].

Коротко: вода, вагинальные эстрогены после менопаузы, клюква и метенамин имеют доказательства против рецидивов; D-манноза в большом исследовании не сработала.

Если рецидивы продолжаются несмотря на эти меры, врач может обсудить профилактический прием антибиотика: ежедневный в низкой дозе или после полового акта^[6].

Прогноз

В большинстве случаев инфекция мочевой системы проходит без последствий, если лечение начато вовремя. На течение влияют возраст, сопутствующие болезни, состояние иммунитета и то, какой отдел поражен. Когда инфекция добралась до почек или часто возвращается, лечение длится дольше и требует более тщательного обследования.

Чего ожидать при инфекции мочевой системы

Острое воспаление мочевых путей обычно хорошо отвечает на правильно подобранный антибиотик, и большинство людей чувствует облегчение за несколько дней^[10]. Если инфекция переросла в пиелонефрит или есть сопутствующие проблемы, например камни, выздоровление занимает больше времени, а иногда нужна госпитализация с внутривенными антибиотиками^[6].

Жизнь с инфекцией мочевой системы

После успешного лечения стоит оставаться внимательным к сигналам организма. Рецидивы и осложнения чаще бывают при хронических болезнях, ослабленном иммунитете и анатомических особенностях мочевых путей.

Когда обращаться к врачу

Если появились боль при мочеиспускании, частые позывы, дискомфорт в пояснице или внизу живота, необычные изменения цвета или запаха мочи, лучше не медлить. Без промедления за помощью стоит обращаться мужчинам, беременным, людям с диабетом или мочевым катетером, а также родителям ребенка с подозрением на инфекцию мочевых путей^[4]. У мужчин и детей инфекция может быть признаком препятствия оттоку мочи или врожденной аномалии, поэтому им нужно обследование.

Когда ехать в отделение неотложной помощи

Неотложная помощь нужна, если появились высокая температура с ознобом или, наоборот, очень низкая температура, сильная боль в боку или спине под ребрами, рвота и невозможность пить. Немедленно вызывайте скорую, если человек спутан, сонлив или ему трудно говорить: это могут быть признаки пиелонефрита с переходом в сепсис^[4].

Какие вопросы задать врачу

Чтобы лучше понимать свое состояние и лечение, стоит подготовить несколько вопросов:

• Какие возбудители выявлены в моем случае?
• Какой антибиотик подойдет лучше всего и сколько продлится курс?
• Есть ли риск рецидивов и как их предотвратить?
• Нужны ли дополнительные исследования, чтобы исключить камни, проблемы с простатой или другие особенности строения?
• Какие изменения в привычках уменьшат вероятность повторного воспаления?

Дополнительные частые вопросы

Из-за сходства симптомов разных форм инфекции люди часто путают термины. Разница между циститом и пиелонефритом определяет, насколько срочно нужно действовать.

Какая основная причина инфекции мочевой системы?

В большинстве случаев это кишечная палочка, которая естественно обитает в кишечнике. Она вызывает более 90% инфекций мочевого пузыря^[10]. Уретрит у мужчин, в отличие от цистита, чаще вызывают возбудители половых инфекций^[17], поэтому в таком случае уместно пройти обследование на половые инфекции.

Чем отличаются инфекция мочевой системы и цистит?

«Инфекция мочевой системы» охватывает воспаление в любом отделе: почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре. Цистит означает конкретно поражение мочевого пузыря. Это самый распространенный тип, потому что бактерии обычно сначала оказываются именно в пузыре. Если же инфекция переходит на почки, речь идет о пиелонефрите с более сильной болью, лихорадкой и более опасным течением.

Как отличить инфекцию мочевой системы от воспаления мочевого пузыря?

Цистит является одной из форм инфекции мочевой системы. Если беспокоят болезненное мочеиспускание, частые позывы и неприятные ощущения внизу живота, но нет высокой температуры и резкой боли в боку, вероятнее всего, это цистит. Острая боль в области почек, лихорадка, слабость и тошнота говорят о том, что бактерии, вероятно, уже добрались до почек.

Кто находится в наибольшей зоне риска?

Наиболее уязвимы женщины, из-за короткой уретры рядом с анальным отверстием. Риск повышают и такие факторы^[4]:

• Использование спермицидов или диафрагм для предотвращения беременности.
• Мочевой катетер (например, во время госпитализации).
• Сахарный диабет и другие состояния, ослабляющие иммунитет.
• Нарушение оттока мочи из-за камней, опухолей или увеличения простаты.

Можно ли получить инфекцию через руки?

Да, бактерии могут попасть на половые органы с пальцев^[10]: во время туалета, полового контакта или мастурбации немытыми руками. Самая простая защита: мыть руки до и после интимного контакта и после туалета. Заразной в бытовом смысле инфекция мочевых путей не является.

Помогает ли клюквенный сок в профилактике?

Магазинный клюквенный сок, часто сладкий и из концентрата, инфекцию не предотвращает. Добавки с экстрактом клюквы могут уменьшать риск^[10]. Вылечить уже имеющуюся инфекцию клюква не способна. Людям, которые принимают варфарин, клюквенных продуктов следует избегать^[4].

Может ли инфекция мочевой системы пройти сама?

Иногда может. В обзоре трех исследований, где женщины с неосложненным циститом получали плацебо, до 42% из них за первые 9 дней выздоровели или почувствовали улучшение. Вместе с тем у части участниц улучшение не наступило и за 6 недель, а в одном случае развился пиелонефрит^[18]. Высокая температура, озноб, боль в спине, тошнота или рвота означают, что ждать уже нельзя.

Когда ждать улучшения?

Большинство людей чувствует облегчение за несколько дней от начала лечения: сначала ослабевают боль и жжение, затем нормализуется частота позывов. Если за 48 часов лучше не стало^[4] или при пиелонефрите лихорадка держится дольше 72 часов^[6], это может означать устойчивость бактерий к препарату, камень или сужение мочевых путей. Тогда нужны дополнительное обследование и смена лечения.