Эндометриоз: что нужно знать

«Месячные должны болеть, потерпи». Эту фразу слышали многие женщины с эндометриозом, и именно она объясняет, почему от первых симптомов до диагноза в среднем проходит от 4 до 12 лет^[1]. Между тем болезнь совсем не редкая: по оценкам ВОЗ, ею страдают около 10% женщин репродуктивного возраста, то есть примерно 190 миллионов в мире^[1]. Хорошая новость в том, что подход к диагностике за последние годы изменился, и начать лечение теперь можно гораздо раньше.

Что такое эндометриоз

Матку изнутри выстилает эндометрий, слизистая оболочка, которая каждый месяц растёт и отслаивается во время менструации. При эндометриозе похожая ткань оказывается вне матки: на брюшине, яичниках, связках, реже на кишечнике, мочевом пузыре или даже диафрагме. Она реагирует на те же гормоны, что и эндометрий, и вызывает хроническое воспаление^[2]. Со временем могут образовываться спайки, то есть сращения между органами, а на яичниках кисты, заполненные старой кровью. Их называют эндометриомами.

Врачи выделяют три основные формы: поверхностный эндометриоз брюшины, эндометриомы яичников и глубокий эндометриоз, когда очаги прорастают вглубь тканей и органов^[2]. Сила боли не всегда соответствует масштабу болезни: мелкие очаги могут сильно болеть, а большие кисты иногда находят случайно.

Как проявляется эндометриоз

Самые частые признаки такие^[1]:

• очень болезненные менструации (дисменорея), которые не проходят от обычных обезболивающих и мешают учёбе или работе;
• обильные менструации;
• хроническая боль в малом тазу, в том числе между менструациями;
• боль во время полового акта, особенно глубокая;
• бесплодие;
• вздутие живота и тошнота.

Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) советует врачам думать об эндометриозе и при менее очевидных признаках, если они повторяются в ритме цикла: боль при мочеиспускании или дефекации, кровь в моче или кале, боль в плече, циклический кашель или кровохарканье, отёк и боль в старом рубце, а также постоянная усталость^[2]. Из-за боли в животе, вздутия, запоров или диареи эндометриоз нередко путают с синдромом раздражённого кишечника.

Цена такого терпения вполне ощутима. В исследовании с участием женщин из десяти стран от первых симптомов до диагноза проходило в среднем 6,7 года, в основном потому, что жалобы долго не воспринимали всерьёз на первичном уровне. А каждая женщина с эндометриозом из-за боли теряла в среднем почти 11 часов рабочего времени в неделю, преимущественно потому, что работала через силу и менее эффективно^[3].

Коротко: боль во время месячных, из-за которой приходится пропускать учёбу или работу, не является нормой. Это повод обратиться к гинекологу, а не терпеть.

Эндометриоз у подростков

Эндометриоз не «ждёт» взрослого возраста: первые симптомы нередко появляются ещё в школьные годы. Девочка каждый месяц пропускает уроки, пьёт обезболивающие, которые почти не помогают, и слышит, что «у всех так». ESHRE советует врачам заподозрить эндометриоз у подростка, если у неё хроническая или нециклическая боль в малом тазу, особенно вместе с тошнотой, а также очень болезненные менструации, боль при дефекации или мочеиспускании^[2]. Первым шагом лечения для подростков руководство называет гормональные контрацептивы или прогестагены, а нестероидные противовоспалительные средства, когда гормоны не подходят^[2]. То есть для начала лечения операция не нужна.

Почему он возникает

Точная причина эндометриоза до сих пор неизвестна, и предотвратить его пока невозможно^[1]. Самое старое объяснение, ретроградная менструация, предполагает, что во время месячных часть крови с клетками эндометрия попадает через маточные трубы в брюшную полость и приживается там. Однако обратный заброс крови бывает у многих женщин, а эндометриоз развивается лишь у части из них. Значит, важны и другие факторы: иммунитет, гормоны, воспаление.

Важную роль играет наследственность. В исследовании более 3 тысяч австралийских близнецов-женщин примерно половину предрасположенности к эндометриозу (51%) объяснили генетическими факторами^[4]. Самое крупное генетическое исследование эндометриоза, в котором сравнили более 60 тысяч женщин с эндометриозом и более 700 тысяч без него, нашло 42 участка ДНК, связанных с болезнью. Часть из них касается того, как организм воспринимает боль, и пересекается с генетикой мигрени, боли в спине и хронической боли во многих частях тела^[5]. Это помогает объяснить, почему боль при эндометриозе бывает непропорционально сильной. Поэтому если эндометриоз был у мамы или сестры, стоит внимательнее относиться к боли во время менструаций.

Факторы риска

Некоторые обстоятельства сами по себе эндометриоз не вызывают, но встречаются у женщин с ним чаще. К таким факторам относятся^[6]:

• короткий менструальный цикл, например меньше 27 дней;
• менструации, которые длятся больше 7 дней и бывают обильными;
• отсутствие родов;
• раннее начало менструаций и поздняя менопауза;
• более высокий уровень эстрогенов в организме или длительное воздействие собственных эстрогенов в течение жизни;
• низкий индекс массы тела;
• эндометриоз у близких родственниц: мамы, тёти или сестры;
• аномалии строения половых органов и любые состояния, из-за которых менструальной крови трудно выходить наружу.

Наличие нескольких таких факторов не означает, что болезнь обязательно разовьётся. И наоборот, их отсутствие болезнь не исключает. Есть и обстоятельства, связанные с более низким риском. В исследовании, которое более 20 лет наблюдало 72 тысячи рожавших женщин, каждые дополнительные три месяца грудного вскармливания на одного ребёнка снижали риск эндометриоза на 8%^[7]. А вот защищают ли от эндометриоза гормональные контрацептивы, пока неясно: ESHRE считает их пользу для предотвращения болезни неопределённой^[2].

Как ставят диагноз сегодня

Ещё недавно «золотым стандартом» считалась лапароскопия, то есть операция, во время которой хирург через проколы осматривает органы малого таза камерой. Руководство ESHRE 2022 года изменило этот подход^[2]:

• диагноз начинают с расспроса и гинекологического осмотра;
• затем делают трансвагинальное УЗИ или МРТ. Они хорошо выявляют эндометриомы и глубокие очаги, но нормальный результат не исключает поверхностного эндометриоза;
• анализы крови на маркеры, в том числе CA-125, для диагностики эндометриоза не рекомендуют;
• лапароскопию предлагают тогда, когда обследования ничего не показали или гормональное лечение не помогло либо не подходит. Найденные во время неё очаги желательно подтвердить гистологическим исследованием, хотя отрицательный результат гистологии не исключает болезнь полностью^[2].

Это значит, что при типичных симптомах врач может начать гормональное лечение и без операции. Сравнительных исследований, которые показали бы преимущество одного из подходов, нет, поэтому решение принимают вместе с пациенткой^[2].

Как лечат боль

Эндометриоз пока неизлечим^[1], но боль в большинстве случаев удаётся хорошо контролировать. У лечения несколько задач: уменьшить боль, сохранить способность забеременеть, если она важна, и вернуть привычную жизнь.

Обезболивающие. Нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен или напроксен, помогают части женщин, но на саму болезнь не влияют^[2].

Гормональное лечение. Оно подавляет менструации и «усыпляет» очаги. ESHRE рекомендует в качестве одного из вариантов комбинированные гормональные контрацептивы (таблетки, кольцо или пластырь), прогестагены (синтетические аналоги прогестерона), внутриматочную систему с левоноргестрелом или имплант, а также агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона^[2]. Последние сильно снижают уровень эстрогена, поэтому их часто сочетают с небольшими дозами гормонов, чтобы уменьшить приливы и потерю костной массы, которая грозит остеопорозом. Например, в двух крупных исследованиях такое сочетание (релуголикс с эстрадиолом и норэтистероном) уменьшило менструальную боль у 75% женщин против 27–30% в группе плацебо^[8].

Операция. Во время лапароскопии хирург удаляет очаги, кисты и спайки. После операции врач может посоветовать гормональную контрацепцию или внутриматочную систему как минимум на 18–24 месяца, чтобы боль не вернулась^[2]. Удаление матки рассматривают только тогда, когда женщина больше не планирует детей, а другие методы не помогли. Даже эта операция не гарантирует избавления от болезни или боли^[2].

Читайте:

Менструальная боль, или Дисменорея

Менструальная боль, или дисменорея, знакома большинству женщин: у одних она ограничивается легким дискомфор...

Эндометриоз и беременность

Среди женщин, которые не могут забеременеть, эндометриоз есть у 25–50%^[1]. Спайки могут мешать работе маточных труб и яичников, а воспаление ухудшает условия для зачатия. Однако диагноз не означает бесплодия: многие женщины с эндометриозом беременеют самостоятельно.

Если беременность не наступает, помогают методы вспомогательной репродукции. При лёгких формах болезни ESHRE допускает внутриматочную инсеминацию со стимуляцией овуляции, а в более сложных случаях рассматривают ЭКО^[2]. Решение об операции перед попытками забеременеть врач принимает с учётом возраста, овариального резерва и других факторов, потому что вмешательство на яичниках может уменьшить запас яйцеклеток^[2].

Во время беременности эндометриоз тоже может давать о себе знать. ESHRE предупреждает, что у женщин с эндометриозом может быть выше риск выкидыша в первом триместре и внематочной беременности^[2]. По данным обзора метаанализов, при поверхностном эндометриозе и эндометриомах риск серьёзных акушерских осложнений существенно не растёт. Другое дело тяжёлый эндометриоз: при нём в несколько раз чаще встречается предлежание плаценты. Поэтому беременных с глубоким эндометриозом авторы обзора советуют наблюдать в специализированных центрах^[9].

Распространённый совет «роди, и всё пройдёт» не имеет оснований. ESHRE прямо подчёркивает, что беременеть только для того, чтобы вылечить эндометриоз, не стоит: беременность не всегда уменьшает симптомы и не останавливает болезнь^[2].

Читайте:

Эндометриоз и бесплодие: как забеременеть

Эндометриоз и бесплодие: как болезнь мешает забеременеть, что показывают УЗИ, анализ на АМГ и шкала EFI, когда п...

Питание, спорт и альтернативные методы

Женщины с эндометриозом часто ищут, что ещё можно изменить самостоятельно: диету, физическую активность, акупунктуру, традиционную китайскую медицину. Такие методы могут улучшать самочувствие, но ESHRE не смогла рекомендовать ни один из них, потому что польза и риски остаются неясными^[2]. Здоровый образ жизни с меньшим количеством алкоголя и регулярным движением советуют всем женщинам, хотя доказательств, что он предотвращает эндометриоз, нет^[2].

Не стоит недооценивать и психологическую сторону болезни. Годы боли, неопределённости и проблем с зачатием могут приводить к тревоге и депрессии, и поддержка психолога здесь является частью лечения. Многим помогают и группы поддержки, где можно получить совет и поговорить с теми, у кого такой же опыт^[1]. Если из-за боли приходится пропускать работу или учёбу, есть смысл обсудить с работодателем или учебным заведением гибкий график или работу из дома в самые тяжёлые дни.

В отношении диет и альтернативных методов доказательств мало. Отдельные небольшие исследования питания, акупунктуры или упражнений есть, но ESHRE считает, что их польза при эндометриозе не доказана^[2]. Эти методы можно сочетать с лечением, но не заменять ими гормональную терапию или операцию.

Повышает ли эндометриоз риск рака

Женщины с эндометриозом немного чаще болеют раком яичников, молочной железы и щитовидной железы. Однако абсолютный рост риска по сравнению с другими женщинами небольшой, и ESHRE советует врачам успокаивать пациенток в этом вопросе. В отношении гормональных контрацептивов, которые часто назначают при эндометриозе, руководство также советует успокаивать женщин^[2].

Запишитесь к гинекологу, если:

• менструации настолько болезненные, что вы пропускаете учёбу или работу, а обезболивающие не помогают;
• боль в малом тазу появляется и между менструациями или во время секса;
• боль при мочеиспускании или дефекации, кровь в моче или кале повторяются в ритме цикла;
• беременность не наступает в течение года регулярных попыток.

Немедленно обратитесь за помощью при внезапной сильной боли внизу живота, особенно с температурой, рвотой или головокружением: так может проявляться разрыв кисты или другое неотложное состояние.