Еще недавно человеку с острым панкреатитом в больнице вливали как можно больше жидкости и по несколько дней не давали есть. В 2022 году рандомизированное исследование WATERFALL остановили досрочно: при агрессивном введении жидкости перегрузка ею развилась у 20,5% пациентов против 6,3% при умеренном, а тяжелых форм болезни меньше не стало[1]. Сегодня рекомендации советуют умеренную инфузию и возвращение к еде в первые 24–48 часов[2], так что многие привычные представления о лечении панкреатита уже устарели.
Что такое панкреатит?
Поджелудочная железа вырабатывает пищеварительные ферменты для расщепления белков, жиров и углеводов, а также гормоны инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови. Панкреатит представляет собой воспаление этого органа, которое возникает, когда ферменты активируются преждевременно, еще внутри железы, и начинают повреждать ее собственные ткани. В норме они становятся активными только в тонком кишечнике. Однако при определенных обстоятельствах (например, при блокировке панкреатического протока или токсическом действии алкоголя) запускается процесс «самопереваривания». Возникают воспаление и отек, а человек ощущает боль в верхней части живота, которая часто отдает в спину[3].
Острый панкреатит развивается внезапно и в большинстве случаев проходит за несколько дней. Хронический означает постоянное воспаление, которое медленно разрушает ткани и снижает выработку ферментов и гормонов[4]. Поджелудочная железа лежит глубоко в брюшной полости, за желудком и перед позвоночником, а длиной она примерно с ладонь. Из-за такого расположения боль ощущается в верхней части живота и может распространяться в спину или под лопатки.
Основные причины повреждения железы, кроме закупорки протока желчными камнями и токсического действия алкоголя, включают аутоиммунные нарушения, наследственные генетические мутации, высокий уровень триглицеридов или кальция в крови, некоторые лекарства, травмы и вирусные инфекции. Однако именно желчные камни и чрезмерное употребление алкоголя встречаются чаще всего[3].
Типы панкреатита
Панкреатит классифицируют преимущественно на острый и хронический. Каждый из них имеет свои особенности течения, причины и влияние на организм.
Острый панкреатит
Острая форма начинается внезапно и обычно длится от нескольких дней до нескольких недель. Боль в верхней части живота бывает глубокой, жгучей или пронзительной, часто отдает в спину. Ее сопровождают тошнота, рвота и потеря аппетита, при осмотре врач может обнаружить повышенную температуру и учащенное сердцебиение[3]. Из-за сильной боли дыхание иногда становится поверхностным и частым.
Боль может усиливаться в положении лежа на спине, а некоторым людям немного легче, когда они сидят с наклоном вперед или лежат на боку, подтянув колени к груди. Каждое движение или давление на живот при воспаленной железе неприятно.
Лечат острый панкреатит почти всегда в стационаре. По пересмотренной Атлантской классификации легкая форма самая распространенная: она не дает органной недостаточности или местных осложнений и обычно проходит в течение первой недели, после чего железа восстанавливается. Тяжелой форму считают, когда органная недостаточность длится более 48 часов[5]. Почти у каждого пятого пациента развиваются осложнения: некроз железы, органная недостаточность, иногда с потребностью в интенсивной терапии и хирургическом или эндоскопическом вмешательстве[2]. Инфицирование некротических тканей может перейти в сепсис, и такие состояния угрожают жизни.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит является длительным воспалительным процессом, когда поражение поджелудочной железы не исчезает, а становится постоянным. Повторные эпизоды воспаления и неспособность тканей полностью восстановиться приводят к образованию рубцовой ткани (фиброзу). В результате железа постепенно перестает вырабатывать достаточно пищеварительных ферментов, а затем и гормонов, в частности инсулина и глюкагона.
Одним из характерных признаков хронического панкреатита является боль, менее острая, чем при острой форме, но длительная. Она часто усиливается после еды, особенно обильной. Со временем организм плохо усваивает жиры, и появляется жирный стул (стеаторея). Однако она возникает только тогда, когда повреждено более 90% железы[4], поэтому отсутствие стеатореи не исключает болезни. Другие признаки включают непреднамеренную потерю веса, нехватку витаминов A, D, K и B12 и нарушение регуляции уровня сахара в крови. У некоторых людей болевой синдром настолько выражен, что нарушает сон, активность и психоэмоциональное состояние.
Часто болезнь приводит к экзокринной недостаточности: орган уже не может обеспечить нормальный уровень ферментов для пищеварения. Кроме того, примерно у 30% пациентов развивается панкреатогенный диабет[4]. Его выделяют в отдельный тип 3c: он имеет черты и 1-го, и 2-го типа, а среди всех случаев сахарного диабета в западных популяциях составляет менее 10%[6]. Люди с хронической формой нередко нуждаются в постоянном медицинском наблюдении, заместительной терапии ферментами или инсулине, а также в продуманном питании.
Факторы риска и распространенность
Среди болезней пищеварительной системы острый панкреатит является одной из самых частых причин госпитализации[2] и может возникать у людей любого возраста. Воспаление поджелудочной железы обычно имеет конкретный пусковой фактор, и некоторые факторы риска заметно повышают вероятность болезни.
Основными причинами острого панкреатита считаются желчные камни и чрезмерное употребление алкоголя. По данным из США, на камни приходится примерно 35–40% случаев, на алкоголь 17–25%[3]. Алкоголь постепенно повреждает клетки поджелудочной железы, вызывая воспаление, тогда как желчные камни могут блокировать протоки, препятствуя оттоку ферментов и вызывая острый приступ. Для хронического панкреатита у взрослых алкоголь является самой частой причиной[4].
Помимо этих двух основных факторов, существует ряд других возможных причин[3]:
- Генетическая предрасположенность: мутации в генах PRSS1 и CFTR способствуют развитию панкреатита.
- Аутоиммунные заболевания: иногда иммунная система атакует собственные ткани поджелудочной железы (аутоиммунный панкреатит, в частности IgG4-ассоциированный).
- Травмы живота: тупой удар, ранение или операция могут повредить железу и вызвать воспаление. Отдельно выделяют панкреатит после ЭРХПГ, эндоскопического исследования желчных и панкреатических протоков.
- Побочное действие лекарств: среди препаратов, связанных с панкреатитом, азатиоприн, 6-меркаптопурин, вальпроевая кислота, месалазин и ингибиторы АПФ.
- Нарушения обмена веществ: высокий уровень триглицеридов (обычно более 1000 мг/дл) или кальция в крови.
Дополнительными факторами риска являются ожирение, курение и связанные с ними изменения в работе желчного пузыря и поджелудочной железы. Для курения связь хорошо изучена: в метаанализе 10 проспективных исследований у курильщиков риск острого панкреатита был на 49% выше, чем у никогда не куривших, и рос с количеством сигарет; для хронического панкреатита результаты были похожими[7].
Снизить риск помогают ограничение алкоголя, отказ от курения, поддержание здорового веса и контроль уровня триглицеридов. Профилактические обследования особенно уместны при наследственной предрасположенности или сопутствующих нарушениях обмена веществ.
Симптомы и признаки
Первая и главная жалоба при панкреатите состоит в боли в верхней части живота. Ее характер зависит от формы заболевания: при острой она сильная и внезапная, а при хронической умеренная или периодическая, однако сохраняется длительное время. У многих пациентов боль усиливается после еды.
Помимо боли, существуют характерные симптомы, которые помогают распознать острый и хронический панкреатит:
- Острая форма: тошнота и рвота, учащенное сердцебиение, возможное повышение температуры, учащенное поверхностное дыхание[3].
- Хроническая форма: дискомфорт после еды; снижение аппетита и веса; обильный жирный стул с неприятным запахом и маслянистым блеском; слабость и головокружение.
Если после еды появляются тяжесть или диарея, а вес медленно снижается без очевидных причин, стоит проверить работу поджелудочной железы. Из-за нехватки ферментов организм недополучает белки, жиры, жирорастворимые витамины и минералы[4].
Основные причины
Чаще всего панкреатит связан с желчнокаменной болезнью и алкоголем. Но и другие, менее распространенные причины могут быть решающими в отдельных ситуациях.
Желчные камни могут попадать в общий желчный проток и перекрывать выход панкреатического протока. Ферменты, которые должны были бы попасть в тонкий кишечник, остаются в поджелудочной железе, давление в протоках растет, ферменты преждевременно активируются и травмируют ткани. Камень, застрявший в протоке, может вызвать и билиарную колику, и холангит, то есть воспаление желчных протоков.
Расстройство употребления алкоголя является вторым масштабным фактором. Механизмы действия алкоголя сложны: токсичные продукты метаболизма этанола повреждают клетки поджелудочной железы и нарушают внутриклеточные процессы, в частности активацию ферментов. Регулярные чрезмерные дозы алкоголя на протяжении лет медленно разрушают структуру железы, запуская хронический воспалительный процесс.
Миф: панкреатит бывает только у тех, кто пьет. На самом деле: самая частая причина острого панкреатита заключается в желчных камнях, а среди людей, которые годами сильно пьют, панкреатитом заболевают менее 5%[3]. Свою роль играют и курение, генетика, триглицериды и лекарства.
К другим причинам относятся[3]:
- Наследственные мутации: повышают предрасположенность к воспалению поджелудочной железы.
- Аутоиммунные заболевания: когда организм «атакует» собственные ткани.
- Гипертриглицеридемия и гиперкальциемия: повышенное содержание триглицеридов или кальция в крови.
- Травмы живота: или осложнения после операций и эндоскопических процедур.
- Инфекционные возбудители: в частности вирусы Коксаки, цитомегаловирус, вирус паротита.
- Побочное действие лекарственных средств: некоторые медикаменты могут вызывать воспаление поджелудочной железы.
В 10–20% случаев точную причину установить не удается, и такой панкреатит называют идиопатическим[3]. Лечение тогда направлено на уменьшение воспаления, облегчение симптомов и предотвращение осложнений.
Возможные осложнения
Осложнения острого и хронического панкреатита различаются. Одни угрожают жизни (например, сепсис при остром панкреатите), другие развиваются медленно и ухудшают качество жизни.
Осложнения острого панкреатита
Тяжелая форма острого панкреатита нередко сопровождается серьезными последствиями[5]:
- Некроз и инфицирование тканей: нарушение кровоснабжения приводит к отмиранию участков железы и тканей вокруг нее. Некротизированные ткани могут инфицироваться, что грозит системным воспалением и сепсисом.
- Панкреатические псевдокисты: из-за нарушения оттока вокруг железы формируются ограниченные капсулой скопления жидкости. Многие из них рассасываются самостоятельно, а большие или вызывающие симптомы часто требуют дренирования[3].
- Переход в хроническую форму: повторные эпизоды острого воспаления могут оставить стойкие изменения, и воспаление становится длительным.
Осложнения хронического панкреатита
При длительном воспалении поджелудочной железы развивается фиброз, который нарушает ее работу[4]:
- Экзокринная недостаточность: снижается выработка ферментов, необходимых для пищеварения. Это вызывает хроническую диарею, стеаторею, снижение веса и дефицит витаминов.
- Гормональные нарушения: ухудшается регуляция уровня сахара в крови. Железа теряет клетки, вырабатывающие и инсулин, и глюкагон, поэтому при лечении диабета 3c растет риск гипогликемии, а со временем может понадобиться инсулин[6].
- Хроническая боль: в некоторых случаях болевой синдром становится постоянным и требует специальных обезболивающих стратегий.
- Риск рака поджелудочной железы: в метаанализе 13 исследований через 5 лет после диагноза хронического панкреатита риск рака был почти в 8 раз выше, чем в общей популяции, хотя со временем эта связь ослабевала[8]. Абсолютный риск остается небольшим, однако он служит основанием для наблюдения.
Диагностика
Диагноз острого панкреатита ставят, если есть как минимум 2 из 3 признаков: характерная боль в животе, повышение липазы или амилазы в крови как минимум втрое выше верхней границы нормы и типичные изменения на КТ, МРТ или УЗИ[5]. Сильная боль в верхней части живота требует осмотра врача как можно скорее. Важнейшие методы установления диагноза:
- Анализы крови: определяют уровень липазы и амилазы. Также исследуют уровень сахара, триглицеридов, кальция и другие биохимические параметры[3].
- Визуализационные методы: КТ и МРТ показывают отек, некроз, скопления жидкости или псевдокисты. Если диагноз уже ясен по боли и анализам, КТ сразу не делают; ее назначают при сомнениях или когда состояние не улучшается через 48–72 часа[3].
- Тесты на экзокринную функцию: при подозрении на хронический панкреатит определяют эластазу в кале. Уровень выше 500 мкг/г считается нормой, а менее 100 мкг/г говорит о тяжелой недостаточности[4].
- Гормональные исследования: проверяют уровень глюкозы, чтобы вовремя выявить нарушение выработки инсулина и диабет.
Дополнительные обследования помогают найти причину панкреатита: УЗИ желчного пузыря (для выявления камней), уровень триглицеридов и кальция, аутоиммунные маркеры. Быстрая диагностика имеет значение, ведь при тяжелом остром панкреатите состояние может ухудшиться за часы.
Методы лечения
Тактика лечения панкреатита определяется его формой (острой или хронической) и причиной. Обезболивание нужно почти всегда, а внутривенные растворы являются основой лечения острого приступа.
Лечение острого панкреатита
При остром воспалении нужно стабилизировать состояние и устранить причину. Пациенту обычно назначают[2]:
- Умеренную регидратацию: внутривенное введение жидкости (преимущественно раствора Рингера лактата) под частым контролем состояния, чтобы предотвратить обезвоживание и при этом не перегрузить организм жидкостью[3].
- Обезболивающие средства: от более легких анальгетиков до опиоидов, в зависимости от силы боли.
- Раннее питание: при легком течении человек возвращается к еде, как только стихают боль и тошнота, часто сразу к твердой нежирной пище. Если есть самостоятельно не получается, энтеральное питание через зонд начинают в первые 24–48 часов, а парентеральное (внутривенное) оставляют для тех, кто не переносит зонд после 5–7 дней[3].
- Эндоскопические процедуры: если камень застрял в желчном протоке и развился холангит, его удаляют во время ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии). Сам желчный пузырь обычно удаляют позже, до выписки.
Миф: при панкреатите нужно голодать несколько дней. На самом деле: в метаанализе 20 исследований с участием 2168 пациентов раннее питание сокращало пребывание в больнице в среднем на 2,35 дня и не увеличивало непереносимость пищи или смертность[9].
Профилактические антибиотики при стерильном некрозе не рекомендованы[3]: их назначают только при подтвержденной инфекции. В сложных случаях, когда возникает инфицированный некроз или сепсис, нужны отделение интенсивной терапии, дренирование скоплений жидкости или удаление некротических тканей эндоскопически либо хирургически.
Коротко: современное лечение острого панкреатита выглядит мягче, чем когда-то: умеренное количество жидкости, еда сразу, как только человек может есть, и без антибиотиков «про запас».
Лечение хронического панкреатита
Терапия хронического панкреатита сочетает лекарства, питание и изменение образа жизни. Цель в том, чтобы замедлить прогрессирование воспаления и облегчить симптомы[4].
- Отказ от алкоголя и курения: оба фактора ухудшают течение болезни, поэтому отказ от них уменьшает частоту и силу обострений.
- Питание без жестких ограничений жира: диету с низким содержанием жиров больше не рекомендуют, так как она способствует дефициту питательных веществ. Обычно советуют есть чаще и меньшими порциями, хотя доказательств пользы этого немного.
- Заместительная терапия ферментами: препараты панкреатических ферментов принимают в начале каждого приема пищи или перекуса. Они помогают переваривать пищу и усваивать питательные вещества, а при необходимости их дополняют жирорастворимыми витаминами и кальцием.
- Инсулинотерапия: при нарушении выработки инсулина может понадобиться регулярное введение гормона, контроль глюкозы и коррекция питания. При легком диабете 3c первым выбором является метформин[6].
- Обезболивание: сначала применяют парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства, затем прегабалин или антидепрессанты, а опиоиды оставляют на более поздний этап. Блокада чревного (целиакического) сплетения местным анестетиком уменьшает боль обычно на 3–6 месяцев.
- Хирургия: иногда удаляют пораженную часть железы или дренируют проток, перекрытый камнями. При боли, которой не помогло никакое другое лечение, рассматривают полное удаление поджелудочной железы с пересадкой собственных островковых клеток пациента.
Читайте:
Профилактика
Профилактика панкреатита состоит в устранении или минимизации ключевых факторов риска. Прежде всего речь идет об алкоголе: ограничение или полный отказ уменьшает риск поражения поджелудочной железы. Снизить риск образования желчных камней помогают поддержание здорового веса и регулярная физическая активность, а при высоких триглицеридах нужно их лечение.
Для тех, кто уже болел острым панкреатитом, главное не допустить повторных приступов. При желчном панкреатите удаление желчного пузыря еще во время той же госпитализации снизило частоту повторных осложнений, связанных с камнями, с 17% до 5% по сравнению с операцией, отложенной на несколько недель[10]. Людям, у которых причиной стал алкоголь, нужен полный отказ от него[3] и помощь специалистов по зависимостям.
Регулярные обследования особенно полезны при наследственной предрасположенности или других факторах риска: они позволяют заметить проблему на начальной стадии.
Прогноз
Длительность и характер течения панкреатита определяют шансы на полное восстановление и риск осложнений. Около 80% пациентов имеют легкую форму и выписываются из больницы за несколько дней[3], тогда как тяжелое течение может потребовать пребывания в стационаре неделями. Смертность составляет около 3% при легком интерстициальном панкреатите и до 20% при некротических формах[3]. Если вовремя устранена причина (удален желчный пузырь или прекращено употребление алкоголя), шанс избежать повторных эпизодов достаточно высок.
Хроническая форма прогрессирует медленно, но постоянно. Орган постепенно замещается рубцовой тканью, и это может привести к постоянным проблемам с пищеварением, дефициту питательных веществ и развитию диабета. Своевременная диагностика, ферментная терапия, достаточное питание, отказ от алкоголя и курения и контроль боли помогают уменьшить количество обострений и улучшить качество жизни.
Коротко: риск рака при хроническом панкреатите наиболее высок в первые годы после диагноза, поэтому неожиданная потеря веса или резкое изменение характера боли являются поводом для внепланового обследования.
Заключение
Острый панкреатит чаще всего вызывают желчные камни и алкоголь, и после приступа главное устранить причину: удалить желчный пузырь еще в ту же госпитализацию или полностью отказаться от алкоголя. Долгое голодание и «промывание» большими объемами жидкости остались в прошлом. При хроническом панкреатите качество жизни держится на отказе от алкоголя и курения, ферментах во время каждого приема пищи, достаточном питании без жестких ограничений жира и контроле сахара в крови.
Источники10
- Исследование. de-Madaria E. и др. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med, 2022.
- Справочник. Tenner S. и др. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2024.
- Справочник. NCBI Bookshelf
- Справочник. NCBI Bookshelf
- Справочник. Banks PA. и др. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013.
- Обзор. Rasheed A. и др. Type 3c diabetes associated with chronic pancreatitis: A narrative review. Pancreatology, 2025.
- Мета-анализ. Aune D. и др. Tobacco smoking and the risk of pancreatitis: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Pancreatology, 2019.
- Мета-анализ. Kirkegård J. и др. Chronic Pancreatitis and Pancreatic Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2017.
- Мета-анализ. Liang XY. и др. Effects of Early Versus Delayed Feeding in Patients With Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Gastroenterol, 2024.
- Исследование. da Costa DW. и др. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2015.
