Болит желудок (верх живота): причины

В большом регистре пациентов с инфарктом миокарда 42% женщин и 31% мужчин поступили в больницу без боли в груди^[1]. Часть из них жаловалась на жжение или давление в верхней части живота, тошноту и слабость, то есть на симптомы, которые легко списать на «желудок»^[2]. Чаще всего боль под ребрами или «под ложечкой» оказывается безобидным расстройством пищеварения, а отличить ее от опасной помогает сочетание симптомов.

Для кого-то это тянущее ощущение после позднего ужина, для кого-то пронзительная боль, от которой человек просыпается посреди ночи. Чаще всего причина банальна: переедание, жирная еда, стресс. Настораживать должны тошнота с рвотой, лихорадка, желтуха, кровь в рвоте или кале, а также нарастающая боль.

Где болит: подсказки по локализации

Расположение боли не ставит диагноз, но сужает круг причин:

• Эпигастрий (посередине, под грудиной): диспепсия, гастрит, язва, кислотный рефлюкс, острый панкреатит (боль часто отдает в спину)^[3], а также инфаркт нижней стенки сердца.
• Правое подреберье: желчные камни и желчная колика, воспаление желчного пузыря, гепатит, жировой гепатоз, реже пневмония правого легкого.
• Левое подреберье: желудок, поджелудочная железа, селезенка, левое легкое.

Читайте:

Распространенные заболевания желудка: причины и что делать

Распространенные заболевания желудка: как работает этот орган, что такое рефлюксная болезнь, гастрит, язва, ж...

Боль в правом боку: аппендицит или камень в почке?

Боль в правом боку: чем аппендицит отличается от камня в почке по происхождению, характеру боли и сопутствующ...

Газы

Газы в пищеварительной системе образуются каждый день, в частности когда кишечные бактерии расщепляют клетчатку. Сами по себе они не вредят, но избыток дает вздутие, ощущение давления и переполненности в верхней части живота.

Обычно такой дискомфорт проходит сам, особенно если немного подвигаться. Если вздутие не проходит, возвращается или к нему присоединяются сильная боль и лихорадка, это повод обратиться к врачу.

Расстройства пищеварения

Расстройства пищеварения, или диспепсия, проявляются жжением или давлением в верхней части живота, быстрым насыщением, тяжестью после еды. Часто появляется отрыжка, вздутие или тошнота. Если жжение поднимается к груди или горлу, это уже похоже на рефлюкс. В метаанализе 67 исследований с 338 383 участниками распространенность диспепсии в зависимости от критериев составляла от 6,9% до 17,6%, а у женщин она встречалась до 1,5 раза чаще^[4].

Приступ провоцируют жирная, острая или тяжелая еда, стресс, алкоголь, курение и некоторые лекарства, прежде всего нестероидные противовоспалительные. Реже за похожими жалобами скрываются пептическая язва или опухоль желудка, поэтому частые повторяющиеся приступы стоит показать врачу.

Миф: боль «под ложечкой» означает гастрит. На самом деле: в метаанализе 15 исследований с 41 763 участниками более 85% гастроскопий у людей с диспепсией были полностью нормальными; самой частой находкой был эрозивный эзофагит (11%), язва встречалась в 4,4%, а рак был редким (менее 0,4%)^[5]. Гастрит, в свою очередь, часто вообще не дает симптомов^[6].

Коротко: у большинства людей с болью «под ложечкой» гастроскопия не находит никаких изменений, поэтому диагноз «гастрит» без обследования ничего не объясняет. Значение имеют тревожные признаки: похудение, затрудненное глотание, кровь, черный кал.

Гастрит

Гастрит, воспаление слизистой оболочки желудка, может начаться внезапно (острый) или развиваться годами (хронический)^[6]. Кто-то ощущает лишь небольшой дискомфорт, а у кого-то боль выбивает из колеи.

Острый гастрит обычно появляется внезапно: боль в верхней части живота, тошнота, ощущение, что желудок «стоит» после еды. Его чаще вызывают избыток алкоголя, регулярный или чрезмерный прием обезболивающих вроде ибупрофена или ацетилсалициловой кислоты, а также тяжелый стресс после больших операций, травм, ожогов или тяжелых инфекций^[6].

Хронический гастрит развивается медленно и почти незаметно. Самая частая его причина, бактерия Helicobacter pylori, также вызывает большинство язв желудка^[6]. Ею инфицировано более половины населения планеты, около 4,4 млрд человек в 2015 году^[7], и международный консенсус советует лечить инфекцию, пока в слизистой не появились предраковые изменения^[8]. Другие причины: аутоиммунный процесс, когда иммунная система атакует клетки слизистой, длительное воздействие табака или спиртного, рефлюкс желчи в желудок.

Язва еще теснее связана с этими факторами. В метаанализе язвенная болезнь встречалась у 35,8% людей, принимавших нестероидные противовоспалительные, против 8,3% в контрольных группах, а инфекция H. pylori дополнительно повышала этот риск^[9].

Проявления гастрита разные: периодический дискомфорт, постоянная боль, тошнота, отвращение к еде, рвота. Рвота с кровью или цвета кофейной гущи, черный липкий кал с резким запахом говорят о кровотечении, и тогда нужна неотложная помощь^[10].

Желудочные вирусы

Желудочные вирусы, то есть вирусный гастроэнтерит, в быту называют «желудочным гриппом», хотя к гриппу, который поражает дыхательные пути, они отношения не имеют. Самые частые возбудители: норовирус и ротавирус, которые очень легко передаются. Болезнь начинается внезапно: еще утром человек чувствует себя нормально, а через несколько часов появляются боль в животе, тошнота и рвота, диарея, иногда температура, головная боль и ломота в теле^[11].

При норовирусе человек обычно выздоравливает за 2–3 дня^[11]; у ослабленного организма болезнь может затянуться.

Главный риск заключается в обезвоживании. Темная моча, более редкое мочеиспускание и рвота, при которой не удается удержать жидкость, требуют срочной консультации^[11]. Особенно уязвимы дети, пожилые люди и больные хроническими недугами.

Боль в мышцах

Иногда боль в верхней части живота не связана с пищеварением: ее источником бывают мышцы брюшной стенки, которые держат корпус и участвуют в каждом движении.

Мышечная боль появляется после физических нагрузок, резких движений, долгого сидения в неудобной позе или подъема тяжестей без правильной техники. Спазмы и микротравмы мышц легко спутать с болью внутренних органов. Мышцы напрягаются и на фоне стресса, тревоги или хронической усталости, так что живот может «тянуть» без всякой болезни желудка.

Подсказкой служит характер боли. Боль от внутренних органов, то есть висцеральная боль, обычно тупая, разлитая и плохо локализованная, тогда как мышечная относится к соматической боли: человек может показать точку пальцем, и она усиливается при наклонах, подъемах или напряжении пресса. Тошнота и изменения аппетита для нее нехарактерны.

Аппендицит

Воспаление червеобразного отростка, аппендицит, считают самой распространенной неотложной хирургической патологией брюшной полости в мире. В течение жизни он развивается у 8,6% мужчин и 6,7% женщин^[12].

Вначале боль разлитая или сосредоточена вокруг пупка, а затем смещается в правый нижний бок и становится острой^[12]. Иногда первые неприятные ощущения возникают выше, ближе к верхней части живота, и это сбивает с толку.

Помимо боли, могут появляться и другие симптомы:

• Тошнота и рвота: часто возникают еще до того, как боль приобретает типичную локализацию.
• Потеря аппетита: еда вызывает отвращение, даже если до этого не было других жалоб.
• Лихорадка: температура сначала может быть небольшой, но со временем поднимается.
• Проблемы с пищеварением: у кого-то это запор, у кого-то диарея, иногда вздутие живота.
• Усиление боли: неприятные ощущения становятся сильнее при надавливании, движении или даже кашле.

Проявления аппендицита различаются в зависимости от возраста, анатомических особенностей и пола человека, поэтому иногда поставить точный диагноз сложно.

Самое опасное при аппендиците то, что воспаленный и некротизированный отросток может прорваться^[12]. Тогда инфекция попадает в брюшную полость и грозит развитием перитонита, опасного для жизни воспаления, или образованием абсцесса, который требует длительного лечения.

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре, или желчные камни, представляют собой твердые образования в пузыре, который лежит под печенью и накапливает желчь. Когда в желчи слишком много холестерина или билирубина, они кристаллизуются. Около 90% камней холестериновые. Более 80% людей с желчными камнями не имеют никаких симптомов^[13], пока камень не перекроет проток.

Тогда возникает внезапная сильная боль в правом подреберье или посередине под ребрами, так называемая желчная (билиарная) колика. Часто она начинается после обильной жирной еды, потому что пузырь сокращается^[14], и может отдавать в спину^[14]. Обычно боль стихает за 30–90 минут, а после жирной еды может длиться 1–5 часов^[13]; появляются тошнота, иногда рвота. Если камень блокирует отток желчи, развивается желтуха: кожа и белки глаз желтеют, моча темнеет, а кал становится светлым.

Заболевания печени или поджелудочной железы

Печень, поджелудочная железа и желчный пузырь работают в связке: вырабатывают желчь, пищеварительные ферменты и гормоны. Сбой в одном из органов быстро сказывается на пищеварении.

Одна из самых распространенных проблем, панкреатит, бывает острым и хроническим. Острый возникает внезапно: сильная жгучая или колющая боль в эпигастрии, отдающая в спину, тошнота, рвота. Две главные причины: желчные камни (35–40% случаев) и алкоголь (17–25%)^[3]. Хронический панкреатит чаще всего связан с чрезмерным употреблением алкоголя и генетическими нарушениями; боль становится постоянной и усиливается после еды, человек худеет, кал становится жирным и зловонным^[15].

Еще один распространенный диагноз, гепатит, представляет собой воспаление печени. Его вызывают вирусы (гепатиты A, B, C и другие), алкоголь, токсины, аутоиммунные процессы. Острый вирусный гепатит проявляется желтухой, темной мочой и болью в животе, хотя у большинства новых инфицированных симптомов нет; хронический гепатит B повышает риск смерти от цирроза и рака печени^[16].

Нередко боль в правом подреберье связана с нарушением оттока желчи из-за камней или опухолей, перекрывающих протоки. Тогда, помимо боли, появляются тошнота, желтуха, иногда зуд кожи. Среди частых заболеваний печени есть и жировой гепатоз, связанный с избыточным весом, ожирением и диабетом. Он часто протекает без симптомов, иногда дает тянущую тяжесть в правом подреберье.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость означает, что содержимое кишечника перестает продвигаться. Причиной бывает механическое препятствие или паралитическое состояние, когда мышцы кишечной стенки перестают сокращаться.

Начинается она чаще всего внезапно: резкая схваткообразная или постоянная боль, вздутие, рвота, невозможность опорожнить кишечник и отсутствие газов^[17]. Рвота при этом может иметь неприятный запах. Позже присоединяются слабость, лихорадка, учащенное сердцебиение, признаки обезвоживания.

Механическую непроходимость тонкой кишки в развитых странах чаще всего вызывают спайки после операций (до 74% случаев), на втором месте грыжи, на третьем опухоли^[17]. Встречаются также заворот кишки и инородные тела. Паралитическую форму вызывают тяжелые инфекции, травмы, перитонит или побочное действие некоторых лекарств.

Без быстрой помощи кишечная непроходимость грозит тяжелыми осложнениями. Из-за нарушения кровообращения стенка кишки может отмирать (некроз) и прорываться (перфорация), что приводит к перитониту. В таких ситуациях необходимо немедленное вмешательство.

Дивертикулит

Дивертикулит представляет собой воспаление или инфекцию дивертикулов, небольших мешочков на стенке кишечника, преимущественно толстой кишки. Чаще всего он встречается у людей старшего возраста. Сами по себе дивертикулы обычно не вызывают никаких жалоб, и человек может не знать о них.

Типичный симптом: постоянная боль, чаще всего в нижнем левом боку, хотя иногда она отдает выше. Боль усиливается при движении или напряжении, могут появиться температура, тошнота, рвота, вздутие, слабость, запор или, наоборот, диарея.

Когда болит не живот: сердце, легкие, селезенка

Некоторые причины боли в верхней части живота лежат за пределами пищеварительного тракта.

• Инфаркт миокарда: особенно инфаркт нижней стенки сердца может проявиться стойкой болью в эпигастрии, которую сначала лечат как желудочную^[2]. Без боли в груди инфаркт чаще протекает у женщин^[1]. Давление или жжение под грудиной вместе с одышкой, холодным потом или слабостью, особенно у человека с факторами риска, требуют вызова скорой.
• Пневмония: воспаление нижней доли легкого может имитировать острый живот. Описаны 12 детей с подозрением на аппендицит, у которых причиной боли оказалась пневмония, причем левосторонняя так же часто, как правосторонняя; симптомы прошли после антибиотиков^[18].
• Селезенка: боль в левом подреберье при инфекционном мононуклеозе может говорить о разрыве или инфаркте увеличенной селезенки. В обзоре 186 случаев разрыва лишь 9,1% имели предшествующую травму, а около 80% произошли в первые три недели болезни^[19].

Когда обращаться к врачу

Боль в животе является сигналом, а не диагнозом. Чаще всего она проходит сама, но в некоторых ситуациях ждать означает рисковать.

Немедленно вызывать скорую или ехать в приемное отделение следует, если боль возникла очень внезапно или сильная, живот болит при прикосновении, в рвоте кровь или «кофейная гуща», кал черный или с кровью, не отходят стул и газы, невозможно помочиться, есть боль в груди или затрудненное дыхание, а также если рвота у человека с диабетом^[10].

Сочетание боли с лихорадкой или непрекращающейся рвотой может указывать на инфекцию или воспаление, в частности аппендицит или кишечную непроходимость. Опасна и ситуация, когда из-за тошноты человек не может пить: обезвоживание развивается быстро, особенно у детей, пожилых людей и больных хроническими недугами. Сухость во рту, головокружение, редкое мочеиспускание являются сигналом SOS.

Серьезно нужно отнестись и к боли после удара в живот, даже если сначала кажется, что ничего страшного: возможна травма внутренних органов. Так же настораживает боль, появившаяся после начала приема новых лекарств.

Запавшие глаза, сухая кожа, сильная слабость и головокружение говорят о глубоком обезвоживании, и тогда лучше сразу обращаться за скорой помощью.

На прием к врачу в ближайшие дни стоит записаться, если боль не проходит или возвращается, вздутие стойкое, трудно глотать, вес снижается без причины, диарея длится несколько дней или вы беременны^[10].