Распространенные заболевания желудка: причины и что делать

Метаанализ 15 исследований, в которых гастроскопию (осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибкой трубкой с камерой) провели 41 763 людям, дал неожиданный результат. Более 85% обследований оказались полностью нормальными, хотя 40% участников жаловались на желудок. Самой частой находкой было воспаление пищевода из-за рефлюкса (11%), язву находили у 4,4%, а рак желудка или пищевода реже чем у 0,4% людей^[1]. Желудок болит часто, но серьезная болезнь за этим стоит гораздо реже, чем кажется. Поэтому полезно знать главные заболевания желудка в лицо: что их вызывает, как они проявляются и в какой ситуации нельзя медлить.

В быту мы часто называем «желудком» весь живот, хотя на самом деле это отдельный орган, расположенный в верхней левой части брюшной полости. Здесь начинается первый внутренний этап пищеварения после проглатывания пищи. У желудка мощная мышечная стенка, и он меняет форму в зависимости от объема содержимого и положения тела. В нем пища не просто хранится: она начинает перевариваться желудочным соком, прежде чем попасть дальше, в тонкую кишку. Сбои в этой системе сказываются на пищеварении и на самочувствии в целом.

Как работает желудок

После глотания пища проходит пищевод, минует нижний пищеводный сфинктер (мышечный клапан между пищеводом и желудком) и попадает в желудок. Здесь запускается сразу несколько процессов, без которых дальнейшее пищеварение невозможно. Стенка желудка состоит из нескольких слоев мышц, которые сокращаются и перемешивают содержимое. Параллельно железы слизистой выделяют соляную кислоту и ферменты, расщепляющие пищу на более простые составляющие. Желудок сам регулирует, как быстро опорожняться, и передает смесь в тонкую кишку небольшими порциями.

Каждый прием пищи запускает три основные функции желудка:

• Временное хранение: желудок накапливает пищу и жидкость, растягиваясь без повреждений.
• Выработка желудочного сока: активируется секреция кислоты и пищеварительных ферментов.
• Постепенное опорожнение: обработанная пища порциями поступает в двенадцатиперстную кишку.

Время, необходимое для прохождения пищи через желудок, зависит от ее состава. Углеводы покидают орган быстрее всего, белки медленнее, а жирная пища задерживается дольше всего.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Если содержимое желудка возвращается обратно в пищевод, возникает рефлюкс. Эпизодический рефлюкс бывает у многих людей и болезнью не считается. Когда же изжога или отрыжка кислым повторяются регулярно, обычно два раза в неделю и чаще, говорят о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Еженедельную изжогу или заброс кислого содержимого имеют в среднем 13,3% взрослых в мире^[2]. Соляная кислота и ферменты попадают на слизистую пищевода, не приспособленную к такой среде, и вызывают раздражение, изжогу, а со временем и воспаление стенки пищевода (рефлюкс-эзофагит). В быту это состояние часто называют «повышенной кислотностью», хотя главная проблема чаще всего в том, что нижний пищеводный сфинктер слабеет или расслабляется не вовремя и пропускает обычное количество кислоты туда, где ей не место^[3].

Есть несколько факторов, повышающих риск рефлюксной болезни:

• Ожирение: давление в брюшной полости растет, что затрудняет работу сфинктера между желудком и пищеводом^[3].
• Курение: влияет на тонус мышц в месте перехода пищевода в желудок; риск повышает даже пассивное курение^[3].
• Беременность: растущая матка повышает внутрибрюшное давление.
• Бронхиальная астма: некоторые лекарства от астмы могут усиливать рефлюкс^[3].
• Сахарный диабет: поражение нервов (диабетическая нейропатия) замедляет опорожнение желудка.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: меняет анатомию области перехода.
• Задержка опорожнения желудка: пища дольше находится в желудке, что создает избыточное давление.
• Системная склеродермия: аутоиммунное заболевание, поражающее соединительную ткань, в том числе стенки желудка и пищевода.
• Синдром Золлингера-Эллисона: редкое состояние, при котором опухоль вырабатывает гормон гастрин и желудок выделяет слишком много кислоты.

Лечение обычно начинают с изменений питания и образа жизни, а также безрецептурных средств, нейтрализующих кислоту. Если симптомы не проходят, основными лекарствами остаются ингибиторы протонной помпы (ИПП), то есть препараты, подавляющие выработку кислоты, например омепразол или пантопразол^[4]. Операцию рассматривают, когда лекарства не помогают или их нельзя принимать долго.

Гастрит

Гастрит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка. Оно может развиваться внезапно (острая форма) или медленно и годами (хроническая форма). В быту «гастритом» называют почти любую боль или тяжесть в желудке, но медицински это диагноз о воспалении, и он часто протекает совершенно незаметно: у большинства людей с гастритом нет никаких симптомов^[5]. Бывает и наоборот: желудок беспокоит, а воспаления нет. Редкие формы, например эозинофильный гастрит, связаны с чрезмерной иммунной реакцией; его находят примерно у 6 человек на 100 тысяч^[6]. А выражение «аллергический гастрит» является бытовым названием, официального такого диагноза нет.

Самые частые симптомы гастрита такие:

• Икота: может появляться при раздражении верхней части желудка, близкой к диафрагме.
• Тошнота и рвота: типичная реакция на воспаление слизистой.
• Диспепсия: медицинское название того, что в быту называют «несварением» или «расстройством желудка»: боль, жжение, переполнение или быстрое насыщение в верхней части живота. Если обследование не находит причины, врачи ставят диагноз «функциональная диспепсия». По строгим современным критериям она есть примерно у 6,9% людей в мире, у женщин до полутора раз чаще, чем у мужчин^[7].
• Вздутие живота: возникает из-за нарушения моторики и секреции.
• Потеря аппетита: часто сопровождает воспалительный процесс в желудке.
• Черный дегтеобразный стул (мелена): возможен при кровотечении из слизистой желудка.

Причин развития гастрита немало. Самые распространенные из них такие:

• Инфекция Helicobacter pylori: самая частая причина гастрита^[5]. В 2015–2022 годах ее выявляли примерно у 43,9% взрослых в мире^[8].
• Рефлюкс желчи: обратный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок повреждает слизистую^[5].
• Чрезмерное употребление алкоголя: ослабляет защитные механизмы слизистой оболочки.
• Хроническая рвота: вызывает раздражение и механические повреждения желудка.
• Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): обезболивающие вроде ибупрофена или аспирина уменьшают защитный слизистый слой и нарушают кровоснабжение слизистой.
• Тяжелые состояния и «стрессовый» гастрит: тяжелые травмы, ожоги, сепсис или пребывание в реанимации ухудшают кровоснабжение слизистой, и в ней образуются эрозии^[5]. Обычный жизненный стресс такого действия не оказывает, хотя может усиливать ощущение дискомфорта.
• Другие инфекции: вирусы, грибки или паразиты вызывают гастрит гораздо реже, в основном у людей со слабым иммунитетом.
• Аутоиммунный гастрит: иммунная система атакует клетки слизистой собственного желудка. Они перестают обеспечивать усвоение витамина B12, и со временем развивается пернициозная анемия^[5]. Ее старое название «злокачественная анемия» пугает, однако к раку она отношения не имеет: это малокровие из-за нехватки витамина B12.

Лечение зависит от причины. Инфекцию Helicobacter pylori устраняют курсом эрадикационной терапии: это сочетание двух или более антибиотиков с препаратом, подавляющим кислоту, иногда с солями висмута, а не ранее чем через 4 недели проверяют, исчезла ли бактерия^[5]. При гастрите от обезболивающих их отменяют или заменяют, при аутоиммунном восполняют запасы витамина B12, железа и фолиевой кислоты^[5].

Язва желудка

Язва желудка (медицинское название пептическая язва, а при повторных обострениях язвенная болезнь) представляет собой дефект слизистой оболочки, который возникает, когда защитный барьер больше не сдерживает действие желудочной кислоты. Сначала повреждается внутренний слой стенки. Если процесс углубляется и проходит все слои, образуется перфорация, то есть сквозное отверстие в стенке желудка, которое требует немедленной помощи. Язва может формироваться медленно или обостряться внезапно, часто чередуя периоды без симптомов с болезненными обострениями.

Симптомы язвы желудка могут быть разными, но чаще всего наблюдаются такие:

• Боль в верхней части живота: ноющая или жгучая, может появляться между приемами пищи.
• Тошнота и рвота: сопровождают раздражение слизистой.
• Трудности с питьем: при выраженной боли или тошноте даже глоток воды дается тяжело.
• Чувство голода вскоре после еды: некоторые люди описывают боль именно как «голодную».
• Общая слабость и усталость: могут быть связаны с хронической потерей крови и анемией.
• Снижение массы тела: связано с дискомфортом во время еды.
• Черный или дегтеобразный стул: признак кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.
• Боль в грудной клетке: иногда имитирует сердечные симптомы, что затрудняет диагностику.

Провоцирующие факторы язвы хорошо изучены. Самые распространенные из них:

• Инфекция Helicobacter pylori: одна из двух главных причин язвы^[9].
• Чрезмерное употребление алкоголя: ослабляет барьерные функции желудка и мешает заживлению.
• Длительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов: в частности аспирина, ибупрофена, напроксена; это вторая главная причина^[9].
• Курение: у курильщиков язвы встречаются чаще^[9], а заживление идет медленнее.
• Лучевая терапия: может повреждать слизистую у людей, которые лечатся от опухолей.
• Искусственная вентиляция легких и реанимация: у тяжелобольных повышается риск так называемых стрессовых язв.
• Синдром Золлингера-Эллисона: редкое заболевание, при котором вырабатывается избыточное количество кислоты.

Миф: язву вызывают нервы и острая пища. На самом деле: главные причины язвы желудка составляют бактерия Helicobacter pylori и регулярный прием противовоспалительных обезболивающих; стресс, жирная или острая пища могут лишь усиливать симптомы^[9].

Лечение зависит от причины язвы. Если выявлена Helicobacter pylori, назначают эрадикационную терапию. В остальных случаях используют препараты, снижающие кислотность и помогающие язве зажить. Кровотечение из язвы чаще всего останавливают во время эндоскопии, без разреза, а операцию или эмболизацию (перекрытие сосуда через катетер) оставляют для случаев, когда это не удалось^[10]. Перфорация требует срочной операции. Самостоятельное лечение язвы рискованно: противовоспалительные обезболивающие вроде ибупрофена могут ее углубить.

Коротко: за гастритом и язвой чаще всего стоят две вещи: бактерия Helicobacter pylori и регулярные обезболивающие вроде ибупрофена или аспирина. Поэтому врач в первую очередь проверяет наличие бактерии и спрашивает о лекарствах.

Вирусный гастроэнтерит

Это состояние возникает, когда вирус поражает слизистую оболочку желудка и кишечника и вызывает воспаление. В пищевом отравлении виноваты бактерии или их токсины в испорченной еде, а здесь вирусы непосредственно инфицируют клетки пищеварительного тракта. Вирусный гастроэнтерит передается от человека к человеку или через загрязненные продукты и воду. Самым частым возбудителем является норовирус^[11]. Течение в большинстве случаев короткое, но интенсивное, особенно в первые дни.

В быту его называют «желудочным гриппом» или «кишечным гриппом». Название прижилось, хотя медицински неточно: вирусы гриппа гастроэнтерит не вызывают, и прививка от гриппа от него не защищает^[11].

Самые распространенные симптомы выглядят так:

• Рвота: может быть внезапной и многократной.
• Диарея: водянистый стул несколько раз в день.
• Боль в животе: обычно схваткообразная, с урчанием или спазмами.
• Головная боль: часто сочетается с общей слабостью.
• Повышение температуры тела: чаще невысокое, до 38 °C, но бывает и выше.

Большинство людей выздоравливает самостоятельно: обычно симптомы проходят в течение недели, а при норовирусе за 1–3 дня^[11]. Однако не все случаи проходят легко. Главная опасность заключается в обезвоживании, которое особенно угрожает определенным группам людей^[11]:

• Младенцам и детям раннего возраста: у них меньше запас жидкости в организме.
• Пожилым людям: с возрастом организм хуже компенсирует потери жидкости.
• Людям с хроническими заболеваниями и слабым иммунитетом: сердечная или почечная недостаточность, сахарный диабет усиливают последствия обезвоживания.

Вирусный гастроэнтерит очень заразен. Вспышки чаще всего случаются в закрытых коллективах: детских садах, школах, домах для пожилых людей, больницах. Норовирус сохраняется на поверхностях месяцами, поэтому главная защита состоит в тщательном мытье рук с мылом после туалета, перед приготовлением и едой; больным не советуют готовить еду для других еще 2 дня после исчезновения симптомов^[11]. Младенцев от ротавирусной инфекции защищает прививка, которую дают каплями в рот^[11].

Грыжа пищеводного отверстия

В норме пищевод проходит через узкое отверстие в диафрагме, мышце, отделяющей грудную полость от брюшной. Если часть желудка продвигается сквозь это отверстие вверх, образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В быту ее часто называют «грыжей пищевода», хотя выпячивается через отверстие именно желудок. Чаще всего такая грыжа скользящая: верхняя часть желудка периодически поднимается над диафрагмой, а затем возвращается обратно. Скользящую грыжу находят у 50–94% людей с рефлюксной болезнью^[12]. Другой, более редкий вариант называют параэзофагеальной грыжей: часть желудка остается в грудной полости рядом с пищеводом и может ущемиться, что нарушает ее кровоснабжение.

Многие люди живут с грыжей, даже не зная о ней^[13]. Если же она дает о себе знать, могут появляться такие признаки:

• Вздутие: ощущение распирания после еды, которое не проходит даже после отрыжки.
• Боль в верхней части живота или груди: может напоминать изжогу или давящий дискомфорт.
• Отрыжка и горький привкус во рту: следствие рефлюкса содержимого желудка в пищевод.

Причина возникновения грыжи не всегда очевидна^[13]. Часто ее формированию предшествует длительное повышение внутрибрюшного давления, ослабление связок или травма.

Отдельно выделяют факторы, повышающие вероятность грыжи:

• Избыточный вес: повышает нагрузку на брюшную стенку и диафрагму^[13].
• Возраст старше 50 лет: с возрастом мышцы и соединительная ткань слабеют^[13].
• Беременность: временно повышает давление в брюшной полости^[13].
• Курение: способствует ослаблению мышечной ткани и усиливает рефлюкс.

В легких случаях достаточно изменений в привычках и лекарств. Помогает есть чаще небольшими порциями, поднимать изголовье кровати, похудеть при необходимости, не есть за 3–4 часа до сна, не носить тесных поясов, отказаться от курения и избытка алкоголя^[13]. Средства, нейтрализующие кислоту, облегчают симптомы, но не устраняют грыжу, а врач при необходимости назначает более сильные препараты, снижающие кислотность. Операцию, обычно лапароскопическую (через небольшие проколы), рассматривают, лишь когда другое лечение не помогает и симптомы остаются тяжелыми^[13].

Гастропарез

Гастропарез представляет собой состояние, при котором желудок слабо сокращается и пища слишком медленно переходит в тонкую кишку, хотя механического препятствия нет. Иногда его описывают как «ленивый желудок», и это бытовое название довольно точно передает суть: нарушена моторика из-за повреждения нервной или мышечной регуляции. Пища долго остается в желудке, вызывая чувство переполнения, тошноту и даже потерю веса. Течение может быть постепенным или острым, например после вирусной инфекции или операции.

О возможном гастропарезе говорят такие симптомы:

• Тошнота: усиливается после еды, особенно твердой.
• Рвота: часто содержит остатки непереваренной пищи даже через несколько часов после еды.
• Снижение массы тела: связано с потерей аппетита и нарушением усвоения питательных веществ.
• Вздутие: возникает из-за задержки содержимого в желудке и скопления газов.
• Изжога: результат заброса желудочного сока в пищевод при переполненном желудке.

Чаще всего врачам вообще не удается найти причину гастропареза, и его называют идиопатическим^[14]. Среди известных причин самые распространенные такие:

• Сахарный диабет: самая частая из известных причин; длительно повышенный сахар повреждает блуждающий нерв и клетки, задающие ритм сокращений желудка^[14].
• Лекарства: опиоидные обезболивающие, например кодеин или оксикодон, некоторые антидепрессанты и средства от гиперактивного мочевого пузыря замедляют опорожнение. Они не являются причиной гастропареза, но дают похожие симптомы или усиливают имеющиеся^[14].
• Операции на пищеводе, желудке или тонкой кишке: могут повредить блуждающий нерв^[14].
• Нервная анорексия: длительное голодание меняет тонус и работу желудочных мышц.
• Вирусные инфекции желудка: после некоторых из них опорожнение временно замедляется^[14].
• Другие заболевания: сниженная функция щитовидной железы (гипотиреоз), системная склеродермия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз^[14].

Лечение подбирают в зависимости от причины и тяжести состояния. Основу составляет питание: 5–6 небольших приемов пищи в день вместо 2–3 больших, меньше жира и грубой клетчатки, без алкоголя и газированных напитков, прогулка после еды^[15]. Людям с диабетом важно держать сахар под контролем, потому что высокая глюкоза еще сильнее тормозит желудок. Из лекарств применяют метоклопрамид или эритромицин, которые усиливают сокращения желудка, а также противорвотные средства. В тяжелых случаях питание вводят через зонд прямо в тонкую кишку или внутривенно, а части пациентов имплантируют электростимулятор желудка^[15].

Противоположная проблема, когда пища проходит желудок слишком быстро, называется демпинг-синдромом. Международный консенсус экспертов описывает его как частое, но недостаточно диагностируемое осложнение операций на желудке и пищеводе^[16].

Рак желудка

Рак желудка обычно развивается медленно, в течение нескольких лет. Чаще всего злокачественные клетки появляются во внутреннем слое, слизистой оболочке желудка. Со временем опухоль прорастает в более глубокие слои стенки, поражает соседние ткани, а затем распространяется в лимфатические узлы или через кровеносные сосуды в другие органы. В 2022 году рак желудка занял пятое место в мире среди всех онкологических болезней и по числу новых случаев (4,9%), и по смертности (6,8%)^[17].

Главный фактор риска уже знаком: длительная инфекция Helicobacter pylori. В рандомизированных исследованиях здоровых инфицированных людей лечение этой инфекции снижало риск рака желудка на 36%^[18].

На ранних этапах рак желудка часто не дает специфических симптомов. Могут появляться усталость, ухудшение аппетита, быстрое насыщение, боль или дискомфорт в верхней части живота, изжога. Все это легко спутать с обычными расстройствами пищеварения, поэтому болезнь нередко выявляют уже на поздних стадиях. Настораживают затрудненное глотание, уплотнение в верхней части живота, похудение без изменения питания и расстройства пищеварения, которые не проходят больше 3 недель обычного лечения: с такими жалобами нужно обратиться к врачу^[19]. Ранняя диагностика существенно меняет прогноз: опухоль, выявленную вовремя, часто удается полностью удалить.

Коротко: изжога или «несварение», которые держатся больше 3 недель вопреки привычным средствам, а также затрудненное глотание, похудение без причины, рвота кровью или черный стул служат поводом для обследования, а не для очередной таблетки от изжоги.

Читайте:

Рак пищевода: симптомы, диагностика и лечение

Рак пищевода: чем отличаются плоскоклеточный рак и аденокарцинома, почему опухоль долго не дает симптомов, п...