Что такое цирроз печени: причины, симптомы, лечение

В 2017 году цирроз унес в мире более 1,32 миллиона жизней, это 2,4% всех смертей на планете^[1]. При этом печень умеет удивлять. Среди 633 человек с декомпенсированным алкогольным циррозом, которые полностью отказались от спиртного, примерно треть за 5 лет вернулась в стабильную, компенсированную фазу. Никто из тех, кто и дальше не пил, не умер от болезни печени и не заболел раком печени^[2]. Печень очищает кровь, синтезирует жизненно важные белки, участвует в пищеварении, хранит витамины. Когда поражение длится годами, на месте живых клеток образуются плотные рубцы. Такое состояние называют циррозом. Он меняет само строение органа и влияет на работу всего тела. Причины разные: накопление жира, вирусные инфекции, алкоголь, аутоиммунные процессы или нарушение оттока желчи. Каждый из этих факторов запускает свою цепочку повреждений, которая в итоге заканчивается рубцеванием. Чем раньше устранить причину, тем больше шансов остановить болезнь и избежать осложнений.

Что такое цирроз печени

Цирроз представляет собой хроническое состояние, при котором нормальная ткань печени постепенно замещается плотной рубцовой (фиброзной) тканью. Пока вредный фактор действует, процесс сам не останавливается. С каждым новым повреждением клетки печени гибнут, а на их месте появляются рубцы, которые уже не выполняют работу печеночных клеток. Поэтому цирроз считают поздней стадией многих длительных заболеваний печени. Он не возникает за один день или даже месяц: от начала поражения до цирроза обычно проходят годы^[3].

На начальных этапах выраженных симптомов часто нет. Человек может чувствовать себя вполне нормально даже со значительным поражением органа. Но чем больше фиброза накапливается, тем тяжелее печени работать. Когда резервы исчерпаны, орган перестает выполнять жизненно важные функции, и тогда возникают осложнения.

Основная суть процесса рубцевания

Пораженная печень пытается восстановить себя, но при постоянном воздействии вредного фактора (например, алкоголя, вируса или воспаления) это превращается в бесконечную борьбу. Новая ткань отрастает островками. Это так называемые регенераторные узлы, окруженные рубцами. Такое строение нарушает кровообращение внутри печени и ее работу.

Чем цирроз отличается от других форм поражения печени

Цирроз означает глубокую перестройку строения органа. В отличие от стеатоза (накопления жира в печени), при циррозе клетки гибнут и замещаются фиброзом. Гепатит является воспалением, которое может пройти или перейти в хроническую форму, а цирроз становится его последствием, когда значительная часть рабочей ткани уже утрачена.

Долго считалось, что с этой точки дороги назад нет. Лекарств, которые рассасывали бы рубцы, действительно не существует^[4]. Однако когда причина устранена, фиброз способен частично отступать. У 38 пациентов, которых вылечили от гепатита C, через 5 лет после лечения повторная биопсия показала обратное развитие цирроза в 61%, хотя часть изменений в сосудах печени осталась^[5]. Полного «сброса» до здоровой печени не происходит, и человек с циррозом остается под наблюдением врача.

Симптомы цирроза

Признаки цирроза не всегда заметны на первых этапах. Часто человек не подозревает о болезни, пока она не перейдет в сложную стадию. У печени большой запас прочности, и она долго работает даже при существенном повреждении. Течение цирроза сначала бессимптомное, а самыми частыми проявлениями декомпенсации становятся асцит, кровотечение, энцефалопатия и желтуха^[6].

Бессимптомный (компенсированный) цирроз

На этом этапе цирроз еще не проявляет себя ярко. Рубцевание уже идет, но печень находит ресурсы, чтобы компенсировать потери. У человека может не быть никаких жалоб или только слабость, усталость, ухудшение аппетита. На коже могут появиться мелкие красные «сосудистые звездочки», а ладони покраснеть^[3]. Выявление цирроза на этом этапе обычно случайное: при обследовании по другому поводу или по результатам анализов.

Симптоматический (декомпенсированный) цирроз

Когда печень уже не справляется, появляются типичные и заметные симптомы. Это сигнал, что орган серьезно изменился и его функции нарушены. Декомпенсация развивается примерно у 5–7% людей с компенсированным циррозом ежегодно^[6].

Самые характерные проявления включают такие симптомы^[7]:

• постоянная усталость, даже без физической нагрузки
• снижение аппетита, быстрое насыщение
• тошнота, иногда рвота
• потеря веса, которая не объясняется изменениями в рационе, и потеря мышц
• неприятные ощущения или боль в правом подреберье
• увеличение живота из-за скопления жидкости: асцит, в быту его называют «водянкой живота»
• отеки на ногах, особенно во второй половине дня
• сильный зуд кожи, который не проходит после увлажнения
• желтуха: пожелтение кожи и белков глаз
• изменение цвета мочи: она становится темнее
• нарушение концентрации, спутанность мыслей, проблемы с памятью и сном
• легкое появление синяков
• долгая остановка кровотечений
• расширенные вены на животе или в пищеводе (варикозное расширение вен пищевода).

Такие проявления говорят о декомпенсации, когда внутренние резервы печени исчерпаны. На этой стадии уже нужно активное лечение.

Причины цирроза

Цирроз является конечной стадией многих других болезней печени. Чаще всего речь идет о длительном воспалительном или токсическом воздействии, которое постепенно разрушает клетки. После каждого повреждения орган пытается восстановиться, но все больше места занимает фиброзная ткань. Самые распространенные причины: алкоголь, жировая болезнь печени и хронические гепатиты B и C^[7].

Миф: цирроз бывает только у тех, кто много пьет. На самом деле: наряду с алкоголем главными причинами цирроза являются жировая болезнь печени и хронические вирусные гепатиты, поэтому он встречается и у людей, которые почти не пьют^[7].

Алкогольное поражение печени

Регулярное употребление алкоголя остается одной из самых распространенных причин цирроза, и расстройство употребления алкоголя является главным фактором риска. Риск растет с дозой экспоненциально. В метаанализе данных более 2,6 миллиона человек редкое употребление риск не повышало, однако уже одна порция в день повышала его у женщин. При 7 и более порциях в день риск цирроза у мужчин был почти в 7 раз, а у женщин почти в 25 раз выше, чем у непьющих^[8]. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) относит к группе повышенного риска мужчин, которые регулярно выпивают более 50 единиц алкоголя в неделю, и женщин, которые выпивают более 35^[3]. Для сравнения, граница низкого риска для всех составляет 14 единиц в неделю, распределенных минимум на 3 дня; одна единица равна 8 г чистого спирта^[9]. Цирроз развивается не мгновенно: обычно нужны годы регулярного токсического воздействия. Алкоголь вызывает накопление жира, воспаление, а затем фиброз, который и переходит в цирроз. Алкоголь вредит и другим органам, поэтому осложнения расстройства употребления алкоголя не ограничиваются печенью.

Вирусные гепатиты

Хронические гепатиты B и C являются еще одной частой причиной. Гепатит C вызывает длительное воспаление, которое постепенно уничтожает гепатоциты, то есть основные клетки печени. Примерно у 70% (55–85%) инфицированных вирус не исчезает сам, и инфекция становится хронической, а среди них у 15–30% в течение 20 лет развивается цирроз. Вакцины от гепатита C нет, но противовирусные препараты прямого действия (ПППД) излечивают более 95% инфицированных; курс длится 12–24 недели в зависимости от наличия цирроза^[10], а некоторые схемы действуют и за 8 недель: в исследовании реальной практики 8-недельный курс вылечил 95,5% пациентов даже с компенсированным циррозом^[11]. К группам риска относятся люди, которые когда-то делились иглами или имели незащищенные половые контакты. Гепатит B более распространен в некоторых регионах и без лечения тоже может вызвать цирроз. Гепатит D возникает только вместе с вирусом гепатита B: одновременно с ним (коинфекция) или на фоне уже имеющегося гепатита B (суперинфекция), и усиливает поражение печени: среди носителей вируса B он причастен примерно к 18% случаев цирроза^[12].

Читайте:

Вирусные гепатиты A, B, C, D и E

Вирусные гепатиты A, B, C, D и E: чем отличаются эти пять инфекций печени, как ими заражаются, какие из них проходя...

Метаболические нарушения: жировое поражение печени и стеатогепатит

Раньше это состояние было известно как неалкогольная жировая болезнь печени, а с 2023 года по международному консенсусу используется более точный термин: метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени (МАСБП)^[13]. В быту ее называют «жировым гепатозом» или «ожирением печени». Она описывает накопление жира в клетках печени у человека с нарушениями обмена веществ. Такая болезнь часто возникает при избыточном весе, инсулинорезистентности, сахарном диабете 2 типа или нарушениях обмена липидов. Это самая распространенная болезнь печени: она есть примерно у 30% людей в мире^[14]. Если к накоплению жира добавляются воспаление и разрушение клеток печени, это уже метаболически ассоциированный стеатогепатит. В таком случае риск перехода в цирроз существенно возрастает, особенно без похудения и лечения сопутствующих болезней^[15]. Когда жировая болезнь сочетается с умеренным употреблением алкоголя, врачи выделяют отдельную смешанную форму, и эти два фактора усиливают друг друга^[13].

Другие болезни печени

Существует ряд менее распространенных, но потенциально опасных состояний, которые тоже приводят к циррозу. Они имеют разную природу, но общий механизм: хроническое повреждение печеночной ткани.

К ним относятся:

• Аутоиммунный гепатит: состояние, когда иммунная система атакует клетки печени
• Нарушение оттока желчи: примером является первичный билиарный холангит, который повреждает мелкие желчные протоки
• Накопление железа или меди: речь идет о гемохроматозе и болезни Вильсона соответственно
• Повреждение лекарствами, травами и добавками: чаще всего оно острое и проходит после отмены препарата, а к хроническому поражению с фиброзом приводит лишь у небольшой части людей^[16].

Читайте:

Аутоиммунный гепатит: что это за болезнь и как ее контролировать

Аутоиммунный гепатит: что это за болезнь, почему иммунная система атакует собственную печень, какие бывают т...

Миф: людям с циррозом парацетамол запрещен. На самом деле: его считают безопасным обезболивающим при хронических болезнях печени, только для длительного приема дозу снижают до 2–3 г в сутки. Опаснее нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), потому что они вредят почкам и повышают риск кровотечения^[17].

Как диагностируют цирроз

Диагностика цирроза начинается с разговора. Врач выясняет историю болезней, образ жизни, перенесенные инфекции, прием лекарств и семейные факторы риска. Иногда именно эти подробности указывают на цирроз еще до появления изменений в анализах. Для окончательного подтверждения нужно комплексное обследование: от анализов до визуализации органа^[18].

Первичная оценка: анамнез и осмотр

Уже во время осмотра опытный врач может заподозрить цирроз. Он обращает внимание на кожу, глаза, ладони, состояние сознания, наличие дрожания рук, размеры живота, печени и селезенки. Особенно показательны желтушный оттенок, отеки, красные ладони, сосудистые звездочки или признаки скопления жидкости в животе.

Лабораторная диагностика

Анализы позволяют оценить, насколько глубоко нарушены функции печени и есть ли осложнения. Они также выявляют сопутствующие нарушения, например анемию или проблемы со свертываемостью крови.

К основным лабораторным исследованиям относятся:

• Общий анализ крови: выявляет анемию, снижение количества тромбоцитов
• Коагулограмма: определяет способность крови к свертыванию
• Уровень альбумина: показывает, насколько снизилась способность печени вырабатывать белки
• Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ): в быту их вместе с билирубином называют «печеночными пробами»; они помогают оценить активность воспаления
• Билирубин: используется для оценки нарушения оттока желчи и степени желтухи
• Альфа-фетопротеин: маркер гепатоцеллюлярной карциномы, сам по себе для раннего выявления рака недостаточен. Основой наблюдения является УЗИ каждые 6 месяцев^[19], часто вместе с альфа-фетопротеином: в метаанализе такое сочетание выявляло рак на ранней стадии в 63% случаев, а одно УЗИ в 45%^[20].

По обычным анализам крови и возрасту рассчитывают индекс фиброза FIB-4, который помогает решить, кому нужно дальнейшее обследование^[15].

Инструментальные исследования

Чтобы увидеть структуру печени, оценить наличие осложнений и исключить опухоли, применяют методы визуализации. Степень фиброза все чаще оценивают без прокола, а биопсию оставляют для сложных случаев.

Чаще всего используются такие методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: позволяет увидеть размеры печени, ее структуру и наличие асцита
• Эластография печени: ультразвуковое измерение жесткости печени, потому что рубцовая ткань жестче здоровой; в быту процедуру часто называют «фиброскан» по названию аппарата^[15]
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография печени: дает детальное изображение, особенно для выявления узлов или опухолей
• Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагогастродуоденоскопия, в быту «гастроскопия»): позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода
• Биопсия печени: самый точный метод определения степени фиброза и подтверждения диагноза цирроза.

Осложнения цирроза

Самые опасные последствия цирроза возникают тогда, когда нарушается нормальный кровоток через печень или отказывает одна из ее функций. Осложнения могут затрагивать пищеварительную, нервную и мочевыделительную системы. Некоторые из них возникают внезапно и требуют неотложной помощи. После декомпенсации средняя продолжительность жизни сокращается с более чем 12 лет примерно до 2 лет^[6].

Портальная гипертензия и ее последствия

При циррозе кровь не может свободно проходить через печень, потому что ее русло сдавливает рубцовая ткань. В результате давление в воротной (портальной) вене растет. Это состояние называют портальной гипертензией. В поисках обходных путей кровь течет через вены пищевода и желудка. Эти вены не приспособлены к высокому давлению и расширяются. Если они разрываются, возникает опасное кровотечение: в одном исследовании в течение 6 недель после него умирали 18,4% пациентов^[21]. Рвота кровью, очень темный или черный стул, внезапная спутанность сознания или невнятная речь у человека с циррозом требуют вызова скорой помощи^[3].

Другие угрозы для здоровья

Помимо нарушения кровообращения, цирроз влияет на многие другие функции печени, в том числе на обезвреживание токсинов, обмен веществ, иммунную защиту. Это открывает путь к ряду тяжелых осложнений, среди которых:

• Поражение почек: самый типичный для цирроза гепаторенальный синдром, когда почки перестают работать из-за резкого сужения их сосудов, хотя сама почечная ткань почти не изменена; он составляет 15–20% случаев острого повреждения почек при циррозе^[22]
• Рак печени: гепатоцеллюлярная карцинома чаще возникает на фоне длительного цирроза
• Спленомегалия: увеличение селезенки из-за застоя крови в системе воротной вены
• Желчные камни: бывают примерно у трети людей с циррозом, преимущественно пигментные; их образованию способствуют изменения состава желчи и более слабое сокращение желчного пузыря^[23]
• Повышенная чувствительность к лекарствам: печень хуже их перерабатывает
• Инфекции: повышенный риск инфекций мочевых путей, пневмонии, сепсиса и спонтанного бактериального перитонита, то есть инфицирования асцитической жидкости^[3]
• Недоедание: нехватка белков, витаминов и микроэлементов, потеря мышечной массы и остеопороз^[3]
• Печеночная энцефалопатия: накопление токсинов в крови вызывает спутанность сознания, изменение поведения, а в тяжелых случаях кому. Устаревшее бытовое выражение «печеночная кома» описывает лишь эту самую тяжелую стадию, тогда как ранние проявления бывают едва заметными: рассеянность, нарушения сна.

Коротко: пока цирроз компенсирован, люди живут с ним в среднем более 12 лет, поэтому главная задача состоит в том, чтобы не допустить первой декомпенсации.

Лечение цирроза

Терапия цирроза зависит от его причины, стадии поражения и имеющихся осложнений. Подход всегда индивидуальный. В некоторых случаях можно стабилизировать состояние и остановить прогрессирование. В других основная задача состоит в контроле осложнений и подготовке к трансплантации. Лечение причины способно предотвратить цирроз или замедлить повреждение печени^[4].

Медикаментозное лечение

Назначение препаратов зависит от источника повреждения печени. Если причиной является вирусный гепатит, основой лечения становятся противовирусные средства. Длительное подавление вируса гепатита B тенофовиром через 5 лет убрало признаки цирроза на биопсии у 71 из 96 пациентов, то есть у 74%^[24]. При портальной гипертензии применяют неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, карведилол), которые снижают давление в сосудах. В рандомизированном исследовании они уменьшили частоту декомпенсации или смерти с 27% до 16%, главным образом за счет более редкого асцита^[25]. Расширенные вены пищевода могут также перевязывать резиновыми кольцами во время эндоскопии^[26]. Если выявлены бактериальные осложнения, назначают антибиотики. При энцефалопатии основой является лактулоза, а добавление антибиотика рифаксимина уменьшило частоту повторных эпизодов в течение 6 месяцев с 45,9% до 22,1%^[27]. Мочегонные средства уменьшают отеки и асцит^[3]. Все лекарства подбираются индивидуально в зависимости от тяжести состояния.

Изменения образа жизни

Одних медикаментов для лечения цирроза мало. Без изменения повседневных привычек результат будет нестабильным, а в некоторых ситуациях именно образ жизни дает наибольший эффект.

Врач может посоветовать такие шаги:

• Полный отказ от алкоголя: даже небольшие дозы ухудшают течение цирроза, а отказ от спиртного связан с постепенной «рекомпенсацией», то есть возвращением в стабильную фазу^[6]. Людям с зависимостью резко бросать пить самостоятельно опасно: тяжелый синдром отмены в 3–5% случаев переходит в алкогольный делирий, известный как белая горячка, поэтому это делают под наблюдением врача^[28]
• Снижение веса: при жировой болезни печени с нарушениями обмена веществ; в этом помогают диеты при жировой болезни печени
• Ограничение соли: при отеках или асците умеренно, до 4,6–6,9 г соли в сутки, для уменьшения задержки жидкости^[6]
• Сбалансированное питание: обеспечивает организм белками, витаминами и предотвращает дефициты.

Людям с циррозом советуют прививки от гепатитов A и B, гриппа, пневмококковой инфекции и опоясывающего герпеса, а перед приемом любых обезболивающих без рецепта посоветоваться с врачом^[4].

Трансплантация печени

Если цирроз привел к печеночной недостаточности, а медикаменты уже не помогают, рассматривают трансплантацию, в быту пересадку печени. Для печеночной недостаточности это единственное радикальное лечение^[4]. Это сложный этап, который требует тщательной подготовки. Пациент проходит полное обследование, оцениваются все риски, составляется индивидуальный план. Трансплантация не гарантирует полного восстановления, но во многих случаях дает шанс вернуться к полноценной жизни.

Прогноз

Течение цирроза во многом зависит от того, на каком этапе установлен диагноз и удается ли повлиять на первопричину. Если рубцевание печени еще не привело к значительной потере функции, есть шансы на стабилизацию. В некоторых случаях возможно даже возвращение из декомпенсированной фазы в компенсированную. Фиброз при этом полностью не исчезает, но симптомы и осложнения отступают, а риск смерти заметно снижается^[2].

В компенсированной фазе прогноз обычно лучше. Человек может жить годами без серьезных проявлений, если соблюдает назначения и избегает вредных факторов. Пятилетняя выживаемость в этой фазе составляет около 80%, а после появления асцита снижается примерно до 30%^[6]. Когда цирроз уже перешел в декомпенсацию с асцитом, желтухой, энцефалопатией или кровотечениями, риск опасных для жизни осложнений высок, и лечение направлено на продление жизни и повышение ее качества.

Отдельный риск представляет развитие гепатоцеллюлярной карциномы, самого распространенного рака печени, который чаще возникает именно на фоне цирроза. Поэтому людям с циррозом советуют регулярную проверку на рак печени даже при хорошем самочувствии^[4]. Наблюдение не отменяется и после излечения гепатита C: среди пациентов с циррозом рак печени после успешного лечения возникал в 1,82 случая на 100 человеко-лет против 0,34 у людей без цирроза^[29]. Такое наблюдение в метаанализе 59 исследований было связано с более частым выявлением опухоли на ранней стадии и более низкой смертностью^[30].

Прогноз после трансплантации зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, иммунного ответа организма. По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK), после пересадки печени от умершего донора живыми через год остаются 86% пациентов, а через 5 лет 72%^[31].

Как предотвратить цирроз

Цирроз не всегда можно предотвратить, но во многих случаях болезнь реально остановить еще до стадии выраженного рубцевания. Для этого нужно вовремя выявить факторы риска и уменьшить их влияние. Профилактика не сводится к отказу от алкоголя: здоровье печени зависит от целого комплекса ежедневных решений.

Чтобы уменьшить риск развития цирроза, помогают такие действия:

• Вакцинация против гепатита B: ее получают все младенцы и люди с повышенным риском, в том числе медицинские работники, люди с хроническими болезнями печени или почек; после полного курса хорошая защита есть примерно у 90% взрослых^[32]
• Скрининг на гепатиты: рекомендован тем, кто имел контакт с чужой кровью или другими биологическими жидкостями
• Использование барьерных методов защиты: снижает риск заражения вирусами гепатита B и C при половых контактах
• Отказ от инъекционных наркотиков и общих игл: предотвращает заражение через нестерильные инструменты
• Осторожное отношение к лекарствам и добавкам: перед каждым препаратом стоит консультироваться с врачом или фармацевтом
• Ограничение алкоголя или полный отказ: самый простой и одновременно самый эффективный шаг для сохранения печени
• Физическая активность и здоровое питание: помогают уменьшить жировую нагрузку на печень.