Соматическая боль: что это и как лечить

МРТ находит дегенерацию межпозвоночных дисков у 37% двадцатилетних, которые никогда не жаловались на спину, а среди 80-летних без боли таких уже 96%^[1]. Снимок показывает изменения, а спина при этом может не болеть вовсе. Соматическая боль, самый распространённый тип боли, устроена сложнее, чем простая формула «повредили, поэтому болит», и именно от этого зависит, как её лечить.

Что такое соматическая боль

Соматическая боль возникает из-за повреждения костей, мышц, связок и мягких тканей. Она охватывает все ткани тела, кроме внутренних органов, сосудов и нервов, и является самым распространённым типом боли^[2]. Это сигнальная лампочка, которая вспыхивает, когда мы порезали палец, ударились ногой о мебель или перегрузили мышцы на тренировке. Чаще всего такая боль острая и проходит вместе с заживлением, но иногда тянется месяцами или годами.

Её запускают ноцицепторы, высокопороговые рецепторы периферической нервной системы, которые реагируют на повреждающие раздражители^[3]. Они есть в коже, мышцах, костях, связках, сухожилиях, суставах и слизистых оболочках и срабатывают на сильное давление, жар, холод, химические вещества, удар или ожог. Сигнал идёт по нервам в спинной, а оттуда в головной мозг, и только там становится ощущением боли. Без этого сигнала мы бы не замечали ни мелких порезов, ни опасных повреждений, требующих немедленного внимания.

Врачи различают поверхностную и глубокую соматическую боль. Поверхностная идёт от кожи: при порезе или ожоге она резкая, колющая или жгучая, и человек точно показывает, где болит. Глубокая исходит из костей, мышц, связок и сухожилий, как при переломе или растяжении: она ноющая, иногда схваткообразная и может ощущаться шире, чем зона повреждения^[2].

Миф: соматическая боль означает психосоматическую, то есть «выдуманную». На самом деле: название происходит от греческого «сома», тело. Это ноцицептивная боль, которая возникает из-за фактического или угрожающего повреждения ненервных тканей и работы ноцицепторов^[3].

Отличие соматической боли от висцеральной

Соматическая боль затрагивает структуры опорно-двигательной системы и поверхностные ткани тела:

• Кожа и слизистые оболочки (в ротовой полости, носу)
• Мышцы, кости
• Связки, сухожилия
• Стенки грудной клетки или брюшной полости.

Висцеральная боль, напротив, возникает во внутренних органах и сосудах^[2]: сердце, лёгких, поджелудочной железе, кишечнике. Она расплывчатая, и указать её точное место трудно.

Если соматическую боль можно описать как острую, чёткую, колющую или жгучую в конкретном месте, то висцеральная обычно тупая, разлитая и не имеет чёткой точки возникновения.

Благодаря чёткой локализации соматическую боль проще связать с причиной: человек показывает место, и врач осматривает именно его. Глубокая боль в этом смысле сложнее, потому что иногда ощущается дальше от источника.

Читайте:

Висцеральная боль: что это и куда отдает

Висцеральная боль: что это такое, почему ее трудно локализовать, почему она «отдает» в руку или плечо, какие с...

Виды боли: от острой до хронической

Боль бывает острой и хронической, физической и связанной с эмоциями. Здесь собраны основные виды боли: чем от...

Механизмы и причины соматической боли

Соматическая боль возникает тогда, когда:

• Внешнее воздействие (удар, порез, ожог) повреждает ткани.
• Перенапряжение, растяжение мышц или связок (например, после интенсивной тренировки).
• Механическое давление на кости или суставы (перелом, вывих, дегенеративные изменения в суставах).
• Воспалительные процессы, инфекции кожи или мягких тканей.
• Химические раздражения (контакт с агрессивными веществами, солнечные ожоги, термические повреждения).

Повреждённые ткани высвобождают химические соединения, которые возбуждают ноцицепторы, и сигнал по периферическим нервам идёт в спинной мозг, а оттуда в головной. Если раздражитель действует дольше, сами болевые нейроны выделяют провоспалительные вещества и повышают чувствительность соседних клеток: так острая боль переходит в воспалительную^[4].

Миф: боль всегда означает повреждение тканей, и чем сильнее болит, тем серьёзнее травма. На самом деле: боль и ноцицепция являются разными явлениями, и боль нельзя вывести только из активности сенсорных нейронов^[3]. Одинаковая травма у разных людей болит по-разному в зависимости от эмоционального состояния, прошлого опыта и уровня тревожности.

Примеры распространённых ситуаций

Ситуации, знакомые почти каждому:

• Порез пальца ножом во время приготовления еды.
• Синяки после падения или удара о мебель.
• Перенапряжённые мышцы после тренировки в спортзале.
• Болезненные ощущения в пояснице, связанные с долгим сидением за компьютером.
• Воспаление суставов при остеоартрите, ревматоидном артрите и других ревматических заболеваниях.
• Боль в шее из-за неправильной осанки или неудобной позы во время сна.

Эмоциональное и психологическое воздействие

Хроническая боль, которая длится месяцами, влияет на настроение и способствует развитию тревожных расстройств или депрессии. Люди с длительной болью часто теряют интерес к любимым занятиям, хуже спят, а качество их жизни снижается.

Хроническая боль оставляет след и в самом мозге. В исследовании с МРТ у 26 пациентов с хронической болью в спине объём серого вещества неокортекса был на 5–11% меньше, чем у здоровых людей того же возраста, и эта потеря росла с длительностью боли, примерно на 1,3 см³ за каждый год^[5]. Поэтому вместе с физической причиной лечат и эмоциональное состояние: если появились страх боли и движения, подавленность или бессонница, поможет психолог или психотерапевт.

Диагностика и подходы к выявлению причин

Для диагностики соматической боли врач собирает анамнез и оценивает общее состояние пациента. Он может задать вопросы о:

• Локализации боли и её характере (режущая, тупая, острая, жгучая).
• Длительности, интенсивности и факторах, которые ухудшают или облегчают боль.
• Наличии покраснения, отёка, высыпаний.
• Перенесённых травмах, операциях, хронических заболеваниях.

Далее врач проводит физический осмотр: надавливает на определённые участки, двигает суставами, оценивает реакцию на прикосновение. Если причина боли неочевидна, применяют дополнительные методы^[2]:

• Анализ крови.
• Рентгенография для оценки состояния костей.
• УЗИ (ультразвуковое исследование) для мягких тканей.
• КТ или МРТ для детального изучения внутренних структур.

Больше обследований не всегда означает лучший результат. При боли в пояснице Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) не советует рутинно назначать визуализацию на уровне первичной помощи^[6], потому что находки на снимках часто не объясняют боль. Если результаты указывают на более сложные проблемы, пациента направляют к ортопеду, неврологу или ревматологу, в зависимости от предполагаемой причины.

Коротко: сила боли и картина на снимке плохо предсказывают друг друга, поэтому врач ориентируется на осмотр и на то, что человек может делать, а снимок назначает при конкретных подозрениях.

Лечение и подходы к преодолению соматической боли

Методы лечения зависят от причины и тяжести боли. Во многих случаях можно обойтись простыми средствами дома:

• Холод или тепло: лёд на ушибленное место, тепло на напряжённые мышцы. Тёплая обёртка даёт небольшое кратковременное облегчение острой и подострой боли в пояснице, а для холода доказательств пока мало^[7].
• Отдых и снижение нагрузки на повреждённый участок тела в первые дни, без полного постельного режима.
• Безрецептурные обезболивающие по инструкции: ибупрофен, напроксен или другие НПВП либо парацетамол. При боли в пояснице NICE не советует парацетамол отдельно, а НПВП рекомендует в наименьшей эффективной дозе самым коротким курсом^[6].
• Гели и пластыри с НПВП при растяжениях и ушибах. Диклофенак, ибупрофен и кетопрофен в виде геля чаще плацебо снимали боль минимум наполовину, а гель диклофенака давал такой результат одному дополнительному человеку на каждые 1,8 пролеченных^[8].
• Лёгкие растяжки и укрепляющие упражнения для мышц.

Миф: при боли в спине нужен постельный режим. На самом деле: в Кокрейновском обзоре совет оставаться активным при острой боли в пояснице давал небольшое преимущество в облегчении боли и восстановлении функций по сравнению с постельным режимом, а при ишиасе разницы почти не было^[9]. NICE советует продолжать привычные дела^[6].

При более серьёзных повреждениях требуется специализированное лечение:

• Физиотерапия: лечебная гимнастика, массаж, мануальная терапия. При боли в пояснице массаж и мануальные техники NICE советует только вместе с упражнениями.
• Применение ортопедических устройств (шины, бандажи, гипсовые повязки) при травмах. Пояса и корсеты для лечения боли в пояснице NICE не рекомендует^[6].
• Медикаментозная терапия по назначению врача: более сильные обезболивающие, миорелаксанты, инъекции. При хронической боли в пояснице NICE не советует опиоиды и спинальные инъекции.
• Альтернативные методы: акупунктура, гидротерапия, хиропрактика. Для боли в пояснице NICE акупунктуру не рекомендует, а манипуляции на позвоночнике допускает только в комплексе с упражнениями.

Биопсихосоциальная модель, в которой боль рассматривают вместе с психологическими и социальными факторами, сегодня является основным подходом к хронической боли^[10]. На практике лечение сочетают с регулярной умеренной активностью, правильной осанкой и методами релаксации.

Когда следует обратиться к врачу

Обычно такая боль проходит сама, однако в некоторых случаях нужна консультация. Обратитесь к семейному врачу, если:

• Боль длится больше недели и не ослабевает.
• Боль усиливается, возвращается после лечения или становится хронической^[2].
• Появились сопутствующие симптомы: сыпь, отёк, покраснение, повышенная температура тела.
• Боль мешает работать, заниматься хобби, спать.

При необходимости семейный врач направит к ортопеду (при проблемах с суставами или костями), неврологу (если подозревается поражение нервов), ревматологу (при подозрении на воспалительные и дегенеративные заболевания суставов) или другим специалистам.

Устранение хронической боли

Если у хронической боли нет чёткой причины или она непропорционально сильна по сравнению с видимым повреждением и вызывает значительный дистресс, врач может заподозрить хроническую первичную боль^[11]. Для неё NICE советует групповые упражнения под наблюдением специалиста, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) или терапию принятия и ответственности (ACT) и один курс акупунктуры. Врач может предложить антидепрессант (амитриптилин, циталопрам, дулоксетин, флуоксетин, пароксетин или сертралин) даже без диагноза депрессии, потому что эти лекарства могут улучшить сон, качество жизни и уменьшить боль. Начинать лечение хронической первичной боли с парацетамола, НПВП, опиоидов, габапентиноидов или бензодиазепинов NICE не рекомендует, как и TENS и ультразвук.

Йога при хронической боли в пояснице по сравнению с отсутствием упражнений даёт небольшое и клинически малозначимое улучшение, а от другой лечебной гимнастики почти не отличается^[12]. Так что вид движения можно выбирать по вкусу, главное, чтобы он был регулярным.