Перитонит: что это такое, симптомы, причины и лечение

В международном исследовании CIAOW в 68 больницах мира проследили 1898 взрослых, которых оперировали или дренировали из-за тяжелой инфекции в животе. Умер каждый десятый (10,5%), и одним из факторов, независимо повышавших риск смерти, была задержка первого вмешательства более чем на 24 часа^[1]. У этих пациентов был перитонит, воспаление брюшины, тонкой оболочки, которая выстилает брюшную полость и покрывает большинство ее органов. Отдельной болезнью его назвать сложно: чаще всего это осложнение того, что уже произошло внутри, например прорыва аппендикса или язвы. В быту говорят «воспаление брюшной полости» или «острый живот», хотя «острым животом» врачи называют более широкую группу неотложных состояний.

Читайте:

Боль в животе: все, что нужно знать

Боль в животе является одним из самых частых сигналов тела: от обычного несварения до состояний, которые треб...

Висцеральная боль: что это и куда отдает

Висцеральная боль: что это такое, почему ее трудно локализовать, почему она «отдает» в руку или плечо, какие с...

Что вызывает перитонит

Перитонит возникает, когда в брюшную полость попадают вещества, раздражающие брюшину: бактерии, желчь, желудочный сок, кровь или содержимое кишечника. Чаще всего причина в отверстии или разрыве органа пищеварения, например желудка или толстой кишки, через который бактерии выходят наружу; другие причины встречаются реже^[2]. Причины делят на несколько групп в зависимости от механизма.

Инфекционные причины

Это самый распространенный механизм. В брюшную полость попадают бактерии, которые запускают воспалительный процесс. Инфекционный перитонит бывает первичным и вторичным, в зависимости от того, откуда началось заражение.

Первичный перитонит: возникает без отверстия в каком-либо органе. Чаще всего встречается у людей с асцитом, скоплением жидкости в животе (в быту «водянка живота»). Главная его причина цирроз печени, реже сердечная недостаточность. Инфекцию асцитической жидкости на фоне цирроза называют спонтанным бактериальным перитонитом: бактерии переходят из кишечника через ослабленную кишечную стенку, а печень и иммунная система уже не способны их остановить^[3]. Это самая частая инфекция при циррозе: она развивается у 10–30% людей с асцитом^[3].

Вторичный перитонит: развивается, когда инфекция попадает в брюшину из поврежденных внутренних органов. Бактерии проникают через отверстие, то есть перфорацию, или из прорвавшегося гнойника.

Самые частые причины вторичного инфекционного перитонита связаны с повреждением органов пищеварительной системы:

• Разрыв аппендикса: классический пример, в быту говорят «аппендикс лопнул». Гной из воспаленного отростка при аппендиците попадает в свободную брюшную полость^[4].
• Перфорация (прободение) желудка или кишки: например, при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки или когда прорвался воспаленный дивертикул при дивертикулите^[2]. Причиной бывает и глубокое воспаление кишки при болезни Крона^[4].
• Разрыв желчного пузыря или поражение поджелудочной железы: при гангренозном холецистите стенка пузыря может прорваться, а при панкреатите инфекция иногда выходит за пределы железы^[2].
• Воспаление органов малого таза: инфекция из маточных труб при воспалительном заболевании органов малого таза может перейти на брюшину^[4].
• Внематочная беременность: разрыв маточной трубы дает внезапную резкую боль и кровотечение в живот; это неотложное состояние, которое требует операции как можно скорее^[5]. Кровь сама раздражает брюшину.
• Травмы и инфекции после операций: ранение или тупой удар в живот, а также несостоятельность швов после вмешательств на органах пищеварения^[2].

Химическое раздражение

Иногда воспаление вызывают не микробы, а жидкости из органов, попавшие туда, где их быть не должно. Эти жидкости агрессивны сами по себе и быстро раздражают брюшину. Такой перитонит вначале асептический, то есть без бактерий, но со временем к нему часто присоединяется инфекция.

Самые частые ситуации, вызывающие химическое воспаление:

• Утечка желудочного сока: когда язва пробивает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Желчь в брюшной полости: при разрыве желчного пузыря или желчных протоков.
• Панкреатический сок: при некротическом панкреатите, когда ферменты переваривают ткани железы и вокруг нее.

Медицинские причины

Некоторые процедуры также могут способствовать развитию перитонита, если во время них в брюшную полость попадают микробы^[2].

Типичные примеры процедур, нарушающих естественный барьер брюшины:

• Перитонеальный диализ: метод очищения крови при почечной недостаточности, когда через катетер в живот регулярно заливают и сливают специальный раствор. Инфекцию могут занести грязные руки, нестерильное помещение или загрязненное оборудование^[2]. Такой перитонит является серьезным осложнением диализа: из-за него людей госпитализируют, а части приходится переходить на гемодиализ^[6].
• Зонд для питания: трубка, установленная через стенку живота в желудок (гастростома), тоже может стать воротами инфекции^[2].
• Другие вмешательства: операции на органах пищеварения, прокол живота для выведения асцитической жидкости, изредка колоноскопия или эндоскопия^[2].

Основные симптомы

Воспаление брюшины вызывает как местные, так и общие изменения в организме. В первые часы проявления могут быть размытыми, но дальше нарастают стремительно, иногда счет идет на часы. Симптомы условно делят на локальные, в пределах живота, и общие, то есть реакцию всего организма.

Локальные симптомы

Это признаки, непосредственно связанные с раздражением брюшины и органов брюшной полости.

• Боль в животе: начинается как тупой или разлитой дискомфорт, затем переходит в резкую постоянную боль, которая усиливается от движения, кашля или прикосновения. Человеку трудно найти удобное положение, он лежит неподвижно^[2].
• Напряженный живот: мышцы брюшной стенки защитно напрягаются, появляется «доскообразный» живот. Боль резко усиливается, когда врач надавливает на живот и быстро отпускает руку; это симптом Щеткина-Блюмберга, признак раздражения брюшины.
• Вздутие и остановка работы кишечника: живот вздут, не отходят газы и стул, звуков перистальтики не слышно^[2].

Общие симптомы

Организм реагирует на воспаление как на системную угрозу. Реакция похожа на ту, что возникает при сепсисе или тяжелой интоксикации.

• Лихорадка: высокая температура, жар или озноб^[4]. Бывает и умеренной, а у пожилых людей и при циррозе ее может не быть вовсе.
• Тошнота и рвота: наряду с потерей аппетита^[4].
• Учащенное сердцебиение и дыхание: так организм отвечает на воспаление, боль и потерю жидкости^[4].
• Мало мочи и жажда: человек мочится значительно реже или не может вовсе, ощущает сухость во рту^[2]. Это признаки обезвоживания и ухудшения работы почек.
• Слабость, сонливость или спутанность сознания: признаки тяжелой интоксикации^[2].

У людей на перитонеальном диализе первым сигналом нередко становится сам раствор: он выходит мутным, необычного цвета, с белыми хлопьями или нитями фибрина либо с неприятным запахом^[2]. Спонтанный бактериальный перитонит при циррозе тоже коварен: вместо сильной боли бывают лишь недомогание, лихорадка или нарастание спутанности, а иногда симптомов почти нет. Поэтому анализ асцитической жидкости обязательно включает подсчет лейкоцитов и посев^[7].

Если боль в животе становится настолько сильной, что человеку трудно дышать, двигаться или говорить, нужна немедленная помощь. Такое состояние называют «острым животом», и перитонит является одной из его главных причин.

Чем опасен перитонит

Опасность перитонита в том, что он может быстро охватить всю брюшную полость и запустить реакцию всего организма. Если процесс вовремя не остановить, развивается сепсис, в быту «заражение крови». Название неточное: речь идет о сбое реакции организма на инфекцию, который может привести к шоку, отказу органов и смерти^[2].

Прогноз зависит от причины. После перфорации язвы в среднем 23,5% пациентов умирали в течение 30 дней; риск повышали пожилой возраст, сопутствующие болезни, шок и запоздалое лечение^[8].

Самые частые осложнения связаны с нарушением работы органов или повторной инфекцией:

• Сепсис и септический шок: бактерии и их токсины из брюшной полости попадают в кровь и вызывают системное воспаление, которое может закончиться полиорганной недостаточностью.
• Поражение почек: из-за обезвоживания, падения давления и сепсиса развивается острое повреждение почек. У людей с циррозом спонтанный бактериальный перитонит может запустить гепаторенальный синдром, особую форму почечной недостаточности: без альбумина нарушение работы почек возникало у 33% таких пациентов^[9].
• Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус): кишечник перестает сокращаться, накапливаются газы и жидкость, нарастают вздутие и рвота.
• Абсцессы: ограниченные гнойники в брюшной полости, которые часто дренируют иглой под местным обезболиванием^[4].
• Спайки: после воспаления между органами образуются рубцовые тяжи, которые со временем могут вызывать хроническую боль или кишечную непроходимость.
• Третичный перитонит: инфекция в животе, которая сохраняется или возвращается через 48 часов и позже после правильно выполненной операции с устранением источника^[10]. Чаще возникает у тяжелобольных и людей с ослабленным иммунитетом.

Затяжное течение часто означает длительное лечение в реанимации, повторные операции и долгое восстановление.

Как выявляют перитонит

Чтобы подтвердить или исключить перитонит, врач сначала оценивает жалобы и осмотр, а затем результаты анализов и визуализации. Если в животе есть свободная жидкость, ее исследуют.

Клиническое обследование

Это первый этап. Врач обращает внимание на положение тела, реакцию на прикосновение, напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины. Человек с перитонитом обычно лежит неподвижно, потому что каждое движение усиливает боль.

Также оценивают температуру, пульс, давление, частоту дыхания, цвет кожи и количество мочи. Сочетание этих признаков может указать на перитонит еще до анализов.

Лабораторные и инструментальные методы

После осмотра назначают исследования, чтобы подтвердить диагноз и найти источник воспаления.

• Анализы крови: повышенные лейкоциты и С-реактивный белок говорят о воспалении; посев крови показывает, попали ли бактерии в кровь^[11].
• Рентгенография: может выявить свободный воздух под диафрагмой, признак отверстия в желудке или кишке^[11].
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): показывает скопления жидкости, абсцессы, воспаленный аппендикс или желчный пузырь.
• Компьютерная томография (КТ): позволяет детально оценить брюшную полость и найти источник, особенно когда диагноз неочевиден^[11].
• Парацентез: прокол живота тонкой иглой, чтобы взять жидкость на анализ и посев. Его чаще делают людям с асцитом и тем, кто получает перитонеальный диализ^[11]. Спонтанный бактериальный перитонит диагностируют, когда в 1 мм³ асцитической жидкости 250 и более нейтрофилов^[7].
• Лапароскопия: применяют, когда другие методы не дали четкого ответа. Через небольшой разрез в живот вводят камеру, и хирург видит воспаление своими глазами, а часто может сразу и устранить причину.

Чем быстрее проведено обследование, тем больше шансов предотвратить тяжелые осложнения.

Лечение перитонита

Лечение начинают немедленно, в стационаре. Основы эффективного лечения инфекций брюшной полости: раннее распознавание, устранение источника инфекции и подходящие антибиотики, а человеку с сепсисом прежде всего восстанавливают кровообращение^[12].

Начальные меры

Прежде всего внутривенно вводят растворы, чтобы поддержать объем крови и артериальное давление и предотвратить шок. Также дают обезболивание, кислород, при необходимости переливают кровь^[11]. Есть и пить временно нельзя, поэтому питание обеспечивают через зонд или внутривенно^[4]. Одновременно назначают антибиотики широкого спектра действия, еще до того, как станет известен возбудитель.

Антибактериальная терапия

Антибиотики обычно вводят в вену. Их выбор и длительность зависят от тяжести и вида перитонита^[11]. Когда посев покажет возбудителя и его чувствительность, лечение могут заменить на целевое.

• Начальная схема: цефалоспорины, карбапенемы, метронидазол или их сочетание, в зависимости от клинической ситуации.
• Целевая терапия: подбирается индивидуально, после определения чувствительности бактерий.

Длинные курсы не всегда лучше. В рандомизированном исследовании STOP-IT после качественного устранения источника фиксированный курс около 4 дней дал такие же результаты, как и примерно 8 дней: осложнения или смерть у 21,8% против 22,3%^[13].

Хирургическое вмешательство

Если перитонит вызван перфорацией или гнойным процессом, нужна операция. Ее цель устранить источник (например, удалить аппендикс или ушить отверстие в желудке), промыть брюшную полость и установить дренажи для оттока инфицированной жидкости. Ограниченные абсцессы иногда дренируют иглой под местным обезболиванием, а сильно поврежденные участки брюшины удаляют^[4]. При прободной язве для хорошего результата важны ранняя операция, лапароскопическая или открытая, и правильное лечение сепсиса^[14]. При перфорации кишки с перитонитом, например при дивертикулите, участок толстой кишки часто удаляют и временно выводят конец кишки на живот (колостома). В сложных случаях операций может быть несколько.

Решение об объеме вмешательства принимает хирург с учетом состояния пациента, источника проблемы и распространенности поражения.

После операции лечение продолжается: антибиотики, контроль жидкости и показателей крови, постепенное восстановление работы кишечника и питания.

Когда операция не нужна: цирроз и диализ

Миф: любой перитонит лечат только операцией. На самом деле: спонтанный бактериальный перитонит лечат в больнице антибиотиками и поддерживающей терапией без хирургии^[11].

При спонтанном бактериальном перитоните назначают цефотаксим или другой цефалоспорин III поколения вместе с альбумином^[7]. Альбумин здесь защищает почки: в рандомизированном исследовании с ним нарушение работы почек возникало у 10% пациентов против 33% только на антибиотике, а смертность в больнице снизилась с 29% до 10%^[9]. Кто пережил эпизод, длительно принимает профилактический антибиотик, например норфлоксацин или ко-тримоксазол^[7].

При перитоните на перитонеальном диализе антибиотик часто вводят прямо в диализный раствор, в брюшную полость. В одном небольшом исследовании такой путь дал меньше неудач лечения, чем введение в вену^[6]. Диализ иногда временно меняют на другой вид, а если инфекция не проходит или возвращается, от перитонеального диализа могут отказаться навсегда^[11].

Коротко: перитонит от прорыва органа требует операции, а спонтанный при циррозе и диализный перитонит обычно лечат антибиотиками без хирурга.

Что влияет на прогноз

Течение перитонита трудно предсказать. Результат зависит от причины, возбудителя, общего состояния человека и того, как быстро начали лечение. В исследовании CIAOW смертность независимо повышали возраст, перфорация тонкой кишки, задержка вмешательства более чем на 24 часа, потребность в реанимации и ослабленный иммунитет^[1].

Если перитонит выявили рано и быстро устранили источник, человек обычно выздоравливает полностью. Сложные случаи, с абсцессами, распространенным воспалением или тяжелыми сопутствующими болезнями, требуют длительного лечения и реабилитации.

• Благоприятный прогноз: раннее обращение, ограниченное воспаление, отсутствие сепсиса, быстрое устранение источника.
• Неблагоприятный прогноз: распространенное воспаление, септический шок, позднее обращение, пожилой возраст, ослабленный иммунитет или тяжелые фоновые болезни, в частности цирроз.

После перитонита возможны рецидивы, особенно если причину не устранили полностью. Перенесенный эпизод повышает шанс повторного^[2], поэтому людям, которые перенесли спонтанный бактериальный перитонит или имеют асцит при циррозе, врач может назначить профилактические антибиотики. Людей на перитонеальном диализе учат тщательно мыть руки, ежедневно обрабатывать кожу вокруг катетера антисептиком, хранить материалы в чистом месте и надевать маску во время замены раствора^[2].

Когда обращаться за помощью

Внезапная боль в животе не тот симптом, который можно терпеть или «пережидать». Особенно тревожно, когда она сильная, не проходит и сопровождается вздутием, лихорадкой или рвотой. Если боль такая, что невозможно сидеть спокойно или найти удобное положение, нужна неотложная помощь^[2].

Перитонит часто развивается на фоне болезни, о которой человек уже знает: аппендицита, язвы, желчных камней, дивертикулита, воспаления органов малого таза, цирроза. Резкое ухудшение в такой ситуации нельзя откладывать.

Миф: если боль вдруг утихла, опасность миновала. На самом деле: при разрыве аппендикса боль может ненадолго стихнуть, а потом стать сильной и разлиться по всему животу^[15].

• Признаки, требующие немедленного осмотра: резкая боль, которая не проходит; вздутый, напряженный живот; лихорадка или озноб; рвота; обезвоживание (сухость во рту, значительно меньше мочи).
• Опасные сочетания: боль и отсутствие газов или стула; боль и спутанность сознания; боль, озноб и учащенное дыхание.
• Для людей на перитонеальном диализе: мутный раствор или белые хлопья в нем, даже без сильной боли^[4], по инструкции своей диализной команды.
• Для людей с циррозом: лихорадка, боль в животе или нарастание спутанности на фоне асцита.

В любом из таких случаев нужно немедленно вызвать скорую или ехать в больницу. Перитонит сам не проходит.