Висцеральная боль: что это и куда отдает

У трети людей с инфарктом миокарда в больнице нет боли в груди. В большом американском регистре таких было 33%, они добирались до больницы в среднем через 7,9 часа от начала симптомов против 5,3 часа, и в больнице умирали 23,3% из них против 9,3% среди тех, у кого грудь болела^[1]. Сердце, как и другие внутренние органы, сообщает о беде нечетко: давлением, тошнотой, холодным потом или болью совсем в другом месте. Это и есть висцеральная боль.

Висцеральная боль возникает во внутренних органах грудной клетки, живота и таза и в покрывающих их оболочках: в сердце, легких, мочевом пузыре, репродуктивных и пищеварительных органах^[2]. Она сигнализирует, что орган получил травму, инфекцию или другое повреждение.

Ее запускают болевые рецепторы (ноцицепторы), которые реагируют на растяжение и повышение давления, резкое изменение температуры или химические изменения, чаще всего из-за воспаления. Причинами бывают травма, инфекция, закупорка (например, кишечника или желчного протока), воспаление и отек, кровотечение или нарушение кровотока, опухоли^[2]. В отличие от соматической боли, которая четко ощущается в определенном участке тела, висцеральная расходится по большой площади, и трудно определить, откуда именно она идет.

Сигналы от внутренних органов поступают в мозг менее упорядоченно, чем от кожи или мышц, поэтому мозг часто распознает лишь общую область: «где-то в груди» или «где-то в животе»^[2]. Сила боли тоже не всегда соответствует тяжести поражения: небольшое раздражение может болеть сильно, а серьезное повреждение почти не болеть^[2].

Как ощущается висцеральная боль

Ощущения сильно различаются от человека к человеку. Одним эта боль кажется глухим давлением, которое накатывает изнутри, другим тянущим или спазматическим дискомфортом, захватывающим большую часть туловища. Ее трудно «показать пальцем», и она часто меняется со временем.

Вот как люди чаще всего ее описывают^[2]:

• Глубокая: ощущается где-то глубоко внутри, без четкой границы или точки.
• Рассеянная: невозможно сказать, где именно болит, дискомфорт расползается по всей области.
• Судорожная: орган будто сокращается волнами, боль то нарастает, то стихает. Так ведут себя, в частности, спазмы толстой кишки.
• Тянущая: внутри что-то словно тянет или растягивается, не давая расслабиться.
• Сжимающая: изнутри что-то давит, мешая свободно дышать или двигаться.
• Раздражающая: не дает покоя и напоминает о себе то сильнее, то слабее.
• Тупая: монотонная боль без острых пиков, зато постоянная и изматывающая.
• Навязчивая: давление не проходит, даже когда меняешь положение тела или отвлекаешься.
• Непрерывная: одна и та же боль длится часами или днями.

Иногда вместе с болью появляются вздутие, тяжесть в желудке или расстройство пищеварения. Бывает, что боли как таковой нет, а есть лишь давление или ощущение переполнения. К тому же боль субъективна: то, что одному лишь неприятно, для другого невыносимо.

Расположение висцеральной боли

Самая запутанная особенность висцеральной боли в том, что ее сложно локализовать. Ощущения сосредоточены где-то в груди или животе, а конкретное место остается непонятным.

Бывает и так, что источник один, а болит в другом месте. Это отраженная (иррадиирующая) боль. Она появляется в участках кожи и мышц, связанных с тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный орган^[3]. Такие участки в литературе называют зонами Захарьина–Геда. Типичные примеры:

• Язва желудка обычно дает грызущую боль в животе, но некоторые ощущают ее в груди^[2].
• Острый коронарный синдром более чем в 65% случаев отдает боль в шею и/или руку, при проблемах с сердцем типична отдача в левое плечо^[3].
• Печень и желчный пузырь «отдают» в правое плечо, лопатку или грудную стенку, поджелудочная железа в область лопаток^[3].
• Аппендицит обычно начинается с боли, разлитой вокруг пупка: так отвечают висцеральные нервные волокна сегментов T8–T10. Когда воспаление переходит на брюшину рядом, боль сосредотачивается в правой нижней части живота^[4].

Миф: если боль разлитая и ее нельзя показать одной точкой, это что-то несерьезное. На самом деле: разлитость свойственна самой природе висцеральной боли, и так начинаются аппендицит и инфаркт^[4]. Опасность определяет другое: внезапная или очень сильная боль, живот, болезненный при прикосновении, рвота кровью или «кофейной гущей», черный дегтеобразный или кровавый стул, невозможность помочиться, опорожнить кишечник или выпустить газы, одышка или боль в груди, обморок. При таких признаках нужна скорая помощь^[5].

Сопутствующие симптомы тоже подсказывают, где возникла проблема. Боль в груди вместе с одышкой может указывать на сердечную патологию, а боль в животе с тошнотой чаще связана с пищеварительной системой.

Коротко: дискомфорт в руке, шее или плече может идти от сердца или желчного пузыря, поэтому важно сочетание: необычное давление, холодный пот и тошнота вместе дают повод вызвать скорую, даже если грудь не болит.

Различия между висцеральной и соматической болью

Эти два типа боли имеют разное происхождение и ведут себя по-разному.

Висцеральная боль возникает в глубине тела, во внутренних органах. Она:

• исходит из сердца, легких, кишечника, мочевого пузыря и других органов
• ощущается как глухой, рассеянный дискомфорт без четкого очага
• часто кажется «размытой», трудно сказать, где именно болит
• может сопровождаться косвенными симптомами, например тошнотой или усталостью.

Соматическая боль возникает в коже, мышцах, суставах и костях^[2]. Ей присущи такие черты:

• четкое происхождение, легко указать, где болит
• часто острый, колющий или жгучий характер
• сопровождается видимыми признаками: отеком, покраснением, синяком
• реакция организма обычно мгновенная и локализованная.

Порежьте палец листом бумаги, и боль появится мгновенно, в одной точке, без всяких сомнений. Это соматическая боль. Тяжесть в животе или ноющее давление внутри, которое трудно описать и еще труднее локализовать, уже висцеральная. В первом случае понятно, где действовать, во втором приходится догадываться.

Читайте:

Виды боли: от острой до хронической

Боль бывает острой и хронической, физической и связанной с эмоциями. Здесь собраны основные виды боли: чем от...

Симптомы, сопровождающие висцеральную боль

Висцеральная боль способна вызывать сильные реакции вегетативной нервной системы^[3]. Эти симптомы не называют причину, но подсказывают, что проблема внутри:

• Тошнота и рвота: нередко идут рядом с болью в животе. Причины разные, от гастрита до хронических состояний, например болезни Крона. Рвота еще больше истощает и без того обессиленный организм.
• Бледность кожи: может говорить о снижении кровотока или реакции на резкую боль, встречается и при проблемах с сердцем.
• Потливость: появляется внезапно, без физической нагрузки. Особенно тревожно, когда пот холодный и липкий.
• Колебания пульса, температуры или давления: учащенное сердцебиение, лихорадка или внезапное падение давления могут говорить о том, что организм борется с воспалением или сильной болью^[2].

Длительная или периодическая висцеральная боль часто сочетается с тревожностью или депрессией, хотя характер этой связи еще изучают^[2]. Боль от этого не становится «воображаемой». Затяжной дискомфорт подтачивает эмоциональную устойчивость, а стресс и страх усиливают восприятие боли. Яркий пример дает синдром раздраженного кишечника с его висцеральной гиперчувствительностью: когда в прямой кишке постепенно повышали давление баллоном, повышенную чувствительность имели 63,5% пациентов с СРК и лишь 6,6% здоровых людей^[6]. Кишка у них нормальная, но нервная система реагирует на обычное растяжение как на боль.

Уход и лечение

Главное в лечении висцеральной боли: найти и устранить ее причину^[2]. Боль работает как система предупреждения, и если лишь заглушать сигналы, можно пропустить момент, когда болезнь еще легко остановить.

Миф: при острой боли в животе обезболивающее до осмотра хирурга давать нельзя, потому что оно «смажет» картину. На самом деле: по Кокрейновскому обзору 8 исследований, опиоидное обезболивание в больнице во время диагностики не увеличивает риск ошибки в диагнозе или решении о лечении^[7]. Речь об обезболивании, назначенном врачом, а дома при сильной боли в животе правильный шаг другой: вызвать помощь.

Бывают ситуации, когда четкую причину найти не удается. При функциональных расстройствах пищеварения симптомы есть, а органического поражения нет. Тогда лечение сосредоточено на контроле боли и других симптомов^[2].

Для облегчения висцеральной боли применяют разные лекарства^[2]:

• Безрецептурные препараты: нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен) и парацетамол. НПВП раздражают желудок: их не следует принимать при язве желудка, в том числе в прошлом, при болезнях сердца, печени, почек и нарушениях свертывания крови, а риск язвы и кровотечения растет при высоких дозах, длительном приеме и сочетании двух НПВП^[8]. Поэтому при боли в животе неизвестного происхождения они подходят не всегда.
• Рецептурные лекарства: препараты, действующие на нервную систему, например габапентин или прегабалин. При умеренной и сильной боли могут назначить опиоиды под контролем врача из-за риска зависимости. При длительном приеме опиоидов боль в животе может парадоксально усиливаться с ростом дозы (наркотический кишечный синдром), а самый частый их побочный эффект со стороны кишечника составляет запор^[9].
• Инъекции: когда другие методы не помогают, врач может ввести лидокаин или капсаицин в область, связанную с болью.

Кроме лекарств, помогает подход, в котором участвуют специалисты разных направлений^[2]:

• Физиотерапия: для восстановления подвижности и уменьшения мышечного напряжения
• Остеопатия или хиропрактика: работа с мышцами и суставами как дополнение; на причину боли во внутреннем органе они не влияют
• Психотерапия: особенно полезна при хронической боли, чтобы справиться с тревогой или депрессией
• Акупунктура: дополнительный метод, который облегчает симптомы у части людей.

Примеры висцеральной боли

Характер висцеральной боли зависит от того, какой орган дает сбой. Вот самые распространенные ситуации^[2]:

• Менструальные спазмы: тянущие или сжимающие ощущения внизу живота во время менструации связаны с сокращениями матки. Это часть нормального цикла, но дискомфорт бывает серьезным.
• Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): боль внизу живота, в тазу или пояснице, от тупой до острой, часто с частыми позывами к мочеиспусканию.
• Болезнь Крона: воспаление пищеварительного тракта провоцирует боль, вздутие, тошноту, потерю аппетита и ощущение переполнения в животе.
• Ишемическая болезнь сердца: при нарушении кровоснабжения сердца и инфаркте возникает ощущение сильного давления или сжатия в груди с отдачей в левую руку, шею или спину. Такая боль требует немедленной помощи.
• Желчнокаменная болезнь: камни в желчном пузыре могут вызвать внезапную сильную боль в верхней правой части живота, так называемую билиарную колику. Боль может отдавать в правое плечо или лопатку^[3], и человеку трудно найти удобную позу.
• Воспалительные заболевания кишечника и дивертикулит: язвенный колит, а также дивертикулит (воспаление выпячиваний кишечной стенки, которое к воспалительным заболеваниям кишечника не относится) вызывают ноющую или внезапную боль в животе вместе с изменениями пищеварения. Дискомфорт может сохраняться и в покое, и усиливаться при движении.

Во всех этих ситуациях боль служит реакцией на воспаление или нарушение работы органа. Иногда она становится настолько сильной или постоянной, что мешает нормально жить, и тогда ее лечат как отдельную проблему.