Болезни печени: симптомы и лечение

Ежегодно болезни печени уносят около двух миллионов жизней, то есть каждую 25-ю смерть в мире^[1]. При этом даже серьезное поражение печени годами может не вызывать никаких жалоб. Чаще всего человек узнает о проблеме случайно, когда сдает анализ крови или делает УЗИ по другому поводу.

Печень активно участвует в усвоении питательных веществ, очищении крови и синтезе белков, важных для свертывания и других процессов в организме. Она перерабатывает жиры, углеводы и белки, запасает глюкозу на случай голода и обезвреживает лекарства, алкоголь и продукты обмена. Нарушения в ее работе отражаются на обмене веществ, состоянии кожи и общем самочувствии человека.

Что такое заболевания печени

Под термином «заболевания печени» понимают любые состояния, которые мешают печени выполнять ее жизненно важные функции: фильтровать кровь, вырабатывать желчь для переваривания жиров и поддерживать химический баланс в организме. Если из-за воспаления, жировых отложений, токсичных веществ или инфекции печень перестает нормально работать, страдают разные системы организма. Без лечения поражение может прогрессировать вплоть до печеночной недостаточности, когда орган уже не справляется со своей работой.

Чаще всего смерти от болезней печени вызывают осложнения цирроза и гепатоцеллюлярная карцинома, а главные причины цирроза в мире: вирусные гепатиты, алкоголь и жировая болезнь печени^[1]. Такие заболевания часто обнаруживаются случайно, ведь на ранних стадиях иногда не дают четких клинических проявлений. Однако когда симптомы возникают, к ним относятся:

• желтуха (пожелтение кожи и склер глаз)
• отек живота и ног
• потемнение мочи и изменение окраски кала
• легкое появление синяков.

Нередко первые признаки остаются незамеченными, что дает болезни время прогрессировать. Поэтому людям с факторами риска, такими как диабет 2 типа, ожирение или чрезмерное употребление алкоголя, проверять печень имеет смысл даже без жалоб^[2].

Основные типы заболеваний печени

Существует много разных форм заболеваний печени, и у каждой из них свои причины. К инфекционным относят вирусные гепатиты, которые передаются через кровь, воду, пищу или половым путем. Метаболические нарушения возникают, когда в печени накапливается жир, как при жировой болезни. Генетические заболевания являются наследственными состояниями, при которых в органе накапливаются железо, медь или другие вещества. Токсические поражения вызывают алкоголь, некоторые лекарства, травяные средства и пищевые добавки. Отдельную группу составляют аутоиммунные болезни и опухоли. У каждой формы свои особенности, но все они способны нарушить работу печени.

Жировая болезнь печени

Жировая болезнь печени возникает, когда в клетках печени накапливается избыточный жир. Это связано с лишним весом, нарушением обмена веществ и снижением чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентностью). Она очень распространена: по метаанализу 92 исследований с более чем 9 миллионами участников, в 2016–2019 годах ее имели 38% взрослых в мире, тогда как в 1990–2006 годах 25%^[3]. У многих людей это состояние долго не вызывает никаких жалоб и обнаруживается случайно во время планового обследования. Если накопление жира сопровождается воспалением, растет риск развития фиброза (рубцевания), цирроза и осложнений. Выделяют две основные формы жировой болезни печени.

Метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени (ранее неалкогольная жировая болезнь)

В 2023 году международные общества гепатологов переименовали неалкогольную жировую болезнь печени в метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени, сокращенно МАСБП^[4]. Слово «стеатоз» означает просто ожирение печени. Новое название точнее описывает причину: диагноз ставят, когда в печени есть жир и одновременно хотя бы один кардиометаболический фактор риска (лишний вес или большой объем талии, повышенный сахар крови или диабет 2 типа, высокое давление, нарушения жиров крови), а человек не употребляет вредных количеств алкоголя^[2]. Причина болезни кроется в инсулинорезистентности, избытке калорий и повышенном уровне глюкозы в крови. Вследствие этого в печеночных клетках накапливается жир, что со временем может вызвать воспаление и нарушение функций органа. Это самое распространенное хроническое заболевание печени в мире.

Метаболически ассоциированный стеатогепатит (ранее неалкогольный стеатогепатит)

Стеатогепатит, который теперь обозначают MASH (ранее НАСГ), считают прогрессирующей формой жировой болезни печени^[4]. В этом случае накопление жира сопровождается активным воспалением и повреждением клеток печени. Если такое состояние не контролировать, оно постепенно может переходить в фиброз и цирроз, когда нормальная ткань органа замещается рубцовой, а также повышает риск рака печени^[2]. Выявление стеатогепатита на ранней стадии и устранение факторов риска могут остановить развитие болезни: в исследовании с повторными биопсиями у всех, кто похудел на 10% и больше, воспаление уменьшилось, у 90% стеатогепатит исчез, а у 45% рубцевание частично отступило^[5].

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени возникает вследствие длительного употребления алкогольных напитков, что приводит к повреждению клеток печени и формированию рубцовой ткани. Если человек регулярно пьет много, в печени постепенно происходят структурные изменения, которые ухудшают ее функцию. Выделяют три основные стадии алкогольного поражения печени^[6]:

• Алкогольный стеатоз. На этой стадии в клетках печени начинает накапливаться жир. Симптомов обычно нет. Это начальная форма поражения, которая в большинстве случаев обратима, если полностью отказаться от алкоголя.
• Алкогольный гепатит. Характеризуется воспалением печени, отеком и разрушением клеток. Может сопровождаться болью в правом подреберье, слабостью, повышенной температурой тела, желтухой и отсутствием аппетита.
• Алкогольный цирроз. Это самая тяжелая стадия, когда значительная часть здоровой ткани печени замещается рубцовой. Обычно этот процесс необратим и может угрожать жизни, поскольку нарушает большинство функций органа.

Даже на ранних стадиях алкогольной болезни печени полный отказ от алкоголя способен остановить развитие болезни и дать печени шанс на восстановление^[6]. Когда же ткань уже серьезно повреждена, способность к регенерации снижается, и лечение становится сложнее. Если бросить пить самостоятельно не получается, это признак расстройства употребления алкоголя, которое лечат так же, как любую другую болезнь.

Читайте:

Осложнения при расстройстве употребления алкоголя

Расстройство употребления алкоголя поражает почти все системы организма, от печени и сердца до мозга, костей...

Поражение печени лекарствами, травами и добавками

Печень обезвреживает большинство лекарств, поэтому некоторые из них при определенных условиях ее повреждают. Самый известный пример: передозировка парацетамола является главной причиной острой печеночной недостаточности в исследованиях в США, на нее приходится около половины таких случаев^[7]. Опасная доза ближе, чем кажется: взрослым нельзя превышать 3 г в сутки, а риск растет, когда человек одновременно принимает несколько средств от простуды или боли, в которых «спрятан» тот же парацетамол^[7]. Длительное злоупотребление алкоголем также повышает риск поражения печени от повторных завышенных доз^[7].

Травы и пищевые добавки тоже не всегда безопасны для печени. В сети исследовательских центров в США доля лекарственных поражений печени, вызванных травами и добавками, за 2004–2013 годы выросла с 7% до 20%^[8]. Добавки для бодибилдинга чаще вызывали длительную желтуху у молодых мужчин, а другие добавки, например для похудения, чаще приводили к смерти или пересадке печени, чем обычные лекарства: 13% против 3%^[8].

Миф: печень нужно регулярно «чистить» специальными чаями, соками или детокс-программами. На самом деле: убедительных исследований, что такие программы выводят токсины, нет, а в некоторых «детокс»-продуктах регуляторы находили скрытые ингредиенты, опасные для здоровья^[9]. Здоровая печень очищает кровь сама.

Гепатиты

Гепатитом называют воспаление печени, которое часто вызывается вирусами. По длительности и типу поражения выделяют несколько форм, каждая из которых может иметь разные последствия для здоровья. Если воспаление становится хроническим, оно способно приводить к фиброзу или циррозу. Чаще всего гепатиты вызывают такие возбудители:

• Гепатит A. Передается через воду или пищу, загрязненную вирусом. Характеризуется относительно коротким острым течением и никогда не становится хроническим: почти все люди выздоравливают и получают пожизненный иммунитет, хотя изредка бывает тяжелая острая печеночная недостаточность^[10].
• Гепатит B. Проникает в организм через контакт с кровью и другими биологическими жидкостями, а также от матери к ребенку во время родов. Риск хронической формы резко зависит от возраста: у взрослых хроническими становятся менее 5% случаев, а при заражении в младенческом и раннем детском возрасте около 95%^[11]. Поэтому прививку делают в первые сутки жизни: вакцина защищает почти на 100%^[11]. Хронический гепатит B контролируют противовирусными таблетками, которые в большинстве случаев принимают пожизненно^[11].
• Гепатит C. Заражение происходит в основном при контакте с инфицированной кровью. Около 70% случаев переходят в хронический процесс, который без лечения способен незаметно разрушать ткань печени и привести к циррозу. Вакцины нет, зато современные противовирусные препараты прямого действия излечивают более 95% людей^[12].
• Гепатит D. Этот вирус может размножаться только при наличии вируса гепатита B. Сочетание гепатитов B и D является самой тяжелой формой хронического вирусного гепатита, которая быстрее ведет к циррозу и раку; прививка от гепатита B защищает и от D^[13].
• Гепатит E. В основном связан с употреблением загрязненной воды в районах с плохими санитарными условиями. Обычно проходит сам за 2–6 недель, однако опасен для беременных во втором и третьем триместре, а у людей с подавленным иммунитетом изредка становится хроническим^[14].

Вирусные гепатиты B и C можно контролировать или вылечить противовирусными препаратами. Вакцинация защищает от гепатита A и B.

Коротко: гепатит C сегодня излечим у большинства людей, а гепатит B у детей почти полностью предотвращает прививка в первый день жизни. Главная проблема в том, что многие зараженные о своей инфекции не знают.

Рак печени

Рак печени возникает, когда в тканях формируются злокачественные клетки. Различают первичный рак, который развивается непосредственно из клеток печени (чаще всего это гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦК), и вторичный (метастатический), когда злокачественные клетки из других органов распространяются на печень^[15]. В Европе и США метастазы в печени встречаются чаще, чем первичный рак^[15]. Кроме того, возможны доброкачественные опухоли, которые не дают метастазов; самые частые из них, гемангиомы, обычно не вызывают симптомов и не требуют лечения^[15]. Результат лечения зависит от размера опухоли, стадии и общего состояния печени. Раннее выявление дает более высокие шансы на успешную терапию, поэтому людям с циррозом регулярно делают УЗИ для поиска опухоли^[2].

Аутоиммунные заболевания печени

Аутоиммунные болезни возникают тогда, когда иммунная система направляет «атаку» на собственные ткани. Если «мишенью» становится печень или желчные протоки, прогрессирующее воспаление и повреждение могут спровоцировать фиброз или цирроз. Самые распространенные аутоиммунные поражения:

• Аутоиммунный гепатит. Хроническое воспаление печени, при котором иммунная система ошибочно разрушает гепатоциты (клетки печени). Часто протекает без симптомов или с усталостью, болью в суставах и желтухой; без лечения может привести к циррозу^[16].
• Первичный билиарный холангит. Поражает мелкие желчные протоки внутри печени, вызывая их воспаление и разрушение. Желчь не может свободно оттекать, накапливается и повреждает печень^[17].
• Первичный склерозирующий холангит. Вызывает воспаление и рубцевание желчных протоков внутри и вне печени; протоки сужаются, желчь застаивается и повреждает орган^[18]. Причина неизвестна, а среди связанных болезней чаще всего упоминают язвенный колит. В более общем виде о воспалении желчных путей рассказывает статья о холангите.

Многие аутоиммунные патологии прогрессируют постепенно. Аутоиммунный гепатит лечат препаратами, подавляющими иммунитет, чаще всего кортикостероидами^[16].

Генетические нарушения

Некоторые наследственные состояния могут негативно сказываться на работе печени. При них организм накапливает определенные вещества или хуже перерабатывает продукты обмена. Среди них:

• Болезнь Вильсона. Организм не может избавляться от избытка меди, и она накапливается в печени, мозге и глазах. Болезнь может вызвать острую печеночную недостаточность, а людям с ней нужно пожизненное лечение^[19].
• Гемохроматоз. Нарушение, при котором организм усваивает слишком много железа. Редким его не назовешь: это самое частое наследственное заболевание такого типа среди людей североевропейского происхождения, мутацию в двух копиях имеет примерно каждый 200-й^[20]. При этом тяжелая перегрузка железом развивается не у всех носителей: как минимум у 28% мужчин и лишь у 1% женщин^[20]. Избыток железа повреждает печень, сердце и поджелудочную железу, а лечат его регулярным забором крови^[21].
• Синдром Жильбера. Распространенная врожденная особенность обмена билирубина, желтого пигмента, который образуется при распаде гемоглобина. Из-за его избытка после голодания, недосыпа, переутомления, алкоголя или обезвоживания могут слегка желтеть глаза. При этом синдром не повреждает печень, не сокращает жизнь и обычно не требует лечения; стоит лишь предупреждать врача перед назначением новых лекарств^[22].

Раннее выявление гемохроматоза и болезни Вильсона позволяет вовремя начать лечение и предотвратить поражение органов.

Цирроз печени

Цирроз возникает тогда, когда здоровые ткани печени замещаются рубцовыми вследствие воспалений, интоксикаций или длительных хронических болезней. Структура органа меняется: рубцы препятствуют кровотоку через печень, повышая давление в ее венах (портальная гипертензия), и ухудшают фильтрационные возможности. Одновременно снижается синтез белков и других жизненно важных веществ. Цирроз часто является завершающим этапом прогрессирования жировой болезни печени, алкогольного поражения, гепатитов и некоторых генетических или аутоиммунных расстройств^[1]. Уже образовавшиеся рубцы обычно не исчезают^[6], но устранение причины может затормозить болезнь.

Симптомы заболеваний печени

Хотя конкретные проявления различаются в зависимости от типа болезни, есть ряд общих признаков, которые указывают на возможные нарушения. Стоит обратить внимание на такие симптомы:

• Желтуха: пожелтение кожи и белков глаз
• Отек: отеки в области живота и нижних конечностей
• Изменение цвета мочи: моча становится темнее или мутной
• Обесцвечивание кала: кал приобретает светлый, сероватый оттенок
• Склонность к синякам: появление синяков даже при незначительном воздействии.

При циррозе к ним добавляются постоянная усталость и слабость, потеря аппетита и веса, зуд кожи и тошнота^[23]. На ранних стадиях многие болезни печени могут никак не проявляться, поэтому человек не догадывается о наличии проблемы. Симптомы часто появляются уже тогда, когда процесс зашел далеко.

Причины и факторы риска

В зависимости от типа заболевания причины могут различаться. Однако есть несколько самых распространенных факторов, которые повышают вероятность поражения печени:

• Генетическая предрасположенность (если в семье были случаи болезней печени)
• Вирусные инфекции (гепатиты A, B, C, D, E)
• Контакт с зараженной кровью или другими биологическими жидкостями
• Незащищенные половые контакты
• Аутоиммунные расстройства
• Злоупотребление алкоголем
• Лишний вес, диабет 2 типа и слишком калорийный рацион^[2]
• Бесконтрольный прием лекарств, травяных средств и пищевых добавок^[8].

Для понимания индивидуальных рисков учитывают образ жизни, личную историю здоровья и наличие потенциально вредных привычек.

Диагностика заболеваний печени

Чтобы установить точный диагноз, специалисты обычно сочетают анализы крови и визуализационные методы. Это помогает оценить, насколько нарушены функции печени и есть ли в органе повреждения или жировые отложения. К основным подходам относятся:

• Печеночные пробы. Анализ крови, который определяет уровни ферментов и билирубина. Повышенные показатели могут указывать на воспаление или другие патологические процессы. Отдельно делают анализы на вирусы гепатитов, железо, медь и аутоиммунные маркеры.
• Инструментальные методы (УЗИ, МРТ, КТ). Ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная и компьютерная томография выявляют аномалии структуры печени, опухоли, жир или рубцовые изменения. Степень фиброза все чаще оценивают без прокола: по расчетным индексам из анализов крови (например, FIB-4) и эластографии, которая измеряет жесткость печени ультразвуком^[2].
• Биопсия. Забор фрагмента ткани печени с помощью тонкой иглы. Под микроскопом можно оценить степень повреждения, наличие воспаления или фиброза. Сегодня ее назначают реже, когда неинвазивные методы не дают четкого ответа^[24].

Результаты этих исследований помогают выбрать стратегию лечения и прогнозировать возможное развитие болезни.

Лечение заболеваний печени

Тактика лечения зависит от типа заболевания, степени поражения печени и выраженности симптомов. В большинстве случаев терапия сочетает изменение образа жизни с медикаментозным лечением.

Модификации образа жизни:

• Отказ от алкоголя, чтобы избежать дальнейшего повреждения печеночных клеток
• Похудение и здоровое питание: при жировой болезни лучше всего работает снижение калорийности, а из типов питания больше всего данных в пользу средиземноморского^[25]. Чтобы жир в печени уменьшился, а воспаление отступило, обычно нужно сбросить 7–10% веса^[5]. Конкретные меню собраны в обзоре диет при жировой болезни печени.
• Регулярная физическая активность для улучшения обмена веществ и поддержания здорового веса^[2].

Миф: при больной печени главное есть как можно меньше жира. На самом деле: на печень влияет прежде всего общая калорийность и вес: чем сильнее ограничение калорий, тем лучше печеночные показатели, а средиземноморское питание с оливковым маслом, рыбой и орехами тоже уменьшает признаки поражения печени^[25].

Медикаментозное лечение:

• Противовирусные препараты для лечения гепатитов B и C
• Иммуносупрессанты для контроля аутоиммунных процессов в печени
• Препараты для стеатогепатита с фиброзом. В марте 2024 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило первый такой препарат, ресметиром, для взрослых с умеренным или выраженным фиброзом без цирроза, вместе с диетой и физической активностью^[26]. В клиническом исследовании стеатогепатит исчез у 26–30% пациентов на ресметироме против 10% на плацебо^[27]. Позднее одобрение получил и семаглутид: в исследовании 800 пациентов стеатогепатит исчез у 63% на семаглутиде против 34% на плацебо, а вес снизился в среднем на 10,5%^[28]. Европейские общества рекомендуют эти препараты только при фиброзе 2–3 стадии без цирроза^[24].
• Химиотерапия, лучевая терапия, операция и другие методы в случае злокачественных новообразований
• Трансплантация печени при необратимом повреждении органа или циррозе: через год после пересадки живы около 86% пациентов, через 5 лет — 72%^[29].

Если болезнь выявить вовремя, лечение позволяет сохранить функции печени или значительно их улучшить. В тяжелых случаях полного восстановления может быть сложно достичь, но стабилизация процесса помогает предотвратить осложнения.

Профилактика

Предупредить развитие многих форм болезней печени можно, внося определенные коррективы в привычный ритм жизни. Наибольшее значение имеют такие аспекты (как сохранить здоровье печени):

• Ограничение употребления алкоголя
• Вакцинация против гепатитов A и B
• Использование собственных предметов гигиены (бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности)
• Регулярная физическая активность
• Отказ от курения
• Сбалансированное питание и здоровый вес
• Защищенный секс
• Регулярные медицинские осмотры
• Прием парацетамола и других лекарств только в рекомендованных дозах, осторожность с травами и добавками.

Эти меры особенно важны для людей с генетической предрасположенностью или факторами риска.

Осложнения

При отсутствии надлежащего лечения и контроля болезни печени прогрессируют, вызывая ряд серьезных нарушений в работе организма. К самым угрожающим осложнениям относятся:

• Варикозное кровотечение. Нарушение кровотока в печени приводит к расширению вен пищевода и желудка, которые могут внезапно кровоточить.
• Асцит. Чрезмерное скопление жидкости в брюшной полости, которое вызывает ощущение тяжести и увеличение объема живота.
• Гепаторенальный синдром. Ухудшение функций почек из-за патологии печени. В результате уменьшается количество мочи и накапливаются токсичные продукты обмена.
• Печеночная энцефалопатия. Когда печень не способна надлежащим образом фильтровать токсины из крови, они попадают в мозг и могут вызывать спутанность сознания, сонливость и изменения поведения.

Риск этих осложнений растет на поздних стадиях заболевания, особенно при наличии цирроза. Рвота кровью, очень темный или черный кал, внезапная спутанность сознания или невнятная речь у человека с болезнью печени являются поводом вызвать скорую; желтуха, одышка или отек живота и ног требуют срочного обращения к врачу^[30].

Коротко: кровь в рвоте, черный кал и внезапная спутанность при больной печени означают кровотечение или отравление мозга токсинами. В таких случаях не ждут утра, а вызывают скорую.

Жизнь с заболеванием печени

Получить диагноз болезни печени бывает психологически тяжело, однако надлежащее лечение дает многим людям возможность жить полноценно. Во многих случаях, если вовремя принять меры, печень восстанавливает свои функции, особенно когда причиной является алкоголь или лишний вес. При полном отказе от спиртного орган проявляет способность к регенерации. Если же изменения стали необратимыми, отдалить последствия помогает медикаментозная поддержка. В крайних случаях применяют трансплантацию, которая дает шанс на почти обычную жизнь. Игнорировать нарушения нельзя: на поздних стадиях многие процессы становятся необратимыми.