Жировой гепатоз: симптомы и лечение

Печень является вторым по размерам органом человеческого тела и выполняет важнейшие функции, среди которых фильтрация вредных веществ, обработка питательных элементов и хранение витаминов. В норме этот орган содержит небольшое количество жира, однако иногда его доля увеличивается настолько, что становится угрозой для здоровья. Из-за нарушения метаболизма, чрезмерного употребления алкоголя или других факторов может развиться жировая болезнь печени, которая в случае прогрессирования становится причиной воспаления, рубцевания (фиброза) и даже печеночной недостаточности. По данным метаанализа, неалкогольной формой болезни страдают около 30% взрослых в мире, причем с 1990–2006 до 2016–2019 годов ее распространенность выросла с 25% до 38%^[1].

Что такое жировая болезнь печени?

Жировая болезнь печени, известная также под названием гепатический стеатоз (иногда называют жировой гепатоз), возникает вследствие накопления избыточного количества жира (липидов) в клетках печени. Определенная доля жира в этом органе является естественной, однако когда его процент резко превышает норму, постепенно формируется патологическое состояние. Оно опасно тем, что у большинства людей может протекать без выраженных симптомов, оставаясь незамеченным достаточно долго^[2]. При отсутствии контроля или лечения избыток жира способен спровоцировать воспалительный процесс, повредить ткань печени и вызвать рубцевание, что в тяжелой стадии завершается циррозом или даже печеночной недостаточностью.

Избыточный жир нарушает нормальную работу клеток печени и в тяжелых случаях приводит к возникновению воспаления. Ответ организма на это воспаление может быть разным: у кого-то оно протекает относительно медленно, у других людей развивается быстро и вызывает появление рубцовой ткани. Если поражение становится необратимым, возникает цирроз печени, при котором этот орган теряет способность нормально функционировать. В некоторых случаях на таком этапе спасти человека может только трансплантация^[3]. Однако большинство стадий жировой болезни печени можно остановить или даже повернуть вспять благодаря своевременной диагностике и изменению образа жизни.

Типы болезни

Жировая болезнь печени может иметь несколько форм в зависимости от объема употребления алкоголя и других факторов. Основная проблема у них общая (избыточное накопление жира), однако механизмы развития и течение заболевания несколько различаются.

В 2023 году международные общества гепатологов изменили названия. Общим термином стала стеатотическая болезнь печени, неалкогольную жировую болезнь переименовали в метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени (МАСБП, англ. MASLD), а неалкогольный стеатогепатит в метаболически ассоциированный стеатогепатит (МАСГ, англ. MASH). Для диагноза теперь нужен хотя бы один из пяти кардиометаболических факторов риска. Отдельную категорию MetALD выделили для людей с метаболическими нарушениями, которые одновременно употребляют 140–350 г алкоголя в неделю (женщины) или 210–420 г (мужчины)^[4].

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, МАСБП)

Этот тип фиксируется у людей, которые не имеют привычки употреблять алкоголь в значительном количестве. Когда в печени обнаруживается лишний жир и при этом нет значительного воспаления или поражения ткани, такое состояние называют просто неалкогольной жировой болезнью печени (или «простым» стеатозом). Если же накопление жира сопровождается воспалением, это состояние классифицируют как неалкогольный стеатогепатит (НАСГ, по новой терминологии МАСГ). До четверти людей с НАЖБП имеют стеатогепатит^[5]. НАЖБП и НАСГ могут прогрессировать до фиброза и цирроза без надлежащего лечения. В Европе и США неалкогольная жировая болезнь печени поражает 25–30% взрослого населения^[6].

Алкогольная жировая болезнь печени (АЖБП)

При систематическом злоупотреблении алкоголем в клетках печени происходят метаболические изменения, в результате которых образуются жировые отложения. Простейшей стадией этого нарушения является алкогольная жировая болезнь печени (АЖБП). Если дополнительно развивается воспаление, которое часто называют алкогольным гепатитом, тогда речь идет об алкогольном стеатогепатите (АСГ). Если не отказаться от алкоголя и не обратиться за помощью, процесс прогрессирует до образования рубцовой ткани. Самой тяжелой стадией алкогольного поражения является цирроз, когда нормальную структуру ткани печени в значительной степени замещает соединительная ткань.

Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДП)

Это редкая и потенциально очень опасная форма жировой болезни печени, возникающая на поздних сроках беременности: по разным оценкам, от 1 случая на 7 000 до 1 на 20 000 беременностей^[7]. Четкого объяснения, почему появляется ОЖДП, нет, но известно, что генетические факторы могут играть определенную роль. Самым значимым из них считают дефицит фермента LCHAD у плода, с которым связывают около 20% случаев. Обычно симптомы появляются в третьем триместре и при отсутствии своевременного медицинского вмешательства могут привести к тяжелым последствиям для матери и ребенка. Основное лечение состоит в поддерживающей терапии и скорейшем родоразрешении, после чего большинство женщин полностью выздоравливают, а материнская смертность сейчас составляет менее 5%^[8].

Причины и факторы риска

Существует ряд причин, способных вызвать накопление жира в печени. В зависимости от типа заболевания они могут различаться, однако конечный результат одинаков: печень не успевает метаболизировать или выводить избыток жиров, и те накапливаются в ее клетках.

Алкогольная жировая болезнь печени

Причиной алкогольной жировой болезни печени является прежде всего регулярное и чрезмерное употребление спиртных напитков, которое нередко переходит в расстройство употребления алкоголя. Мужчины, которые в течение 10–12 лет потребляют 40–80 граммов алкоголя ежедневно, и женщины, которые за тот же период потребляют 20–40 граммов алкоголя ежедневно, имеют повышенный риск развития тяжелых стадий алкогольного поражения печени: стеатогепатита, фиброза и цирроза. Для ориентира: примерно 14 граммов чистого алкоголя содержит один стандартный напиток^[9].

Неалкогольная жировая болезнь печени

Для неалкогольной жировой болезни печени характерны другие факторы. Одной из самых распространенных причин является ожирение, особенно абдоминальное. Избыточный вес часто сочетается с:

• инсулинорезистентностью
• метаболическим синдромом
• повышенным уровнем триглицеридов в крови.

Именно комбинация подобных отклонений и создает условия для накопления жира в клетках печени. Помимо этого, факторы риска включают:

• диабет 2-го типа
• высокий уровень холестерина
• быструю потерю веса^[2]
• длительный прием некоторых лекарств (метотрексат, тамоксифен, амиодарон)^[10]
• другие редкие генетические нарушения.

В группу риска также входят люди, имеющие семейную предрасположенность к поражениям печени или перенесшие хронический вирусный гепатит. При хроническом гепатите C стеатоз есть у 40–86% пациентов^[11].

Острая жировая дистрофия печени беременных

В случае беременных с острой жировой дистрофией (ОЖДП) точные причины пока не выяснены полностью, однако определенные гены, специфические нарушения обмена веществ и чрезмерная выработка определенных метаболитов могут повышать вероятность развития этой патологии. В конце беременности уровень свободных жирных кислот в крови растет, чтобы обеспечить рост плода и плаценты. Если из-за нарушения их окисления (чаще всего дефицита LCHAD) эти кислоты не расщепляются нормально, они накапливаются в клетках печени и повреждают их^[8].

Стадии развития

Процесс накопления жира и последующее повреждение печени происходят постепенно. Существует четыре ключевые стадии, через которые может пройти заболевание^[12].

• Простое ожирение печени (стеатоз). На этой стадии орган лишь накапливает жир, но существенных нарушений функции нет. Многие люди даже не подозревают о наличии проблемы, поскольку какие-либо клинические проявления часто отсутствуют или малозаметны.
• Стеатогепатит. Жир накапливается и одновременно вызывает воспалительный процесс. Именно тогда в крови могут появляться признаки поражения печени: повышается уровень определенных ферментов (например, АЛТ и АСТ). Без лечения и контрольных мероприятий воспаление может прогрессировать.
• Фиброз. Если воспаление длительное время оставалось без должного внимания, начинается процесс рубцевания. В тканях печени формируются волокнистые участки, что частично нарушает ее работу, но функциональность еще может сохраняться.
• Цирроз. Самая опасная, необратимая стадия. Рубцовая ткань охватывает значительную часть печени, что приводит к существенному ограничению ее функций. Восстановление на этом этапе невозможно, и в случае прогрессирования может потребоваться трансплантация печени. При циррозе, а иногда и раньше, может развиться гепатоцеллюлярная карцинома, то есть рак печени^[12].

Симптомы и осложнения

Самое коварное в жировой болезни печени то, что она долго может протекать бессимптомно. Многие люди живут с повышенным уровнем жира в печени годами и не испытывают никакого дискомфорта. Если же симптомы возникают, они обычно проявляются на стадиях, когда уже присутствует воспаление, или даже фиброз или цирроз^[2].

К возможным симптомам относятся^[13]:

• чувство усталости, общая слабость
• дискомфорт или тупая боль в правом верхнем квадранте живота
• потеря аппетита, иногда тошнота
• прогрессирующая потеря веса без очевидных причин
• пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)
• зуд кожи
• легкие синяки или кровотечения.

В более сложных случаях появляются отеки в области ног, жидкость может накапливаться в брюшной полости, что называется асцитом. При нарастании цирроза возможны спутанность сознания и другие признаки печеночной недостаточности. В частности, к тяжелым осложнениям относятся^[3]:

• портальная гипертензия (повышение давления в воротной вене)
• риск инфекций
• развитие печеночной энцефалопатии.

Запущенный цирроз существенно повышает вероятность рака печени. При этом в метаанализе у людей с неалкогольной жировой болезнью печени смертность от болезней сердца (4,2 на 1000 человеко-лет) была в несколько раз выше смертности от болезней печени (0,92)^[1].

Коротко: у людей с неалкогольной жировой болезнью печени смертность от болезней сердца в несколько раз выше, чем от болезней самой печени^[1].

Диагностика

Выявление жировой болезни печени на ранних этапах обычно происходит случайно, когда человек сдает общие анализы или проходит УЗИ органов брюшной полости по другой причине. Однако если врач подозревает стеатоз из-за симптомов или факторов риска, обычно применяются несколько методов диагностики. Европейские рекомендации 2024 года советуют искать фиброз у людей с диабетом 2-го типа, ожирением или измененными печеночными пробами^[12].

Методы диагностики

• Сбор анамнеза: врач выясняет, употребляет ли человек алкоголь, какие имеет хронические заболевания, есть ли генетическая предрасположенность.
• Лабораторные тесты: анализы крови на уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), билирубина и другие показатели. По возрасту и обычным анализам крови рассчитывают индекс FIB-4, который первым шагом помогает отсеять людей без выраженного фиброза^[12].
• УЗИ или МРТ: используется для выявления избыточного жира в печени.
• Транзиентная эластография (FibroScan): помогает оценить жесткость печени и выявить начальные проявления фиброза. Ее назначают вторым шагом, если FIB-4 не исключает фиброз^[12].
• Биопсия печени: в сложных случаях берется образец ткани для анализа под микроскопом.

Лечение

Долгое время не существовало ни одного препарата, одобренного именно для лечения жировой болезни печени. Первые такие лекарства появились в 2024 году, однако основой лечения по-прежнему остаются комплексные меры, направленные на улучшение общего состояния организма и уменьшение нагрузки на печень. Конкретный план лечения зависит от типа заболевания, стадии поражения и индивидуальных особенностей пациента.

Лечение алкогольной жировой болезни печени

• Полный отказ от алкоголя, который специалисты считают основой лечения^[14].
• Детоксикационные программы.
• Психотерапия и групповые занятия.

Лечение неалкогольной жировой болезни печени

• Снижение веса: потеря 7–10% массы тела. Через год изменений образа жизни у тех, кто похудел минимум на 5%, стеатогепатит исчез в 58% случаев, а при потере 10% и более в 90%, причем у 45% уменьшился фиброз^[15].
• Коррекция метаболических нарушений.
• Специальная диета при жировой болезни печени с пониженным содержанием насыщенных и трансжиров.
• Возможно назначение антиоксидантов, например, витамина E. В исследовании PIVENS у людей без диабета витамин E улучшил течение стеатогепатита в 43% случаев против 19% на плацебо, хотя на фиброз не повлиял. Пиоглитазон там уменьшал жир и воспаление, но прибавлял вес^[16], поэтому оба средства назначает только врач.
• Ресметиром стал первым препаратом, который Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило 14 марта 2024 года для взрослых со стеатогепатитом (МАСГ) без цирроза и с умеренным или выраженным фиброзом, вместе с диетой и физическими упражнениями^[17]. В ЕС Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) условно зарегистрировало ресметиром 18 августа 2025 года для взрослых с МАСГ без цирроза и с фиброзом стадий F2–F3, тоже вместе с диетой и упражнениями^[18]. В исследовании MAESTRO-NASH стеатогепатит исчез у 25,9–29,9% пациентов на ресметироме против 9,7% на плацебо^[19].
• Семаглутид в дозе 2,4 мг в неделю 15 августа 2025 года получил ускоренное одобрение FDA для взрослых с МАСГ без цирроза и с фиброзом стадий F2–F3^[20]. В исследовании ESSENCE стеатогепатит исчез у 62,9% участников на семаглутиде против 34,3% на плацебо^[21].

Лечение в случае осложнений

При подозрении на осложнения или угрозу перехода болезни в цирроз необходим регулярный контроль врача. Если появляются такие осложнения, как портальная гипертензия, асцит, печеночная энцефалопатия или сильное рубцевание, терапия уже направлена на предотвращение дальнейших повреждений и уменьшение последствий осложнений. Препаратов против стеатогепатита на стадии цирроза пока нет, поэтому важными становятся коррекция питания и регулярная проверка на портальную гипертензию и рак печени^[12].

На стадии цирроза печени, когда орган существенно утратил функциональность, может рассматриваться трансплантация. Однако если болезнь обнаружить рано, большинство людей имеют все шансы существенно улучшить состояние печени благодаря коррекции питания, физической активности и отказу от вредных привычек.

Рекомендации по образу жизни

Изменения в образе жизни лучше всего способствуют замедлению прогрессирования жировой болезни печени и даже могут повернуть патологические процессы вспять, если они не зашли слишком далеко^[12].

• Сбалансированное питание. Рацион должен включать много свежих овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов и бобовых. Насыщенные жиры из мяса и молочных продуктов следует ограничивать, отдавая предпочтение ненасыщенным жирам (рыбий жир, оливковое масло).
• Умеренное потребление калорий. Избыточные калории откладываются в виде жира, в том числе и в печени. Если есть необходимость похудеть, нужно уменьшить общую калорийность пищи.
• Физическая активность. ВОЗ советует взрослым не менее 150 минут аэробных нагрузок средней интенсивности в неделю^[22], то есть по 30 минут пять дней (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде). Это помогает контролировать вес, улучшать чувствительность к инсулину и поддерживать сердечно-сосудистое здоровье.
• Отказ от алкоголя. Для людей с алкогольным стеатозом это безусловное требование. Тем, у кого неалкогольная форма, желательно ограничить или полностью исключить спиртное, чтобы уменьшить нагрузку на печень^[12].
• Контроль сопутствующих заболеваний. Регулирование уровня глюкозы в крови при диабете, контроль гипертонии и высокого уровня холестерина снижают риск прогрессирования болезни.
• Питьевой режим. Достаточное количество воды улучшает общее состояние организма.
• Избегание гепатотоксических факторов. Важно ограничивать воздействие токсичных веществ, избегать бесконтрольного приема лекарств и травяных добавок, которые могут осложнять состояние печени.

Особое место среди исследований о пользе кофе занимает печень. В метаанализе среди людей, у которых уже есть неалкогольная жировая болезнь печени, употребление кофе связывали с меньшим риском фиброза (отношение шансов 0,67), но от появления самой болезни он не защищал^[23].

При соблюдении этих рекомендаций стойкие улучшения могут наступить даже без применения специальных лекарств, особенно если заболевание выявлено на раннем этапе.

Профилактика

Профилактика жировой болезни печени сводится к общим принципам сохранения здоровья печени и здорового образа жизни, в частности:

• сохранение нормального веса (ориентиром служит индекс массы тела)
• сбалансированный рацион
• регулярные занятия спортом.

Поскольку заболевание часто связано с метаболическими расстройствами, следует контролировать уровень сахара и липидов в крови. Если у пациента диагностирован сахарный диабет или метаболический синдром, соблюдение предписанного лечения и рекомендаций эндокринолога помогает избежать дальнейших осложнений.

Людям, у которых есть риск развития печеночных патологий, может быть полезно вакцинироваться от гепатита A^[24] и гепатита B^[14], чтобы исключить дополнительное негативное влияние на орган. Иногда врачи назначают профилактические обследования на гепатит C, особенно если в анамнезе есть переливание крови, работа в медицинской сфере или другие факторы риска.

Если человек все же употребляет алкоголь, следует соблюдать умеренность. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует не превышать 14 единиц алкоголя в неделю и распределять их как минимум на 3 дня^[25], но даже умеренное употребление несет риски^[26]. Любые «разрешенные» нормы условны, ведь каждый организм может реагировать индивидуально.

Коротко: худеть стоит постепенно, примерно на 0,5–1 килограмм в неделю и без жестких диет, потому что слишком быстрое похудение создает дополнительную нагрузку на печень^[27].

Читайте:

Болезни печени: симптомы и лечение

Заболевания печени: какие бывают типы (от жировой болезни и гепатитов до цирроза и рака), по каким признакам и...