Мелена: причины черного кала

Во время национального аудита 2022 года британские врачи проследили судьбу 5141 человека, попавшего в больницу с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. Мелена была одним из четырех симптомов, по которым таких пациентов отбирали. Почти половина из них (46%) принимала лекарства, снижающие свертываемость крови, а в больнице умер каждый одиннадцатый (8,8%)^[1]. Такой результат считают улучшением: в 2007 году смертность достигала 10%^[2].

Кровь, попадающая в верхние отделы пищеварительной системы, не остается незамеченной: под действием желудочной кислоты и пищеварительных ферментов она меняет цвет и свойства. Стул становится неестественно темным, густым, с отчетливым неприятным запахом. Такое состояние называют меленой. Это симптом, а не отдельная болезнь, и чаще всего он указывает на источник кровотечения в желудке, двенадцатиперстной кишке или пищеводе^[3]. Поэтому мелену нужно уметь распознать и не спутать с безобидным потемнением кала после определенной еды или лекарств.

Что такое мелена

Мелена в Международной классификации болезней (МКБ-10) имеет отдельный код K92.1^[4]. Это черный дегтеобразный кал, который чаще всего указывает на кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта^[5]. Когда кровь попадает в желудок или двенадцатиперстную кишку, ее структура меняется под действием соляной кислоты и ферментов. Затем такая переработанная кровь выводится из организма вместе со стулом.

На вид это очень темный, почти черный кал. Он густой, липкий, тягучий, с особенно резким, неприятным запахом^[3]. После небольшого кровотечения кал бывает темно-коричневым. Окраска не проходит сразу: она может держаться несколько дней даже после остановки кровотечения^[5].

Чтобы кал приобрел настолько насыщенный цвет, в верхние отделы пищеварительного тракта должно попасть примерно 100–200 мл крови^[5]. Меньшее количество не всегда меняет вид кала, но может иметь клиническое значение, например постепенно приводить к анемии. Мелену не стоит путать с изменением цвета после еды или лекарств: за ней всегда стоит кровотечение, и его причину должен найти врач.

Основные причины мелены

Мелена возникает, когда кровь попадает в просвет пищеварительного тракта и долго в нем находится. Чаще всего источник расположен в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке. Реже кровоточит тонкая кишка или начальная (правая) часть толстой кишки, особенно когда содержимое кишечника продвигается медленно^[5]. Риск кровотечения повышают лекарства, снижающие свертываемость крови: антикоагулянты и антиагреганты^[6].

Пептическая язва

Пептическая язва (язвенная болезнь) является самой частой причиной мелены. На язвы желудка и двенадцатиперстной кишки вместе приходится до половины всех кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта^[5], в британском аудите 2022 года таких было 32%^[1]. Кровотечение возникает, когда повреждение слизистой проникает достаточно глубоко, чтобы задеть сосуд. Основные факторы: инфекция Helicobacter pylori (хеликобактер) или длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в частности ибупрофена, диклофенака, ацетилсалициловой кислоты.

Миф: если живот не болит, язвы быть не может. На самом деле: язва нередко протекает без всяких жалоб, особенно у пожилых людей и тех, кто принимает противовоспалительные обезболивающие, и первым ее признаком становится именно кровотечение^[7].

Варикозное расширение вен пищевода или желудка

При циррозе печени кровь плохо проходит через печень, и растет давление в воротной (портальной) вене. Такое состояние называют портальной гипертензией. Оно приводит к формированию варикозно расширенных вен в пищеводе или желудке. Эти вены склонны к внезапным обильным кровотечениям, которые не сопровождаются болью и могут проявиться меленой даже при отсутствии других симптомов. Доля варикозных кровотечений в разных исследованиях колеблется от 5 до 33%^[5], и они опаснее других: в 2007 году в больницах умирали 15% таких пациентов^[2].

Синдром Мэллори-Вейсса

После повторной или очень интенсивной рвоты иногда возникает надрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок. Образуется линейный разрыв, который может кровоточить. Причиной часто бывает сильная тошнота, злоупотребление алкоголем или попытки рвоты на пустой желудок. На такие разрывы приходится 6–15% кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта^[5]. Хотя повреждение и небольшое, кровотечение может быть заметным.

Эрозивный эзофагит

Эрозивный эзофагит представляет собой воспаление слизистой оболочки пищевода с поверхностными повреждениями (эрозиями), которое возникает из-за длительного контакта с желудочной кислотой или другими раздражителями. Если процесс углубляется, в зону эрозии вовлекаются сосуды, и начинается кровотечение. К типичным причинам относятся кислотный рефлюкс, застревание таблетки в пищеводе, инфекции или механическая травма. Эрозивный эзофагит дает 2–15% таких кровотечений, примерно столько же приходится на эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки^[5].

Сосудистые мальформации

Редкой, но потенциально важной причиной мелены являются ангиодисплазии, то есть мелкие расширенные и ломкие сосуды в слизистой. Они встречаются менее чем в 5% случаев^[5]. Такие поражения чаще возникают у людей с хронической болезнью почек, особенно на диализе^[8]. Известно также сочетание кровоточащих ангиодисплазий с сужением (стенозом) аортального клапана сердца, которое называют синдромом Хейде: преимущественно у людей старше 65 лет, и замена клапана часто останавливает повторные кровотечения^[9]. Ангиодисплазии могут давать вялое, но длительное кровотечение, которое проявляется темным калом без явных жалоб.

Опухоли

Некоторые новообразования пищеварительного тракта, в частности рак пищевода, рак желудка и гастроинтестинальные стромальные опухоли, могут быть источником крови. Это случается, когда опухоль изъязвляется или прорастает в сосуды. Часто такие случаи не сопровождаются болью: в одном исследовании кровотечение было первым проявлением опухоли у 77% пациентов^[10]. Гастроинтестинальные стромальные опухоли дают 1–5% кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта^[5]. Опухоли чаще выявляют у людей старшего возраста.

Сопутствующие симптомы

Мелена иногда появляется на фоне полного спокойствия, но чаще ей предшествуют или ее сопровождают другие жалобы. По отдельности они могут казаться несущественными, однако в сочетании с темным калом имеют большое значение для диагноза.

Среди типичных симптомов, которые следует учитывать:

• Боль или дискомфорт в верхней части живота: часто появляется при язве или воспалении слизистой.
• Тошнота и снижение аппетита: сопровождают гастрит или эрозивные изменения в желудке.
• Головокружение, слабость, потеря сознания: признаки значительной кровопотери, снижения давления или анемии.
• Изжога, ощущение тяжести после еды: могут говорить о рефлюксе или нарушении моторики желудка.
• Нарушение глотания или боль за грудиной: характерны для повреждений в пищеводе.
• Рвота с примесью крови или «кофейной гущи»: бывает при кровотечении в желудке или при выраженной эрозии слизистой.

Как отличить мелену от других причин темного кала

Темный цвет стула еще не является диагнозом. Иногда его вызывают еда или лекарства. Когда же кал действительно содержит кровь, измененную желудочной средой, он имеет специфические признаки.

Характерные черты мелены

Кал, содержащий кровь из верхних отделов пищеварительного тракта, выглядит как густая, блестящая масса очень темного цвета. Его текстура напоминает смолу или деготь: тягучая, липкая, плохо смывается. Запах резкий, гнилостный, его трудно с чем-то перепутать^[3]. Изменение цвета держится несколько дней, пока кровь полностью не выведется^[5]. Никакая еда или добавка не дает одновременно всех этих признаков.

Черный кал без крови

Железо в таблетках, препараты висмута, активированный уголь, кровяная колбаса, черная лакрица или большое количество черники тоже могут окрасить кал в черный цвет, но меленой это не считают^[3]. Как отличить такие случаи и когда они все же требуют внимания, объяснено в статье о черном кале.

Что помогает сориентироваться

Если есть сомнения, вспомните, что вы ели и какие лекарства принимали за последние 1–2 дня. Когда кал потемнел на фоне приема железа или висмута, не имеет смолистости и гнилостного запаха, а самочувствие не изменилось, вероятность кровотечения невелика. Если же кал липкий и дегтеобразный, темный цвет не уходит, появились слабость или головокружение, нужен врач. Британская служба NHS советует при черном или темно-красном кале срочно обратиться к врачу в тот же день^[11]. Окончательный ответ дает только обследование.

Коротко: черный, липкий, как деготь, кал с гнилостным запахом после 100–200 мл крови не похож на потемнение от железа. Такой кал является поводом обратиться к врачу в тот же день.

Читайте:

Распространенные заболевания желудка: причины и что делать

Распространенные заболевания желудка: как работает этот орган, что такое рефлюксная болезнь, гастрит, язва, ж...

Диагностика мелены

Найти источник кровотечения является главной задачей при мелене. Подход зависит от состояния пациента, сопутствующих жалоб, возраста и факторов риска. Еще в приемном отделении врачи оценивают риск по специальным шкалам: людей с очень низким риском могут отпустить домой с последующим амбулаторным обследованием^[12].

К основным диагностическим методам относятся:

• Анализ кала на скрытую кровь: выявляет незначительные примеси крови, которые не видны глазом. Он полезен для скрининга рака толстой кишки, но при остром кровотечении и очевидной мелене ничего не добавляет: систематический обзор 22 исследований показал, что в больницах такой анализ лишь увеличивает нагрузку и расходы без пользы для диагноза^[13].
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), или гастроскопия: осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибкой трубкой с камерой, во время которого можно сразу остановить кровотечение. Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологии советуют проводить гастроскопию в течение 24 часов после обращения^[12].
• Капсульная эндоскопия: проглатывание капсулы с камерой для осмотра тонкой кишки, до которой не достает обычный эндоскоп.
• Колоноскопия: применяется, если другие исследования не дают ответа или есть подозрение на поражение толстой кишки.
• Ангиография и компьютерная томография сосудов: визуализация сосудов с контрастом для выявления активного кровотечения^[3].
• Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия с мечеными эритроцитами): позволяет выявить даже медленную или прерывистую потерю крови^[6].
• Общий анализ крови и коагулограмма: оценка степени анемии и свертываемости крови.
• Тест на Helicobacter pylori: необходим при язвенном кровотечении. Лечение хеликобактера снижает частоту повторных кровотечений: в метаанализе она составила 4,5% после лечения инфекции против 23,7% без него^[14].

Лечение мелены

Мелена является сигналом, что в организме есть источник кровотечения, который нужно как можно быстрее найти и остановить. Лечение начинается с оценки состояния и определения причины. От того, где именно возникло кровотечение, сколько крови потеряно и в каком состоянии находится пациент, зависит вся дальнейшая тактика.

Чаще всего первые действия происходят уже во время эндоскопии: врач видит источник кровотечения и может сразу его устранить. Эндоскопическое лечение показано при кровоточащих язвах и при видимом сосуде на дне язвы^[12]. Если врач обнаруживает поврежденный сосуд, язву или другой источник, он может:

• Наложить клипсы: специальные металлические скобы сжимают сосуд и останавливают кровь.
• Применить электрокоагуляцию: точечное прижигание поврежденного участка.
• Сделать инъекцию: вводят средства, которые сужают сосуды или закупоривают их. При активном кровотечении из язвы инъекцию адреналина сочетают со вторым методом, например клипсой или коагуляцией^[15].
• Перевязать вены резиновыми кольцами: так останавливают кровотечение из варикозных вен пищевода^[5].

Если остановить кровотечение таким образом не удается, могут понадобиться другие методы: хирургическая операция или эмболизация, то есть целенаправленное перекрытие сосуда через катетер под рентгеновским контролем^[12].

Отдельная задача состоит в стабилизации состояния после потери крови. Если кровотечение было обильным, применяют:

• Внутривенные инфузии: солевые растворы для поддержания объема крови.
• Переливание крови: эритроцитарную массу вводят, когда гемоглобин падает ниже 70 г/л^[12]. В исследовании 921 пациента с тяжелым кровотечением такой сдержанный подход дал более высокую выживаемость за 6 недель, чем переливание при гемоглобине ниже 90 г/л: 95% против 91%^[16].
• Мониторинг жизненных показателей: давление, пульс, насыщение крови кислородом (сатурация) под постоянным контролем.

Когда угроза миновала, переходят к лечению основного заболевания. Например:

• Антибиотики и кислотоснижающие препараты: если при пептической язве выявлен хеликобактер. После остановки кровотечения из язвы назначают высокие дозы ингибиторов протонной помпы (например, омепразола или пантопразола) на 3 дня, а затем таблетки дважды в день как минимум 2 недели^[12].
• Кислотоснижающие и обволакивающие препараты: при эрозиях или эзофагите. Противовоспалительные обезболивающие при этом, наоборот, по возможности отменяют, потому что они сами повреждают слизистую.
• Препараты для снижения давления в воротной вене: если причина в варикозных венах пищевода. При подозрении на такое кровотечение внутривенно вводят октреотид^[5].

Полноценное лечение возможно лишь после четкого понимания, откуда и почему появилось кровотечение. Часто нужна совместная работа гастроэнтеролога, эндоскописта, хирурга, иногда гематолога. Тактика зависит от диагноза, течения кровотечения, сопутствующих болезней и прогноза.

Коротко: больше донорской крови не всегда лучше. При стабильном состоянии переливание начинают лишь тогда, когда гемоглобин падает ниже 70 г/л, и это улучшает выживаемость.

Когда обращаться за помощью

Черный дегтеобразный кал всегда является поводом для обследования, даже если самочувствие не вызывает тревоги. При мелене медлить нельзя, особенно если появляются признаки массивной кровопотери или осложнений.

Неотложная медицинская помощь (вызов скорой по номеру 103) нужна, если наблюдаются:

• Обильный черный кал: большое количество темного стула за короткое время.
• Выделение только крови без кала: признак активного массивного кровотечения.
• Рвота кровью или массой, похожей на кофейную гущу^[3].
• Головокружение, бледность, потеря сознания: говорят о критическом уменьшении объема крови в сосудах.
• Учащенное сердцебиение или одышка: так организм реагирует на потерю крови^[3].
• Сильная боль в животе или груди: может быть признаком осложнения основного процесса.
• Невозможность проглотить даже воду: симптом механического поражения или спазма пищевода.