Вирусные гепатиты A, B, C, D и E

Эти пять вирусов носят одно название, но разница между ними огромна. От гепатита A в 2023 году в мире умерли около 35,6 тысячи человек^[1], а от последствий гепатита B только за 2024 год 1,1 миллиона^[2]. Гепатит C сегодня излечивается курсом таблеток, гепатит B лекарства лишь сдерживают, а против гепатита D до недавнего времени не было ни одного специального препарата. Общее у них одно: печень может годами молчать, даже когда вирус уже разрушает ее ткань, поэтому симптомы нередко появляются тогда, когда повреждение уже существенное.

Что такое вирусный гепатит и как он влияет на печень

Слово «гепатит» означает воспаление печени. Гепатиты A, B, C, D и E вызывают пять разных вирусов, которые между собой не родственны: у каждого свои пути передачи, свое течение и свои способы защиты. Воспаление печени бывает и невирусным, например алкогольным, лекарственным или аутоиммунным. Симптомы вирусного гепатита могут быть разными: от легкой слабости до желтухи (пожелтения кожи и белков глаз), а могут годами отсутствовать. Именно поэтому хронические гепатиты B и C способны прогрессировать без всяких предупреждений.

Ткань печени почти не имеет болевых рецепторов, поэтому печень редко «болит» в привычном смысле. Ощущение тяжести или тупой боли под правым ребром появляется, когда увеличенный орган растягивает свою оболочку, капсулу. При этом печень отвечает за сотни процессов, и когда вирус разрушает ее клетки, это бьет по всему организму.

Что именно нарушается при прогрессировании вирусного гепатита:

• Фильтрация токсинов из крови: вредные вещества накапливаются в организме вместо того, чтобы выводиться.
• Выработка желчи: ухудшается усвоение жиров и жирорастворимых витаминов.
• Синтез белков: снижается уровень белков, регулирующих свертывание крови и транспорт гормонов.
• Хранение питательных веществ: организм теряет запасы гликогена и витаминов.
• Регуляция обмена веществ: нарушается баланс гормонов, глюкозы и холестерина.

Пять вирусов рядом

Читайте:

Что стоит знать о гепатите

Гепатит: что означает воспаление печени, какими бывают его виды (вирусные, алкогольный, токсический и лекарст...

Гепатит A: заражение через еду и воду и острое течение

Вирус гепатита A является типичным примером кишечной инфекции, поражающей печень. В быту эту болезнь до сих пор называют «болезнью Боткина» или просто «желтухой», хотя желтуха бывает при многих болезнях печени и желчных путей и сама по себе диагнозом не является. Через кровь вирус A передается редко, а половым путем, особенно при орально-анальных контактах, может передаваться^[3]. Главный путь заражения фекально-оральный: в рот попадает микроскопическое количество фекалий инфицированного человека, чаще всего с едой, водой или с немытых рук^[1]. Вирус очень устойчив и в зависимости от условий способен месяцами сохраняться вне организма^[3], в том числе в воде и на поверхностях.

Эта инфекция протекает остро и хронической не становится^[1]. Инкубационный период в среднем длится около 4 недель (от 15 до 50 дней)^[3]. Затем появляются лихорадка, тошнота, боль в животе, потеря аппетита, темная моча, светлый кал, зуд кожи и желтуха^[4]. У детей до 6 лет около 70% инфекций проходят без симптомов, тогда как у детей постарше и взрослых обычно бывает желтуха. Симптомы чаще всего длятся меньше 2 месяцев, но у 10–15% больных болезнь затягивается или возвращается волнами до полугода. Печеночная недостаточность случается редко, чаще у пожилых людей и при хронических болезнях печени^[3]. Специфических противовирусных лекарств нет: лечение поддерживающее, а лишних препаратов, нагружающих печень, лучше избегать^[1].

Как происходит заражение вирусом гепатита A

Распространение вируса напрямую связано с нарушениями гигиены. Заразиться можно даже без очевидного контакта с больным: достаточно съесть блюдо, которое готовил инфицированный человек с немытыми руками. Особенно часто вирус распространяется в заведениях общественного питания, детских коллективах, во время поездок в регионы со вспышками инфекции.

Основные ситуации, в которых может произойти инфицирование:

• Немытые овощи, фрукты или зелень: особенно опасны продукты, которые едят сырыми.
• Моллюски из загрязненных водоемов: устрицы, мидии и другие двустворчатые моллюски фильтруют воду и накапливают вирус; именно мидии стали источником вспышки, которую исследователи проследили через несколько стран^[5].
• Вода без очистки: колодезная, родниковая или водопроводная вода с нарушенной дезинфекцией.
• Несоблюдение личной гигиены: особенно после туалета или смены подгузников у детей.

Профилактика и прививки

Самый эффективный способ защиты дает вакцинация. Вакцины содержат инактивированный вирус, курс состоит из двух доз с интервалом 6 месяцев^[6]. Прививка также помогает после контакта с больным: вакцина или иммуноглобулин, введенные в течение 2 недель, могут предотвратить болезнь^[3].

Кому рекомендована прививка от гепатита A:

• Детям в возрасте от 1 года: в некоторых странах прививка входит в детский календарь^[7]; в Украине она относится к рекомендованным и делается за собственный счет^[6].
• Путешественникам в регионы с высокой заболеваемостью: в частности в страны Африки, Южной Азии и Латинской Америки.
• Работникам общественного питания, пищевой промышленности, водоочистных и канализационных сооружений: Министерство здравоохранения Украины (МЗ) советует им прививку особенно настойчиво.
• Людям с хроническими заболеваниями печени: в том числе с гепатитом B или C либо циррозом, потому что у них гепатит A может протекать тяжелее.
• Мужчинам, практикующим секс с мужчинами: из-за повышенного риска фекально-оральной передачи вируса во время контакта^[7].

Гепатит B: передача через кровь и половым путем

Гепатит B (в быту часто пишут «гепатит Б») передается через кровь и биологические жидкости. Он значительно опаснее гепатита A, ведь часто протекает бессимптомно и у части людей переходит в хроническую форму. Хроническая инфекция может годами не давать признаков, но постепенно ведет к фиброзу (рубцеванию ткани), циррозу или даже раку печени. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2024 году с хроническим гепатитом B жили около 240 миллионов человек, ежегодно инфицируются еще примерно 0,9 миллиона, а о своем диагнозе знают лишь 27%^[2].

Вирус очень заразен и устойчив: на поверхностях он остается заразным не менее 7 дней, поэтому иногда достаточно незаметного микропореза или общей бритвы. Инкубационный период длится 2–5 месяцев, в среднем около 3^[8]. Исход заражения сильно зависит от возраста: у взрослых хроническая инфекция развивается менее чем в 5% случаев, у младенцев примерно в 95%^[2]. Хронический гепатит B лекарства пока не излечивают полностью, но ежедневный тенофовир или энтекавир надежно подавляют вирус и снижают риск осложнений^[9].

Как распространяется вирус гепатита B

Передача гепатита B связана с попаданием зараженной крови или других биологических жидкостей в организм человека, еда и вода здесь роли не играют. Основные пути: от матери к ребенку во время родов (вертикальный), половой и инъекционный. В регионах, где вирус очень распространен, чаще всего заражаются именно во время родов, а половой путь чаще встречается у непривитых людей с большим числом партнеров^[2].

Ситуации, в которых чаще всего происходит заражение:

• Совместное использование игл или шприцев: особенно среди людей, употребляющих наркотики инъекционно.
• Незащищенный секс с инфицированным человеком: возбудитель передается через сперму и вагинальные выделения, как и многие другие заболевания, передающиеся половым путем.
• Татуировки или пирсинг: если инструменты не были должным образом стерилизованы, такие процедуры несут риск инфекции после татуировки, в том числе и вирусной.
• Контакт с кровью или открытыми ранами инфицированного человека: даже через царапины или порезы.
• Передача от матери к ребенку: риск заражения есть уже во время родов.

Вакцинация и защита

Единственный надежный способ защиты от гепатита B заключается в вакцинации. Вакцины содержат рекомбинантный поверхностный антиген вируса (HBsAg, в быту «австралийский антиген»), а не живой вирус. Иммунитет формируется после полного курса прививок, эффективность составляет около 95%^[8], и после завершенного курса бустерные дозы обычно не нужны^[2]. Прививаться можно в любом возрасте.

Основные схемы:

• Трехдозовая схема: классический график, прививки в 0, 1 и 6 месяцев.
• Двухдозовая схема: для взрослых от 18 лет есть вакцина, которую вводят двумя дозами с интервалом 4 недели^[8].
• Детская схема в Украине с 2026 года: детей вне групп риска прививают в 2, 4, 6 и 18 месяцев в составе комбинированной вакцины^[10].

Защита полноценна только тогда, когда курс завершен: человек, остановившийся после первой дозы, остается уязвимым.

Кому особенно рекомендована вакцинация от гепатита B:

• Младенцам: ВОЗ советует первую дозу в течение 24 часов после рождения^[2]; в Украине с 2026 года такую дозу в роддоме получают дети из групп риска, в частности если у матери гепатит B или ее статус неизвестен^[11].
• Медицинским работникам: из-за постоянного контакта с кровью и биологическими жидкостями.
• Людям с многочисленными половыми партнерами: растет риск передачи во время незащищенного полового акта.
• Пациентам с хроническими заболеваниями печени: даже легкое течение гепатита B может ухудшить основную болезнь.
• Родственникам или партнерам людей с гепатитом B: в случае совместного проживания или бытового контакта.

Гепатит C: хроническая угроза без симптомов

На начальных этапах гепатит C (в быту нередко пишут «гепатит Ц») чаще всего не дает никаких симптомов. За это его и прозвали «ласковым убийцей». Человек может годами не догадываться об инфекции, пока изменения в печени не зайдут далеко. По данным ВОЗ, в мире с хроническим гепатитом C живут около 47 миллионов человек, ежегодно добавляется примерно 0,9 миллиона новых инфекций, а за 2024 год от его последствий умерли около 239 тысяч^[12]. Основной механизм заражения: прямой контакт с инфицированной кровью. Половым путем вирус передается неэффективно: в исследовании моногамных гетеросексуальных пар, где один партнер имел хронический гепатит C, риск для другого оказался чрезвычайно низким^[13]. Выше он при контактах, во время которых возможно кровотечение, и у людей с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)^[14].

Миф: гепатитом C можно заразиться через поцелуй, объятия или общую посуду. На самом деле: вирус не передается через грудное молоко, еду, воду и обычные бытовые контакты^[12]. Риск дают только вещи, на которых может остаться кровь: бритвы, зубные щетки, маникюрные ножницы^[14].

Около 30% инфицированных избавляются от вируса самостоятельно в течение 6 месяцев^[12]. Если же вирус остается в организме дольше, инфекцию считают хронической, и воспаление в печени становится постоянным. С годами оно может перерасти в фиброз, а затем в цирроз или рак. Часто болезнь выявляют случайно, во время обследования по другому поводу или когда человек сдает кровь как донор.

Группы риска и диагностика

Любому человеку, который хоть раз имел дело с инструментами или процедурами, где возможно попадание чужой крови в организм, имеет смысл обследоваться. Особенно это касается тех, у кого нет никаких жалоб, но кто относится к группам риска. В Украине тестирование на гепатиты B и C бесплатное, пройти его можно у семейного врача^[15].

Когда рекомендовано пройти обследование на гепатит C:

• После татуировок или пирсинга: особенно если процедуры проводились в местах с сомнительной репутацией или без надлежащей стерилизации.
• При употреблении инъекционных наркотиков: даже если общей иглой пользовались лишь раз.
• В случае профессионального контакта с кровью: медсестры, лаборанты, работники пунктов забора крови.
• Если диагностирован ВИЧ: в таких случаях риск одновременного заражения обоими вирусами (коинфекции) значительно выше.
• После переливания крови, пересадки органов или операций в прошлом: до введения проверки донорской крови на гепатит C, которую разные страны начали в разные годы, этот путь был распространенным^[14].

Обследование начинается с анализа крови на антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV). Положительный результат означает, что человек когда-то контактировал с вирусом, поэтому дальше делают тест на РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), который подтверждает активную инфекцию и необходимость лечения^[12].

Современное лечение

Раньше гепатит C лечили интерферонами: инъекциями с большим количеством побочных эффектов и невысокой эффективностью. Сегодня у врачей есть препараты прямого противовирусного действия, которые непосредственно блокируют размножение вируса. Они излечивают более 95% людей с гепатитом C^[12], а эффективной вакцины против этого вируса до сих пор нет.

Современные схемы предусматривают прием таблеток в течение нескольких месяцев. Самые короткие курсы длятся 8 недель: в большом исследовании реальной практики 8-недельная схема вылечила 95,5% пациентов, даже с компенсированным циррозом^[16]. Обычно курс длится 8–12 недель, а при циррозе или после неудачного лечения до 24^[17]. По данным МЗ Украины, терапия почти не вызывает побочных реакций; государство закупает препараты, и в Украине лечение бесплатное^[15].

Главное препятствие сегодня в том, что люди не знают о болезни. Среди всех, кто инфицировался в 2015–2024 годах, о своем диагнозе знали лишь 36%, а из тех, кому поставили диагноз хронического гепатита C, до конца 2024 года лечение получили около 20%^[12]. Каждый невыявленный случай означает и риск для печени самого человека, и дальнейшую циркуляцию вируса.

Коротко: из пяти гепатитов только C обычно удается полностью вылечить таблетками, поэтому самое полезное, что можно сделать, это хотя бы раз сдать анализ крови на антитела.

Гепатит D: зависимость от вируса гепатита B

Возбудитель гепатита D (его еще называют дельта-гепатитом) является самым маленьким известным вирусом, инфицирующим человека, и самостоятельно размножаться не способен: в качестве оболочки он использует белок вируса гепатита B^[18]. Поэтому заразиться гепатитом D можно либо одновременно с гепатитом B, либо уже имея его. Признаки этой инфекции есть примерно у 4,5% людей с хроническим гепатитом B, и среди них вирус D причастен примерно к 18% случаев цирроза и к 20% случаев рака печени^[19]. Европейская ассоциация по изучению печени считает его самым агрессивным вирусом гепатита: острая инфекция может вызвать печеночную недостаточность, а хроническая быстро и часто ведет к циррозу^[20].

Есть две формы инфицирования. Первая: когда оба вируса попадают в организм одновременно. Такая форма может протекать остро, но обычно проходит. Вторая: когда вирус гепатита D присоединяется к уже имеющемуся хроническому гепатиту B. Именно эта ситуация самая опасная, потому что существенно ускоряет разрушение печени и часто приводит к осложнениям. ВОЗ с 2024 года советует проверять на антитела к вирусу D каждого, у кого выявили гепатит B^[21].

Как защититься от гепатита D

Отдельной вакцины против вируса гепатита D не существует. Однако есть проверенный способ профилактики: вакцинация против гепатита B. Если у человека есть иммунитет к гепатиту B, вирус гепатита D не сможет размножаться в его организме. Это еще один аргумент в пользу своевременной прививки.

Вирус гепатита D передается теми же путями, что и вирус гепатита B:

• Через контакт с инфицированной кровью: например, при совместном использовании игл.
• Половым путем: при незащищенных половых контактах с инфицированным человеком.
• При контакте с нестерильными инструментами: во время косметических или медицинских процедур.
• От матери к ребенку во время родов: риск растет, если у матери оба вируса.

Перспективы лечения

Долгое время единственным вариантом был пэгинтерферон альфа, но его эффективность ограничена, а побочные эффекты значительны^[22]. В 2023 году в Европейском союзе окончательно одобрили булевиртид, первый препарат именно против вируса D: он не дает вирусу проникать в клетки печени^[22]. В исследовании III фазы после 48 недель ежедневных инъекций в дозе 2 мг комбинированного ответа, то есть заметного снижения вирусной нагрузки вместе с нормализацией печеночного фермента АЛТ, достигли 45% пациентов против 2% в группе без лечения, а сам уровень АЛТ нормализовался у 51% против 12%^[23]. Другие средства, в частности лонафарниб, который мешает сборке новых вирусных частиц, проходят клинические испытания^[22].

Гепатит E: инфекция с водным и пищевым путем заражения

Гепатит E имеет много общего с гепатитом A. Он тоже передается фекально-оральным путем: через загрязненную воду, еду или грязные руки. ВОЗ оценивает, что ежегодно им инфицируются около 20 миллионов человек, из них 3,3 миллиона имеют симптомы^[24]. Крупные вспышки связаны с загрязненной питьевой водой, особенно в зонах конфликтов и лагерях для перемещенных лиц, где нарушены водоснабжение и санитария.

Инкубационный период длится от 2 до 10 недель, в среднем 5–6^[24]. Болезнь обычно протекает остро и проходит самостоятельно за несколько недель. Однако для беременных, особенно во втором и третьем триместрах, гепатит E опасен печеночной недостаточностью и потерей ребенка: если женщина заболеет в третьем триместре, риск смерти достигает 20–25%^[24]. У людей с ослабленным иммунитетом, прежде всего после пересадки органов, инфекция может стать хронической.

Основные пути заражения

Вирус гепатита E распространяется через еду или воду, загрязненную фекалиями, а некоторые его разновидности (генотипы 3 и 4) живут в животных и передаются людям через сырое или недостаточно термически обработанное мясо^[24]. Именно такой гепатит E стал самой частой причиной острого вирусного гепатита во многих странах Европы^[25].

Типичные ситуации, в которых может произойти заражение:

• Употребление воды без очистки: из открытых водоемов, колодцев, родников без кипячения, а также лед неизвестного происхождения.
• Сырое или недожаренное мясо: особенно свиная печень, мясо дикого кабана или оленя, которые могут содержать вирус.
• Несоблюдение гигиены рук: после туалета или перед приготовлением еды.
• Контакт с животными-носителями вируса: в частности свиньями и дикими кабанами.

Профилактика и вакцинация

Лучшая профилактика гепатита E заключается в гигиене, безопасной воде и термической обработке еды. Специфического лечения, которое меняло бы течение острого гепатита E, нет; организм в большинстве случаев сам справляется с инфекцией, а врачи советуют избегать лишних лекарств, нагружающих печень, в частности парацетамола^[24]. Хронический гепатит E у людей после пересадки органов лечат рибавирином: в большом европейском исследовании 255 пациентов вирус исчез после первого курса у 81,2%^[26].

Вакцина против гепатита E существует: с 2011 года ею прививают здоровых людей от 16 лет в Китае, ее также применяли для остановки вспышки в Южном Судане в 2022 году^[24]. Однако для широкого использования она пока недоступна, поэтому главный акцент остается на предотвращении заражения.