Холестерин: норма и как его снизить

Холестерин сопровождает нас ежедневно, независимо от того, думаем ли мы о нем. Он входит в состав каждой клетки, служит сырьем для некоторых гормонов, помогает печени создавать желчь. В то же время с ним связывают самые распространенные сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому слово «холестерин» часто воспринимают как синоним угрозы, хотя сам по себе он не является злом.

Проблема возникает, когда его слишком много, и коварна она тем, что высокий холестерин обычно не дает никаких симптомов: обнаружить его можно только анализом крови^[1]. Примерно у одного человека из 313 высокий уровень «плохого» холестерина заложен генетически^[2].

Что такое холестерин и почему он важен

Холестерин представляет собой жироподобное вещество, без которого организм не может нормально работать. Он содержится в каждой клетке, участвует во многих жизненно важных процессах и не растворяется в воде.

Чтобы циркулировать с кровью, холестерин образует комплексы с белками и другими жирами, формируя липопротеины. Липопротеины состоят из жиров (липидов) и белков и работают как транспорт: сам холестерин не может свободно перемещаться по кровеносной системе, поэтому именно они доставляют его туда, где он нужен.

Липопротеины выполняют две основные функции:

• Доставляют холестерин к клеткам, которые нуждаются в нем для нормальной работы.
• Выводят лишний холестерин из крови и транспортируют его обратно в печень для переработки.

Есть несколько типов липопротеинов, но самые важные из них:

• ЛПНП (липопротеины низкой плотности): известны как «плохой» холестерин, потому что их избыток накапливается в стенках сосудов и образует атеросклеротические бляшки.
• ЛПВП (липопротеины высокой плотности): «хороший» холестерин, который забирает лишний холестерин из тканей и возвращает его в печень.

Холестерин выполняет много полезных функций в организме^[1]:

• Помогает клеткам поддерживать прочность и эластичность.
• Необходим для выработки гормонов (половых и гормонов надпочечников).
• Участвует в синтезе витамина D.
• Способствует образованию желчных кислот, необходимых для переваривания жиров.

Однако его избыток в крови опасен. Если уровень холестерина превышает норму, лишние частицы накапливаются в стенках сосудов и образуют атеросклеротические бляшки. Это сужает артерии, нарушает кровоток и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Генетические исследования подтверждают, что ЛПНП напрямую причастен к этому процессу: люди с генетически более высоким ЛПНП чаще переносят инфаркт^[3].

Откуда берется холестерин

Синтез в организме

Около 80% холестерина организм вырабатывает самостоятельно, преимущественно в печени и кишечнике^[4]. Основным «производителем» является печень: она синтезирует холестерин и распределяет его по кровеносной системе, чтобы клетки могли брать его по мере необходимости. У здорового человека этот процесс хорошо сбалансирован.

Однако у некоторых людей генетические нарушения мешают организму избавляться от лишнего холестерина. При семейной гиперхолестеринемии уровень холестерина повышен с рождения, и в метаанализе ее распространенность была одинаковой среди детей (1 на 364) и взрослых (1 на 303)^[5]. Без своевременного лечения это может привести к атеросклерозу, стенокардии или даже инфаркту в молодом возрасте.

Поступление с пищей

Остальной холестерин, около 20%, поступает с пищей^[4]. Пищевой холестерин есть только в продуктах животного происхождения^[6]: жирном мясе, яичных желтках, сырах, сливочном масле, цельном молоке. Большинство из них одновременно богаты насыщенными жирами^[7].

Долгое время советовали съедать не более 300 мг холестерина в день. В Рекомендациях по питанию для американцев 2015–2020 годов этот предел убрали, но с уточнением, что пищевой холестерин все равно следует ограничивать в рамках здорового рациона^[7]. Американская кардиологическая ассоциация пояснила: в наблюдательных исследованиях холестерин из пищи в основном не связан с сердечно-сосудистым риском, однако в контролируемых испытаниях его избыток повышает общий холестерин и ЛПНП^[8]. Для куриных яиц вывод такой: в метаанализе с 1,7 млн участников одно яйцо в день не повышало риск сердечно-сосудистых болезней^[9].

Насыщенные жиры в большом количестве повышают уровень ЛПНП. Еще опаснее трансжиры из фастфуда, выпечки на маргарине и жаренного во фритюре: они повышают ЛПНП и одновременно снижают «хороший» ЛПВП. В контролируемом исследовании диета с трансжирами снизила ЛПВП на 0,17 ммоль/л (7 мг/дл) и повысила ЛПНП на 0,37 ммоль/л (14 мг/дл) по сравнению с диетой, богатой олеиновой кислотой^[10].

Организм способен частично компенсировать избыток холестерина, но если постоянно употреблять много насыщенных жиров и трансжиров, система переработки перегружается. В крови накапливается больше «плохих» липопротеинов, которые оседают на стенках сосудов.

Типы холестерина

ЛПНП («плохой» холестерин)

ЛПНП транспортируют холестерин из печени к клеткам, которые в нем нуждаются. Однако, если в крови накапливается чрезмерное количество ЛПНП, лишние частицы начинают оседать на стенках сосудов.

Со временем такие отложения формируют бляшки, которые сужают артерии и затрудняют кровоток. Это повышает риск инфаркта, инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. В метаанализе 26 рандомизированных исследований каждое снижение ЛПНП на 1 ммоль/л (около 39 мг/дл) уменьшало риск серьезных сосудистых событий на 22%^[11].

Единой нормы ЛПНП для всех нет: цель зависит от сердечно-сосудистого риска, который врач оценивает по возрасту, давлению, курению, диабету и наследственности. Европейские рекомендации ESC/EAS 2019 года устанавливают такие целевые уровни ЛПНП^[12]:

• низкий риск: менее 3,0 ммоль/л (116 мг/дл);
• умеренный риск: менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл);
• высокий риск: менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и снижение минимум на 50% от исходного уровня;
• очень высокий риск, в частности при подтвержденном атеросклерозе: менее 1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижение минимум на 50%.

ЛПВП («хороший» холестерин)

ЛПВП выполняют обратную функцию: собирают холестерин, который не использовали клетки, и транспортируют его обратно в печень для переработки.

Рекомендуемый уровень ЛПВП для мужчин составляет не менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), для женщин не менее 1,2 ммоль/л (50 мг/дл); идеальным Cleveland Clinic считает диапазон 1,5–2,0 ммоль/л (60–80 мг/дл)^[13]. В наблюдательных исследованиях более высокий ЛПВП связан с меньшим риском инфаркта^[3], а сочетание низкого ЛПВП и высокого ЛПНП особенно неблагоприятно.

Однако правило «чем больше ЛПВП, тем лучше» не подтвердилось. В генетическом исследовании вариант гена, повышающий ЛПВП, не снижал риск инфаркта^[3]. Торцетрапиб из группы ингибиторов CETP повысил ЛПВП на 72%, но увеличил число сердечно-сосудистых событий на 25% и смертность^[14], а далцетрапиб поднял ЛПВП на 31–40% без пользы для сердца^[15]. В крупных когортах очень высокий ЛПВП (от 2,5 ммоль/л у мужчин и от 3,5 ммоль/л у женщин) даже ассоциировался с более высокой общей смертностью^[16]. Поэтому рекомендации ESC/EAS не рассматривают ЛПВП как цель лечения^[12].

Коротко: для ЛПНП действует правило «чем ниже, тем лучше», а искусственное повышение ЛПВП сердце не защищает.

ЛПОНП и триглицериды

Помимо ЛПНП и ЛПВП, существуют также ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности). Они переносят значительное количество триглицеридов, еще одного типа жиров в крови. Уровень триглицеридов ниже 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) говорит о более низком риске^[12]. Избыток триглицеридов может способствовать развитию атеросклероза, особенно если уровень ЛПНП тоже повышен.

Если анализы показывают высокий уровень триглицеридов, врачи советуют ограничить сахар и рафинированные углеводы, алкоголь, при лишнем весе уменьшить калорийность рациона и добавить физической активности^[17]. В некоторых случаях назначают препараты, например фибраты (фенофибрат) или омега-3 жирные кислоты.

Липопротеин(a)

Еще один показатель, которого нет в стандартной липидограмме, называется липопротеин(a), или Lp(a). Это частица, похожая на ЛПНП, уровень которой определяют преимущественно гены, поэтому диета и спорт на него почти не влияют. Повышенный Lp(a) (выше 50 мг/дл, или выше 105 нмоль/л) есть примерно у 20% людей, и он связан с инфарктом, ишемическим инсультом и стенозом аортального клапана^[18][19]. ESC в 2019 году и Европейское общество атеросклероза в 2022 году советуют каждому взрослому хотя бы раз в жизни измерить Lp(a)^[12][20]. Препараты, прицельно снижающие Lp(a), еще проходят испытания, поэтому при высоком Lp(a) особенно тщательно контролируют другие факторы риска^[18].

Что влияет на уровень холестерина

Наследственность

У некоторых людей повышенный холестерин является генетической особенностью. При семейной гиперхолестеринемии организм не может эффективно избавляться от избытка ЛПНП, поэтому «плохой» холестерин высок уже в молодом возрасте. Среди людей с преждевременной ишемической болезнью сердца такую наследственную форму имеет примерно каждый пятнадцатый^[2].

Людям с семейной предрасположенностью к повышенному холестерину важно проходить регулярные обследования. Им часто нужны ранний скрининг и коррекция уровня холестерина с помощью диеты, образа жизни или лекарств. Когда у человека выявляют семейную гиперхолестеринемию, обследовать стоит и близких родственников, в том числе на Lp(a)^[20]. Без должного контроля бляшки в сосудах образуются значительно быстрее, чем у людей без такого наследственного фактора.

Возраст и пол

С возрастом организм претерпевает естественные изменения, которые влияют на уровень холестерина. У мужчин тенденция к повышению «плохого» холестерина проявляется раньше, чем у женщин. До менопаузы женские гормоны частично защищают сосуды, и ишемическая болезнь сердца у женщин обычно развивается на несколько лет позже, чем у мужчин^[21].

После менопаузы липидный профиль ухудшается^[21]. В исследовании SWAN, которое годами наблюдало женщин среднего возраста, общий холестерин, ЛПНП и аполипопротеин B резко росли именно в течение года до и после последней менструации, тогда как другие факторы риска менялись постепенно, как при обычном старении^[22]. Именно поэтому женщинам в перименопаузе и после нее рекомендуется внимательнее следить за липидным профилем и при необходимости корректировать его питанием, физической активностью или лекарствами.

Питание и образ жизни

От пищевых привычек уровень холестерина зависит в значительной мере. Продукты с большим количеством насыщенных жиров (красное мясо, сливочное масло, жирные молочные продукты) способствуют повышению ЛПНП. Трансжиры из фастфуда, выпечки и жареных продуктов, кроме того, снижают «хороший» холестерин, что еще больше увеличивает риск.

Для поддержания здорового уровня холестерина в рационе должно быть достаточно клетчатки (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты), ненасыщенных жиров (оливковое масло, орехи, рыба) и белковых источников без избытка жира.

Имеет значение и физическая активность. Регулярные упражнения помогают контролировать вес и повышают «хороший» холестерин: в метаанализе 25 исследований аэробные тренировки повышали ЛПВП в среднем на 0,065 ммоль/л (2,5 мг/дл), а минимальный объем для такого эффекта составлял около 120 минут в неделю^[23]. Даже ежедневные прогулки полезны для сердечно-сосудистой системы.

Помимо питания и двигательной активности, имеют значение вредные привычки. Курение повреждает стенки сосудов; в анализе 54 исследований у курильщиков ЛПВП был на 5,7% ниже, а триглицериды на 9,1% выше, чем у некурящих, и чем больше сигарет, тем больше разница^[24]. Алкоголь действительно немного повышает ЛПВП, в среднем на 0,094 ммоль/л^[25], поэтому умеренное употребление, в частности красного вина, когда-то считали полезным для сердца. Генетический анализ этого не подтвердил: носители варианта гена, из-за которого люди пьют меньше, имели на 10% более низкие шансы ишемической болезни сердца, и это касалось даже умеренно пьющих^[26].

Еще один фактор: стресс. В метаанализе хронический стресс ассоциировался с более высокими триглицеридами и немного более низким ЛПВП, и во многом эту связь объясняло накопление висцерального жира^[27]. Медитация, йога или прогулки на свежем воздухе помогают снизить напряжение, хотя прямых доказательств их влияния на холестерин мало.

Как и когда проверять уровень холестерина

Липидограмма, или липидный профиль, представляет собой анализ крови, который показывает уровень разных видов холестерина и триглицеридов. Она дает развернутую картину липидного обмена и помогает определить риски сердечно-сосудистых заболеваний.

Этот анализ включает определение:

• общего уровня холестерина,
• «плохого» холестерина (ЛПНП),
• «хорошего» холестерина (ЛПВП),
• уровня триглицеридов.

Голодать перед анализом обычно не обязательно. После обычной еды триглицериды повышаются максимум на 0,3 ммоль/л, общий холестерин и ЛПНП снижаются на 0,2 ммоль/л, а ЛПВП и Lp(a) не меняются, поэтому Европейское общество атеросклероза рекомендует рутинно сдавать липидограмму не натощак^[28]. Натощак анализ повторяют, если триглицериды превышают 5 ммоль/л^[28]. Некоторые лаборатории до сих пор просят прийти голодным, так что это лучше уточнить^[29].

Для анализа не натощак как отклонение от нормы отмечают общий холестерин от 5 ммоль/л (190 мг/дл), ЛПНП от 3 ммоль/л (115 мг/дл), ЛПВП до 1 ммоль/л (40 мг/дл) и триглицериды от 2 ммоль/л (175 мг/дл)^[28].

Как часто нужно сдавать анализ?

Липидограмму советуют сдавать всем взрослым с 19–20 лет^[30], а при отсутствии дополнительных факторов риска повторять каждые 4–6 лет. Детям холестерин проверяют хотя бы раз в 9–11 лет и еще раз в 17–21 год^[29]. Но в некоторых случаях анализ нужно сдавать чаще:

• Людям с семейной предрасположенностью к высокому холестерину: ежегодно или по рекомендации врача.
• Тем, у кого лишний вес, повышенное артериальное давление или диабет: каждые 1–2 года.
• Людям, у которых уже есть атеросклероз или сердечно-сосудистые заболевания: по индивидуальному графику, в зависимости от состояния здоровья.

Что делать, если уровень холестерина высокий?

Если анализ показал повышенный уровень ЛПНП или триглицеридов, врач может назначить дополнительные обследования. Чаще всего это:

• Ультразвуковая диагностика сосудов: оценивает состояние артерий; бляшки в сонных или бедренных артериях помогают точнее определить сердечно-сосудистый риск^[12].
• Кардиологические тесты: если есть подозрение на нарушение кровообращения.

Раннее выявление нарушений помогает вовремя скорректировать рацион, увеличить физическую активность или, при необходимости, начать лечение. Повышенный холестерин не имеет видимых симптомов, а проблемы с сосудами накапливаются годами. Если их не контролировать, это может привести к инфаркту или инсульту.

Профилактика и контроль

Изменения в диете

Сбалансированный рацион является основой профилактики высокого холестерина. Переход от большого количества насыщенных жиров к продуктам с полезными жирами (рыба, орехи, авокадо, оливковое масло) помогает держать ЛПНП под контролем. В Кокрейновском обзоре 15 рандомизированных исследований длительное уменьшение насыщенных жиров в рационе снизило риск сердечно-сосудистых событий на 21%^[31]. Трансжиры, присутствующие в маргаринах, дешевых кулинарных жирах, многих видах выпечки, сухариках и полуфабрикатах, лучше ограничить.

Увеличение доли клетчатки, в частности из овощей, бобовых и цельнозерновых продуктов, улучшает липидный профиль и помогает дольше чувствовать сытость. Лучше всего изучена растворимая клетчатка овса, бета-глюкан: в метаанализе 58 исследований около 3,5 г в день снижали ЛПНП на 0,19 ммоль/л^[32]. Растительные стерины и станолы, которые добавляют в некоторые йогурты и спреды, в дозе 0,6–3,3 г в день снижают ЛПНП в среднем на 6–12%^[33]. Также не стоит забывать об умеренности в потреблении красного мяса: лучше чередовать его с рыбой, курицей без кожи и растительными белками.

Читайте:

Самые лучшие диеты для снижения холестерина

Лучшие диеты для снижения холестерина: что такое «плохой» и «хороший» холестерин, какие жиры ограничить, чем ...

Физическая активность

Регулярные тренировки, активная ходьба или даже обычные прогулки помогают контролировать вес и повышают уровень «хорошего» холестерина. При недостаточной подвижности в крови легче накапливаются ЛПНП и триглицериды. Взрослым советуют не менее 150 минут умеренной активности в неделю, например по 30 минут пять дней^[34].

Важно, чтобы физическая активность была регулярной и подходила по интенсивности конкретному человеку. Не всем подходят марафонские забеги или силовые упражнения в спортзале, но даже обычная ежедневная прогулка в умеренном темпе положительно сказывается на кровообращении и уровне липидов.

Медикаментозные подходы

Когда диета и физическая активность не дают желаемого эффекта или у человека значительно повышен риск сердечно-сосудистых осложнений, врач может назначить статины, например аторвастатин или розувастатин. Они уменьшают количество холестерина, которое вырабатывает организм, и так снижают ЛПНП в крови^[35]. В метаанализе данных 170 тысяч участников каждое снижение ЛПНП на 1 ммоль/л уменьшало общую смертность на 10%^[11].

Есть и другие группы лекарств. Эзетимиб тормозит всасывание холестерина в кишечнике^[36]; в исследовании IMPROVE-IT его добавление к статину после острого коронарного синдрома снизило ЛПНП до 1,4 ммоль/л и уменьшило число сердечно-сосудистых событий^[37]. Ингибиторы PCSK9 эволокумаб и алирокумаб вводят инъекциями: каждый снижал риск сердечно-сосудистых событий на 15% у людей, которые уже принимали статины^[38][39]. Инклисиран вводят дважды в год, и он снижает ЛПНП примерно вдвое^[40]. Бемпедоевая кислота в таблетках подходит людям, которые не переносят статины: она снизила риск серьезных сердечно-сосудистых событий на 13%^[41]. Фибраты применяют прежде всего для снижения триглицеридов^[17], а секвестранты желчных кислот сегодня назначают реже.

Лекарства не заменяют здоровое питание и двигательную активность, а дополняют их: вместе они позволяют удерживать холестерин в целевых пределах и снижать риск атеросклероза и острых сердечных событий. Регулярный контроль анализов и своевременная коррекция терапии вместе с врачом помогают удержать результат.