Желтуха: почему желтеет кожа и глаза

Стакан морковного сока каждый день может за несколько недель сделать ладони оранжевыми, но белки глаз при этом остаются белыми. По этой детали врач отличает безопасную каротинемию от настоящей желтухи: билирубин прежде всего окрашивает склеры, потому что в них много эластина, к которому этот пигмент имеет особое сродство^[1]. Чаще всего желтуху видят у новорожденных: в первую неделю жизни она появляется примерно у 60% доношенных и 80% недоношенных детей^[2]. У взрослых она встречается реже, однако почти всегда означает, что с печенью, желчными протоками или кровью что-то не в порядке, и причину нужно найти.

Читайте:

Болезни печени: симптомы и лечение

Заболевания печени: какие бывают типы (от жировой болезни и гепатитов до цирроза и рака), по каким признакам и...

Как сохранить здоровье печени: эффективные способы

Как сохранить здоровье печени каждый день: почему этот орган так легко перегрузить, что есть и пить, как безоп...

Что такое желтуха

Желтуха является внешним проявлением избытка билирубина в крови. Билирубин образуется при естественном распаде эритроцитов. В норме печень его перерабатывает и выводит вместе с желчью. Если на каком-то этапе этот процесс нарушается, билирубин накапливается в крови и пропитывает ткани. Кожа, белки глаз и слизистые оболочки желтеют, иногда с зеленоватым оттенком.

В быту желтухой нередко называют и сам гепатит, а некоторые считают ее синонимом «болезни Боткина». Миф: желтуха и болезнь Боткина означают одно и то же. На самом деле: «болезнью Боткина» когда-то называли вирусный гепатит A, а желтуха бывает при десятках разных состояний, от безобидного синдрома Жильбера до камня в желчном протоке; к тому же у маленьких детей гепатит A желтухи обычно не дает^[3].

Цвет может быть едва заметным или настолько выраженным, что меняется весь облик человека. Интенсивность зависит от уровня билирубина, тона кожи, освещения и того, как быстро развивается процесс. Чем выше билирубин и чем дольше он держится, тем больше кожа меняется от лимонно-желтой к зеленоватой: часть пигмента окисляется до зеленого биливердина^[1]. Такой оттенок типичен для длительного застоя желчи.

Желтуха может быть единственным симптомом на ранних стадиях серьезных болезней. Поэтому она всегда требует обследования, даже если человек чувствует себя хорошо: NHS советует в таком случае как можно скорее обратиться к врачу^[4]. Единого механизма нет: желтуха возникает из-за нарушений в крови, печени или желчевыводящих путях, поэтому главная задача диагностики состоит в том, чтобы выяснить, где именно сломалась цепочка.

Что происходит в организме во время желтухи

Желтуха развивается, когда организм не справляется с переработкой или выведением билирубина, желчного пигмента. Пока этот процесс работает, человек о нем даже не догадывается.

Как образуется билирубин

Эритроциты живут в среднем 120 дней, после чего организм их расщепляет. Один из побочных продуктов этого процесса называют свободным, или непрямым (неконъюгированным), билирубином. Он не растворяется в воде, поэтому кровь переносит его к печени в связке с белком альбумином. В клетках печени, гепатоцитах, фермент присоединяет к нему глюкуроновую кислоту, и билирубин становится связанным, или прямым (конъюгированным): водорастворимым и пригодным для выведения^[5].

Ключевые этапы этого процесса:

• Распад эритроцитов: высвобождение гемоглобина и образование непрямого билирубина
• Транспорт к печени: связывание билирубина с альбумином в плазме крови
• Превращение: в гепатоцитах билирубин становится прямым (конъюгированным)
• Выведение: поступление в желчь и далее в кишечник

Что происходит при нарушениях

Если любой этап, от образования до выведения, нарушен, билирубин накапливается в крови и оседает в коже, склерах и слизистых. От того, какой билирубин преобладает, зависят подсказки для врача. Прямой билирубин растворяется в воде, поэтому часть его выходит через почки и делает мочу темной; непрямой в мочу не попадает^[6]. Непрямой билирубин растворяется в жирах и может проникать в мозг, из-за чего очень высокий его уровень опасен для младенцев^[7]. При длительном застое желчи часть пигмента окисляется до биливердина, и кожа приобретает зеленоватый оттенок^[1].

Симптомы желтухи

Желтуха проявляется по-разному, в зависимости от причины, возраста, скорости накопления билирубина и тона кожи. У одних людей цвет кожи заметно меняется, у других желтизну белков глаз видно лишь при дневном свете. У новорожденных желтуха обычно начинается с лица и постепенно спускается на туловище. На смуглой или темной коже пожелтение заметить труднее, поэтому ориентируются на белки глаз^[4].

Заметные внешние проявления

Классические изменения касаются цвета кожи, белков глаз (склер) и слизистых, в частности неба и внутренней стороны губ. Интенсивность окраски не всегда соответствует тяжести болезни. Склеры желтеют первыми и заметно, когда общий билирубин превышает примерно 3 мг/дл^[1]; у людей со светлой кожей даже умеренное повышение бывает хорошо видно.

Сопутствующие симптомы

Помимо цвета, желтуха может сопровождаться другими проявлениями. Одни связаны с основной болезнью, другие с накоплением желчных веществ в крови.

Самые распространенные сопутствующие симптомы:

• Зуд кожи: особенно интенсивный при нарушении оттока желчи (холестазе, то есть застое желчи)
• Темная моча: цвет крепкого чая или темного пива; появляется, когда в крови накапливается прямой билирубин^[6]
• Светлый или обесцвеченный кал: признак того, что желчь не поступает в кишечник
• Усталость, слабость: при поражениях печени или хронических процессах
• Боль в животе: в частности в правом подреберье или под ложечкой
• Снижение аппетита и похудение: чаще при длительном течении
• Повышение температуры: возможно при воспалительных или инфекционных причинах

Некоторые сочетания признаков требуют быстрых действий. Боль под правым ребром, лихорадка с ознобом и желтуха вместе могут означать холангит, гнойное воспаление желчных протоков, которое лечат в больнице^[8]. Безболезненная желтуха, которая нарастает постепенно, особенно вместе с похудением, темной мочой и светлым калом, характерна для опухоли, сдавливающей желчный проток. Британские рекомендации NICE советуют людей от 40 лет с желтухой направлять по ускоренному онкологическому маршруту для исключения рака поджелудочной железы^[9]. Если к желтухе присоединяются спутанность сознания, сонливость или кровоточивость, нужна неотложная помощь.

Коротко: желтизна без боли не означает «ничего страшного». Безболезненная желтуха с темной мочой и светлым калом после 40 лет относится к сигналам, с которыми обследование не откладывают.

Что можно спутать с желтухой

Самым частым двойником желтухи является каротинемия: желто-оранжевая окраска кожи из-за избытка каротина в крови. В быту ее иногда называют «морковной желтухой», хотя к билирубину и печени она отношения не имеет. Обычно ее вызывает длительное увлечение морковью, тыквой, сладким картофелем, цитрусовыми или добавками с бета-каротином. Цвет заметнее всего на ладонях, подошвах и в носогубных складках^[10], а склеры, в отличие от настоящей желтухи, остаются белыми^[1]. Каротинемия безвредна и проходит, когда рацион становится разнообразнее, но ее нередко путают с желтухой и назначают лишние обследования^[10].

Причины желтухи

Причины желтухи делят на три группы в зависимости от того, где нарушается путь билирубина: до печени, в самой печени или после нее. В медицинской литературе их называют надпеченочной (гемолитической), печеночной (паренхиматозной) и подпеченочной (механической, или обтурационной) желтухой.

Надпеченочные (допеченочные) причины

Этот вариант возникает еще до того, как билирубин попадает в печень. Из-за чрезмерного распада эритроцитов (гемолиза) образуется слишком много непрямого билирубина, и печень не успевает его переработать^[5].

Среди основных причин надпеченочной желтухи:

• Гемолитическая анемия: преждевременное разрушение эритроцитов в крови, в том числе аутоиммунное, из-за инфекций, лекарств или токсинов^[5]
• Рассасывание больших гематом: в частности после травм или операций^[5]
• Наследственные гемоглобинопатии: нарушения строения или стабильности гемоглобина, например серповидноклеточная анемия или талассемия^[4].

Печеночные причины

В этом случае проблема возникает внутри печени: ее клетки или мелкие желчные канальцы не могут переработать или вывести билирубин. Такую желтуху часто сопровождают другие признаки поражения печени.

Причинами могут быть:

• Гепатиты: вирусные (A, B, C, D, E), аутоиммунные или лекарственные; при гепатите A желтеет большинство детей постарше и взрослых^[3]
• Цирроз печени: замещение функциональной ткани рубцовой (соединительной)
• Алкогольное поражение: при расстройстве употребления алкоголя^[11]
• Токсические повреждения: в частности при передозировке парацетамола, а также из-за лекарств, трав и добавок^[11]
• Синдром Жильбера: наследственное замедление переработки билирубина в печени, самая частая безобидная причина легкой желтухи^[5].

Синдром Жильбера

Синдром Жильбера является распространенной наследственной особенностью обмена билирубина: в зависимости от происхождения человека он встречается у 2–20% населения^[5]. Фермент, который превращает непрямой билирубин в прямой, работает медленнее, поэтому в анализе крови время от времени немного повышается непрямой билирубин, а печеночные ферменты остаются в норме. Легкая желтизна глаз появляется после голодания, во время простуды или другой болезни, во время менструации или при обезвоживании^[5]. Диагноз ставят, когда другие причины, в частности гемолиз и болезни печени, уже исключены.

Миф: синдром Жильбера является болезнью печени, которую нужно лечить диетой и «гепатопротекторами». На самом деле: лечение не требуется, достаточно наблюдения, а прогноз отличный^[5]. Полезно лишь знать о своем диагнозе, чтобы не проходить каждый раз одно и то же обследование и предупреждать врача перед назначением новых лекарств.

Подпеченочные (постпеченочные) причины

Здесь причина состоит в нарушении оттока желчи из печени в кишечник. Прямой билирубин не может выйти с желчью и возвращается в кровь. Такую желтуху еще называют механической, потому что желчи мешает физическое препятствие.

Основные причины такого типа желтухи:

• Желчные камни: камень, застрявший в общем желчном протоке; такое осложнение бывает примерно у 10–20% людей с желчными камнями^[8]
• Опухоли поджелудочной железы или желчных путей: сдавливание или перекрытие протоков; именно они чаще всего дают безболезненную желтуху
• Воспаление желчного пузыря и протоков: при холецистите примерно у каждого восьмого пациента одновременно есть камень в общем желчном протоке^[8]; желтуху могут давать также панкреатит и воспаление самих протоков^[4]

Желтуха у новорожденных

После рождения организм ребенка быстро адаптируется к жизни вне утробы. Фетальный гемоглобин заменяется взрослым, поэтому много эритроцитов распадается, а печень новорожденного еще не успевает перерабатывать весь билирубин. Поэтому желтуха в первые дни жизни встречается у большинства младенцев и обычно не является болезнью^[2].

Физиологическая желтуха

Это нормальное переходное состояние, не связанное с болезнью. У доношенных детей она появляется не раньше чем через 24 часа после рождения, сильнее всего выражена на 2–4 сутки и проходит за 2–3 недели^[2]. Кожа желтеет преимущественно на лице и груди, а ребенок хорошо сосет и ведет себя как обычно. Лечение обычно не требуется, достаточно наблюдения.

Типичные признаки физиологической желтухи:

• Начало: после первых суток жизни, чаще всего на 2–3 день
• Локализация: сначала лицо, затем туловище
• Состояние ребенка: без изменений, активность и аппетит сохранены
• Длительность: обычно до 2 недель; если желтуха длится более 14 дней у доношенного или более 21 дня у недоношенного ребенка, ее обследуют^[12]

Патологическая желтуха

Иногда желтуха у младенцев является следствием болезни. Тогда она появляется раньше, длится дольше или выражена сильнее, чем ожидается. Любая желтуха в первые сутки жизни требует измерения билирубина в течение 2 часов и осмотра врача^[12]. Настораживает и очень быстрый рост билирубина: на 5 мг/дл и больше за сутки или более 0,2 мг/дл в час^[2]. Также могут появиться вялость, отказ от кормления, темная моча, окрашивающая подгузник, или светлый, «меловой» кал^[12].

Причины патологической желтухи у новорожденных могут включать:

• Врожденный гипотиреоз: недостаточность гормонов щитовидной железы; при затяжной желтухе проверяют, прошел ли ребенок скрининг на него^[12]
• Несовместимость групп крови: антитела матери разрушают эритроциты ребенка; это один из вариантов гемолитической болезни новорожденного^[13]
• Резус-конфликт: разрушение эритроцитов ребенка из-за иммунной реакции резус-отрицательной матери на резус-положительную кровь плода^[13]
• Синдром Криглера–Найяра: редкое генетическое нарушение фермента, который перерабатывает билирубин, с очень высоким уровнем непрямого билирубина^[5]
• Инфекции: в частности мочевыводящей системы; при затяжной желтухе могут назначить посев мочи^[12]
• Обструкция желчевыводящих путей: прежде всего атрезия желчных путей, при которой протоки постепенно зарастают; ее признаки: стойкая желтуха, обесцвеченный кал, темная моча и увеличенная печень. Операцию Касаи делают как можно раньше^[14].

Грудное вскармливание может способствовать более длительному повышению билирубина: так называемая желтуха от грудного молока иногда держится до 3 месяцев, но редко бывает опасной^[2]. Это не причина прекращать кормление: NICE советует кормить часто, при необходимости будить ребенка на кормление и продолжать грудное вскармливание^[12].

Миф: желтуху младенца можно «вылечить» солнечными ваннами у окна. На самом деле: солнечный свет не используют для лечения желтухи новорожденных^[12]: он может перегреть или обжечь ребенка, а уровень билирубина контролировать не позволяет. Для лечения назначают фототерапию специальными лампами.

Как выявляют желтуху

Диагностика начинается с осмотра. Врач оценивает цвет кожи, белков глаз и слизистых, расспрашивает о зуде, слабости, цвете мочи и кала, алкоголе, лекарствах, добавках, поездках и семейных болезнях. Он пальпирует живот, чтобы оценить размеры и плотность печени и селезенки и выявить болезненность. Внешних признаков мало: для подтверждения желтухи и выяснения ее причины нужны анализы и визуализация^[11].

Анализы крови

Основным показателем является уровень билирубина: общего, прямого (конъюгированного) и непрямого (неконъюгированного). Соотношение фракций показывает, на каком этапе возникло нарушение^[11]. В быту эти анализы вместе с ферментами печени называют «печеночными пробами».

Самые частые лабораторные исследования при желтухе:

• Общий билирубин: для подтверждения повышения
• Прямой и непрямой билирубин: для определения типа нарушения
• Печеночные ферменты: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ); эти ферменты показывают, где именно страдает печень или желчные протоки^[11]
• Общий анализ крови: оценка количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов
• Альбумин и показатели свертывания крови: протромбиновое время и международное нормализованное отношение (МНО) показывают, как печень справляется со своей работой^[11]
• Тесты на гепатиты: A, B, C и другие по показаниям

Инструментальная диагностика

Чтобы найти причину, используют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию с контрастом и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), то есть МРТ, настроенную на желчные и панкреатические протоки^[11]. Если проток перекрывает камень или сужение, проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ): через гастроскоп в проток вводят контраст, и при необходимости в ту же процедуру удаляют камень или ставят стент. Когда анализы и визуализация не дают ответа, делают биопсию печени^[11].

Уровень билирубина

Чтобы оценить желтуху, врачи ориентируются на уровень билирубина в крови. У здорового взрослого человека общий билирубин обычно ниже 1 мг/дл, то есть примерно до 17 мкмоль/л (именно в мкмоль/л его указывают украинские лаборатории). Пожелтение склер хорошо заметно, когда уровень превышает 3 мг/дл, то есть около 50 мкмоль/л^[1]. Порог видимости зависит от тона кожи, освещения и темпа развития процесса.

У младенцев ситуация другая. Границу, при которой начинают лечение, определяют по специальным графикам с учетом срока гестации, возраста ребенка в часах и факторов риска^[15]. При стремительном росте или очень высоком уровне появляется риск поражения мозга, который называют ядерной желтухой (керниктерусом, билирубиновой энцефалопатией)^[7].

Показатели, на которые ориентируются при диагностике желтухи:

• У взрослых: желтуха обычно заметна при уровне выше 3 мг/дл (около 50 мкмоль/л)^[1]
• У младенцев: настораживает рост на 5 мг/дл (около 85 мкмоль/л) за сутки и больше или более 0,2 мг/дл (около 3,4 мкмоль/л) в час^[2]

Нормативы несколько отличаются в разных лабораториях, поэтому результат оценивают по референсным значениям конкретного бланка и вместе с состоянием пациента.

Лечение желтухи

Желтуху не лечат как отдельное состояние: помощь направлена на причину, которая нарушила обмен билирубина. Когда причина устранена, уровень пигмента снижается и желтизна проходит. В зависимости от типа желтухи лечение бывает медикаментозным, хирургическим или поддерживающим. Отдельно облегчают зуд, если отток желчи нарушен.

Устранение основного заболевания

Это первый и главный шаг. При хронических гепатитах B и C применяют противовирусные препараты, а при острых гепатитах A и E специфических противовирусных лекарств нет, и лечение поддерживающее^[16]. При лекарственном поражении печени отменяют лекарства, которые его вызвали. Если причина в механическом препятствии (камень, опухоль), отток желчи восстанавливают эндоскопически, через кожу или хирургически. Людям с опухолью поджелудочной железы и механической желтухой сначала делают КТ по специальному протоколу, а уже потом дренируют проток^[17]. При тяжелом поражении печени рассматривают трансплантацию.

Облегчение симптомов

При застое желчи (холестазе) может возникать изнуряющий зуд кожи, из-за которого люди плохо спят. Он требует целенаправленного лечения, и большинство эффективных средств назначает врач.

Средства, которые могут помочь уменьшить зуд:

• Ванны с коллоидной овсянкой и эмоленты: успокаивают раздраженную и расчесанную кожу, хотя на саму причину зуда не влияют
• Антигистаминные препараты: при печеночном зуде неэффективны^[18], поэтому самостоятельно рассчитывать на них не стоит
• Колестирамин или колестипол: связывают желчные кислоты в кишечнике; колестирамин является средством первой линии^[18]
• Рифампицин, налтрексон, сертралин: следующие шаги, если колестирамин не помог; их назначает только врач из-за возможных побочных действий^[19].

Новорожденным с патологической желтухой чаще всего назначают фототерапию: кожу облучают синим светом, который превращает билирубин в форму, легче выводящуюся из организма. При очень высоком уровне проводят заменное переливание крови, а части детей с гемолитической болезнью помогает внутривенный иммуноглобулин^[2].

Осложнения желтухи

Желтуха является симптомом, но при некоторых обстоятельствах ее последствия опасны. Очень высокий уровень непрямого билирубина токсичен для нервной системы. Это касается прежде всего новорожденных, особенно недоношенных и детей с врожденными нарушениями ферментов: у них может развиться ядерная желтуха, поражение мозга с необратимыми последствиями^[7].

У взрослых осложнения зависят от болезни, которая вызвала желтуху. Если причина в циррозе или раке печени, поражение может прогрессировать до печеночной недостаточности с нарушением свертывания крови, накоплением токсинов и даже комой.

Самые опасные последствия желтухи:

• Ядерная желтуха у младенцев: поражение мозга вследствие токсического действия билирубина
• Печеночная энцефалопатия: нарушение работы мозга из-за накопления токсичных веществ
• Печеночная кома: конечная стадия тяжелой печеночной недостаточности

Профилактика желтухи

Поскольку желтуха является симптомом, ее профилактика сводится к предотвращению болезней, повышающих билирубин. Прежде всего речь идет о здоровье печени, осторожном применении лекарств и защите от инфекций. У новорожденных риски уменьшает внимательный контроль в роддоме и дальнейшее наблюдение педиатра.

Привычки и действия, которые помогают снизить риск развития желтухи:

• Вакцинация против гепатитов: прививки от гепатита A^[16] и гепатита B^[20] предотвращают вирусные поражения печени; против гепатита C вакцины пока нет^[21]
• Ограничение алкоголя: NHS советует не превышать 14 единиц в неделю, распределенных минимум на 3 дня^[22]
• Отказ от токсичных веществ: как бытовых, так и промышленных
• Безопасный секс: презервативы уменьшают вероятность заражения гепатитом B и гепатитом C
• Контролируемое применение лекарств: только по назначению врача и без превышения доз, особенно парацетамола
• Избегание травяных препаратов без наблюдения: доля лекарственных поражений печени, вызванных травами и добавками, за 2004–2013 годы в исследовании американской сети DILIN выросла с 7% до 20%^[23].

Для новорожденных профилактика состоит в частом кормлении, контроле массы тела, осмотре кожи и белков глаз при дневном свете и измерении билирубина при необходимости. Родителям советуют следить за подгузниками: темная моча или светлый, «меловой» кал являются поводом показать ребенка врачу^[12].