Ротавирус: симптомы, лечение и прививка

До появления вакцин ротавирус «знакомился» почти с каждым ребенком еще до пяти лет^[1]. Только в 2016 году он вызвал в мире более 258 миллионов эпизодов диареи у детей до 5 лет и около 128 500 смертей, больше всего в Африке к югу от Сахары. Вакцинация в том же году сохранила более 28 000 детских жизней^[2].

Инфекция очень заразна и легко передается через руки, игрушки, еду или воду. Взрослые тоже болеют, но обычно легче или вовсе без симптомов. Главная опасность для малышей заключается в быстрой потере жидкости, то есть в обезвоживании.

Что такое ротавирус

Ротавирус является вирусом, который вызывает воспаление желудка и кишечника, или острый гастроэнтерит. Основное проявление болезни состоит в сильной водянистой диарее, которую часто сопровождают рвота, лихорадка и боль в животе^[1]. Тяжелее всего болеют дети до пяти лет, особенно при первой встрече с вирусом после 3 месяцев жизни^[3].

Название происходит от латинского слова «rota» (колесо): под электронным микроскопом вирусная частица напоминает колесо со спицами. Ротавирус очень устойчив: без дезинфекции он может оставаться жизнеспособным на поверхностях неделями и даже месяцами^[3].

Вирус распространяется через контакт с загрязненными руками, предметами или едой. Одна лишь чистота в доме от него не спасает: до внедрения прививок ротавирусом массово болели дети и в странах с высоким уровнем гигиены^[1].

Наибольшая угроза заключается в обезвоживании, которое у младенцев развивается особенно быстро. Поэтому родителям полезно знать его признаки и уметь правильно выпаивать ребенка.

Причины

Болезнь начинается, когда ротавирус попадает в рот. Основной механизм передачи называют фекально-оральным: частицы вируса из испражнений больного остаются на руках, игрушках, дверных ручках и других предметах, а оттуда попадают в рот. Реже вирус передается с загрязненной водой или едой^[1].

Больной человек выделяет с калом огромное количество вируса уже за 2 дня до появления диареи и еще несколько дней после начала симптомов^[3]. Поэтому ребенок может заразить других еще до того, как родители заметят болезнь.

Среди причин быстрого распространения ротавируса выделяют такие факторы:

• Низкий уровень личной гигиены (например, несвоевременное мытье рук).
• Тесные контакты в детских коллективах (ясли, детсады, начальная школа).
• Использование недезинфицированной воды или загрязненных продуктов.
• Несформированный иммунитет у самых маленьких: защита появляется после перенесенных инфекций или прививки^[4].

В лабораторном опыте вирус в капле кала дольше всего выживал на гладких поверхностях в прохладе и сухом воздухе, а на бумаге и банкнотах погибал быстро. Авторы пришли к выводу, что загрязненные предметы могут передавать инфекцию в больницах, домах для пожилых людей и детсадах^[5].

Симптомы

Болезнь обычно начинается внезапно. Инкубационный период, то есть время от заражения до первых симптомов, составляет около 2 дней^[1].

Ротавирус у детей

Самый распространенный симптом ротавируса состоит в сильной водянистой диарее. Кроме этого, у детей могут наблюдаться:

• рвота, которая часто появляется первой
• выраженная усталость
• высокая температура: примерно у трети больных детей она превышает 39 °C^[3]
• раздражительность и плаксивость
• обезвоживание
• боль в животе.

Обезвоживание представляет самую серьезную угрозу для детей: их организм быстро теряет воду и соли (электролиты) из-за рвоты и диареи. Признаки обезвоживания^[6]:

• сухость во рту, сухие губы и язык
• холодные кисти и стопы
• отсутствие слез при плаче
• редкое мочеиспускание: у младенцев меньше 4 мокрых подгузников в сутки
• запавшие глаза, а у младенцев запавший родничок
• необычная сонливость, частое дыхание.

Без помощи тяжелое обезвоживание может закончиться шоком. Отдельно ротавирус способен вызывать судороги и другие неврологические проявления, которые встречаются при нем чаще, чем при других кишечных инфекциях^[7].

Тревожные признаки

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью, если у ребенка^[6][8][9]:

• кровь в кале или в рвотных массах
• зеленая (желчная) рвота
• возраст до 6 месяцев: таких младенцев с подозрением на кишечную инфекцию врач должен осмотреть всегда
• температура у ребенка до 3 месяцев на фоне рвоты
• намного меньше мокрых подгузников, чем обычно, или моча долго не появляется
• рвота после каждого глотка, когда ребенок не удерживает жидкость
• сильная боль в животе, вялость, ребенка трудно разбудить.

Ротавирус у взрослых

Взрослые часто переносят ротавирус без симптомов, но могут заболеть диареей^[3]. Обычно у них бывают:

• тошнота и рвота
• слабость
• повышение температуры
• схваткообразная боль в животе
• водянистая диарея
• жажда и легкое обезвоживание.

Повышенный риск более тяжелого течения имеют пожилые люди, родители и те, кто ухаживает за больными детьми, а также люди с ослабленным иммунитетом, например с ВИЧ^[1]. Им особенно важно следить за признаками обезвоживания.

Симптомы обычно длятся от 3 до 8 дней^[1]. После того как диарея прошла, вирус еще некоторое время выделяется с калом: в исследовании детей из нескольких стран в среднем около 8 дней^[10]. У людей с ослабленным иммунитетом выделение может длиться более 30 дней^[3]. Так что даже после видимого выздоровления ребенок еще может заражать других.

Диагностика

При водянистой диарее, рвоте и резком ухудшении самочувствия стоит обратиться к педиатру (если речь о ребенке) или семейному врачу. Врач прежде всего оценивает общее состояние и степень обезвоживания. Анализы для лечения обычно не нужны^[11].

Для подтверждения диагноза могут применять такие методы:

• Анализ кала (ПЦР, иммуноферментный анализ). ПЦР выявляет генетический материал вируса, а иммуноферментный анализ ищет его белки-антигены^[1].
• Быстрые тесты. Экспресс-тесты (иммунохроматография) определяют антиген ротавируса в испражнениях за несколько минут, но ПЦР чувствительнее^[7].
• Анализы крови. Они не подтверждают ротавирус, однако при тяжелом обезвоживании показывают нарушения солей и кислотно-щелочного баланса: для ротавируса характерен сниженный уровень бикарбоната^[7].

Часто врач ставит диагноз по симптомам и эпидемической ситуации (болеет вся группа в садике) и назначает поддерживающее лечение. Анализ кала полезен, когда ребенок в больнице, когда нужно выявить вспышку или отличить ротавирус от других кишечных инфекций, таких как норовирус или аденовирус. Видимая кровь в кале для ротавируса нетипична и заставляет искать другого возбудителя^[7].

Лечение

Лекарств, которые уничтожают ротавирус, не существует. Антибиотики на вирусы тоже не действуют. Лечение состоит в том, чтобы восполнить потерянную жидкость и облегчить симптомы^[1].

Поддерживающая терапия

• Регидратация, то есть восполнение воды и солей, является главным лечением. Начинать ее нужно как можно раньше, и лучше всего подходят регидратационные растворы со сниженной осмолярностью: в них меньше соли и глюкозы, чем в старых смесях^[11]. Порошок разводят точно по инструкции: слишком концентрированный или разбавленный раствор нарушает баланс солей^[8]. Как действовать в первые часы, описано в материале о первой помощи при диарее. Если ребенок не может пить из-за постоянной рвоты, жидкость вводят в больнице через зонд или внутривенно^[11].
• Жаропонижающие средства. Высокую температуру снижают парацетамолом или ибупрофеном в возрастных дозах. Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) детям и подросткам до 16 лет давать нельзя^[9] из-за риска синдрома Рея, тяжелого поражения печени и мозга.
• Питание. Миф: при диарее ребенка нужно держать на голодной диете или на диете BRAT (бананы, рис, яблочное пюре, тосты). На самом деле: привычное питание продолжают без изменений, включая молоко, а грудное вскармливание не прерывают^[11]. Детям старше 6 месяцев полезна питательная еда, которую они привыкли есть^[12]. Советами, что есть во время диареи, могут воспользоваться и взрослые.

Симптоматическая помощь

• Рвоту уменьшает дробное питье: по нескольку глотков раствора каждые несколько минут. Ондансетрон (противорвотный препарат) уменьшает рвоту, сокращает потребность в капельницах и госпитализации^[13], но детям его назначает только врач, потому что в редких случаях он влияет на работу сердца^[11].
• Боль в животе и лихорадку обычно достаточно облегчает парацетамол или ибупрофен. Средства «от спазмов» и препараты, которые «закрепляют», детям без врача не дают. Лоперамид запрещен детям до 12 лет^[9]: в анализе исследований серьезные осложнения (паралитическая кишечная непроходимость, вялость, смерть) возникли у 8 из 927 детей, и все они были младше 3 лет^[14].
• Пробиотики: данные противоречивы. Европейские рекомендации допускают отдельные штаммы (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii)^[11]. Однако в крупном рандомизированном исследовании 827 детей комбинированный пробиотик не повлиял на длительность диареи и рвоты^[15], а отдельный анализ не выявил пользы именно при ротавирусе^[16].
• Цинк: ВОЗ советует детям с диареей курс цинка на 10–14 дней^[12]. По Кокрейновскому обзору, у детей старше 6 месяцев он сокращает диарею в среднем примерно на полсуток, а больше всего помогает детям с недоеданием. Большинство исследований проводили в странах, где дефицит цинка распространен, а детям до 6 месяцев он не помогал^[17].

Коротко: дома главное лекарство от ротавируса продается в аптеке в виде порошка для регидратации. Противодиарейные средства малышам вредят, а ондансетрон может назначить только врач.

Миф: сок, сладкий чай или газированная вода хорошо восполнят жидкость. На самом деле: фруктовые соки и газированные напитки могут усилить диарею^[9]. Смесь для младенцев тоже не разводят слабее, чем обычно.

У большинства людей со здоровым иммунитетом болезнь проходит сама за несколько дней^[1]. Если же появляются тревожные признаки, к врачу обращаются сразу.

Профилактика

Самый эффективный способ предотвратить тяжелый ротавирус заключается в вакцинации. В США, где первую вакцину внедрили в 2006 году, до прививок ротавирус ежегодно вызывал 55–70 тысяч госпитализаций и 20–60 смертей детей, а после появления вакцины заболеваемость заметно снизилась^[1]. В первый год жизни вакцины защищают от тяжелого ротавируса и госпитализации на 85–98%^[18].

Вакцины

Обе вакцины живые, их закапывают в рот, а не колют^[3]:

• Моновалентная вакцина из ослабленного человеческого штамма: 2 дозы (обычно в 2 и 4 месяца).
• Пятивалентная вакцина из пяти штаммов, созданных на основе человеческого и бычьего ротавирусов: 3 дозы (в 2, 4 и 6 месяцев).

Прививка имеет жесткие возрастные границы. Первую дозу дают не позже 15 недель. Весь курс завершают до 8 месяцев^[18]. По инструкциям вакцин, зарегистрированных в Украине, первую вакцину вводят с 6 до 24 недель, вторую с 6 до 32 недель^[19]. Поэтому планировать прививку стоит уже на первом визите к педиатру.

В Украине прививка от ротавируса не входит в обязательный Национальный календарь: она относится к рекомендованным, и родители оплачивают ее сами^[19].

Санитарно-гигиенические меры

• Регулярное мытье рук с мылом не менее 20 секунд после туалета, после смены подгузника, до, во время и после приготовления еды^[20].
• Дезинфекция поверхностей, игрушек и пеленальных столиков средствами с противовирусным действием, потому что без дезинфекции вирус живет неделями^[3].
• Отдельные полотенца и посуда для больного, особенно если в семье уже есть больной ребенок.
• Гигиена воды и продуктов: вода для питья и приготовления еды должна быть безопасной, а продукты надлежащим образом обработанными.

Читайте:

Всемирный день мытья рук

15 октября напоминает о простой привычке, которая уменьшает распространение многих инфекций....

Специальные рекомендации для детских коллективов

• Обучение детей правильному мытью рук в форме игр.
• Больные дети остаются дома, пока не пройдет не менее 2 суток после последнего эпизода диареи или рвоты. Столько же времени после выздоровления не стоит ходить в бассейн^[9].
• Регулярная влажная уборка с дезинфекцией столов, игрушек и туалетов.

Противопоказаний к прививке от ротавируса немного: тяжелая аллергическая реакция на предыдущую дозу или компонент вакцины, тяжелый комбинированный иммунодефицит (SCID) и перенесенная инвагинация кишечника, когда один участок кишки втягивается в другой^[18]. Сама вакцина изредка вызывает инвагинацию: примерно у 1 из 20 000–100 000 привитых младенцев, преимущественно в первую неделю после первой или второй дозы^[3]. Умеренная или тяжелая болезнь является поводом отложить прививку до выздоровления, а легкая простуда нет. Недоношенность и беременность у кого-то из семьи противопоказаниями не являются^[18].

Ротавирус и норовирус: в чем разница?

Ротавирус и норовирус вызывают кишечные инфекции со схожими симптомами: рвотой, диареей, болью в животе. Однако это разные вирусы.

• Кого поражает? Ротавирус тяжело протекает преимущественно у маленьких детей. Норовирусом болеют люди любого возраста^[21].
• Длительность симптомов: после норовируса большинство людей выздоравливает за 1–3 дня^[21], ротавирус длится от 3 до 8 дней.
• Вакцинация: против ротавируса есть эффективные вакцины для младенцев. Лицензированных вакцин против норовируса в мире пока нет, кандидатные вакцины проходят испытания^[22].

Отличить одну инфекцию от другой по симптомам дома невозможно, но помощь одинакова: питье, регидратационные растворы и гигиена.

Частые вопросы

• Можно ли заболеть повторно, если первый раз уже перенес ротавирус? Да, ни прививка, ни перенесенная болезнь не дают полной защиты^[1]. Однако каждая новая инфекция защищает лучше. В исследовании младенцев после одной инфекции риск ротавирусной диареи снижался примерно вчетверо, а после двух инфекций ни у одного ребенка уже не было среднетяжелой или тяжелой диареи^[4].
• Почему дети рискуют больше, чем взрослые? Детская иммунная система еще не встречалась с вирусом, а малая масса тела делает каждую потерю жидкости ощутимее. Поэтому обезвоживание у малыша развивается значительно быстрее, чем у взрослого.
• Зачем нужна вакцина, если инфекция проходит сама? У большинства детей болезнь действительно проходит, но предсказать, у кого она закончится капельницей или реанимацией, невозможно. Прививка предотвращает большинство госпитализаций, а в мире ежегодно спасает десятки тысяч детских жизней^[2].
• Дает ли вакцина 100% защиту? Нет. От ротавирусной диареи любой тяжести она защищает на 74–87%^[18], поэтому привитый ребенок может заболеть, но обычно легче.
• Могут ли прививаться взрослые? Нет, зарегистрированные вакцины предназначены только для младенцев первых месяцев жизни^[19]. Взрослых защищают гигиена и вакцинация детей в семье.
• Есть ли смысл отлучать ребенка от грудного вскармливания при подозрении на ротавирус? Нет, кормление грудью продолжают^[11]. Если ребенка тошнит, его прикладывают к груди чаще и на более короткое время^[9].
• Когда взрослому нужна медицинская помощь? Если не удается пить из-за рвоты, появились признаки обезвоживания (темная моча, мало мочи, головокружение), кровь в кале, а также если диарея длится более 7 дней или рвота более 2 дней^[9].