Стрептококковая ангина: причины, диагностика и лечение

Горло заболело утром, к вечеру глотать уже больно, поднялась температура, а на миндалинах появился белый налёт. При этом нет ни насморка, ни кашля. Именно так часто начинается стрептококковая ангина: бактериальная инфекция, которая среди всех болей в горле встречается не чаще всего, зато требует самого пристального внимания.

Большинство болей в горле вызывают вирусы, и такие болезни проходят сами. Стрептококк группы А стоит за 20–30% случаев воспаления горла у детей и за 5–15% у взрослых^[1]. Эту инфекцию хорошо лечат антибиотики, но без лечения она изредка поражает сердце, почки и ткани вокруг миндалин. Поэтому так важно вовремя отличить её от обычной простуды.

Что такое стрептококковая ангина

Это бактериальная инфекция горла и миндалин, которую вызывает стрептококк группы А, или Streptococcus pyogenes^[2]. В англоязычных источниках её называют strep throat, а врачи ещё говорят «стрептококковый фарингит» или «стрептококковый тонзиллофарингит», потому что бактерия обычно поражает одновременно миндалины и заднюю стенку глотки.

По-русски эту инфекцию чаще всего называют ангиной. В быту и в медицине слово «ангина» означает острый тонзиллит, то есть воспаление миндалин. Однако оно ничего не говорит о причине: острая боль в горле чаще всего вирусная^[1], и лишь часть ангин стрептококковые. Международная классификация болезней тоже различает две близкие рубрики: стрептококковый фарингит^[3] и стрептококковый тонзиллит^[4]. Если же вы читаете иноязычные тексты, не путайте: латинское angina pectoris означает стенокардию, боль в груди сердечного происхождения, и к горлу отношения не имеет.

Бактерия легко переходит от человека к человеку. Она распространяется с каплями, которые разлетаются при кашле или чихании, через общие стаканы, соломинки и приборы, а также через руки: достаточно коснуться поверхности с бактериями, а потом глаз, рта или носа^[5]. Чаще всего заражаются при тесном контакте с больным, поэтому инфекция легко «ходит» внутри семьи. Риск выше там, где много людей в тесном пространстве: в детских садах, школах, военных учебных центрах, приютах^[6].

Чаще всего болеют дети 5–15 лет, а у малышей до трёх лет стрептококковая ангина встречается редко^[1]. Среди взрослых чаще заражаются родители школьников и те, кто работает с детьми^[6]. Заболеть можно в любое время года, но пик приходится на зиму и раннюю весну^[2]. Чаще всего болезнь проходит без последствий: после начала антибиотика симптомы обычно исчезают за 1–3 дня^[2].

Читайте:

Что такое тонзиллит и как его лечить

Тонзиллит, в быту ангина: что происходит с миндалинами, чем вирусное воспаление отличается от стрептококково...

Как она проявляется

От заражения до первых симптомов обычно проходит 2–5 дней^[1]. Затем болезнь начинается внезапно. Самые типичные признаки:

• Сильная боль в горле, которая появляется быстро. Горло не «раскачивается» несколько дней, как при простуде, а болит почти сразу.
• Боль при глотании. Из-за неё бывает трудно есть и даже пить.
• Красные отёчные миндалины. На них часто видны белые пятна или полоски гноя.
• Мелкие красные точки на нёбе. Врачи называют их петехиями.
• Увеличенные и болезненные лимфоузлы спереди на шее. Они входят в лимфатическую систему и реагируют на инфекцию рядом.
• Лихорадка. Температура поднимается внезапно, нередко до 38 °C и выше, и часто бывает самой высокой на второй день^[7][5].

Этот перечень признаков приводят как типичный для стрептококковой инфекции^[6]. У детей к нему могут добавляться головная боль, боль в животе, тошнота и рвота^[6]. Некоторые штаммы стрептококка дают мелкую шершавую сыпь, на ощупь похожую на наждачную бумагу: так проявляется скарлатина^[7]. У малышей до трёх лет классической ангины обычно не бывает. Вместо этого стрептококк может вызвать затяжной насморк с густыми выделениями, плохой аппетит, невысокую температуру и раздражительность^[1].

Некоторые симптомы, наоборот, указывают скорее на вирус. Это кашель, насморк, осиплость голоса, язвочки во рту и конъюнктивит^[1].

Бывает и так, что стрептококк живёт в горле, а человек чувствует себя здоровым. Таких людей называют носителями. Они могут передать бактерию, но делают это гораздо реже, чем больные. Осложнения у носителей очень маловероятны, и антибиотики им обычно не нужны^[5].

Как врач ставит диагноз

Даже опытный врач не может наверняка отличить стрептококковую ангину от вирусной на глаз: ни один отдельный симптом не даёт достаточной точности^[10]. Поэтому сначала он расспрашивает о симптомах и осматривает горло, а если подозревает стрептококк, берёт мазок с задней стенки горла и миндалин^[5]. Когда же есть явные признаки вируса, например кашель и насморк, тест на стрептококк обычно не нужен^[1].

Шкалы Centor и FeverPAIN

Чтобы оценить, насколько вероятен стрептококк, врачи пользуются простыми шкалами. По шкале Centor дают по одному баллу за налёт на миндалинах, увеличенные болезненные лимфоузлы спереди на шее, температуру выше 38 °C и отсутствие кашля. Шкала FeverPAIN учитывает лихорадку за последние сутки, гной на миндалинах, обращение к врачу в первые три дня болезни, сильно воспалённые миндалины и отсутствие кашля или насморка^[11].

Чем больше баллов, тем выше шанс найти стрептококк. При 0–2 баллах по Центору его выявляют в 3–17% случаев, при 3–4 баллах уже в 32–56%. При 4–5 баллах по FeverPAIN эта доля достигает 62–65%^[11]. Шкала не ставит диагноз, она лишь помогает решить, кому нужны тест или антибиотик. Здесь профессиональные руководства расходятся: американские советуют подтверждать стрептококк тестом, а европейские меньше полагаются на тесты^[10]. Руководство NICE, например, принимает решение об антибиотике по шкале и не рекомендует экспресс-тесты для рутинного использования^[9].

В руководстве по фарингитам и тонзиллитам у детей, которое обнародовал МЗ Украины, подчёркнуто: ставить диагноз только по клиническим признакам недостоверно. Для подтверждения берут мазок из зева и исследуют его посевом или экспресс-тестом^[12].

Экспресс-тест

Экспресс-тест ищет в мазке антигены стрептококка группы А, то есть вещества бактерии, на которые реагирует иммунная система. Результат готов за 10–20 минут^[5]. По данным систематических обзоров, такие тесты выявляют примерно 85% больных со стрептококком и очень редко ошибаются в сторону ложноположительного результата: их специфичность около 96%^[10]. Так что положительный тест почти наверняка означает стрептококк, а отрицательный не всегда его исключает.

Посев мазка

Если экспресс-тест отрицательный, но врач всё равно подозревает стрептококк, мазок отправляют на посев: в лаборатории проверяют, вырастут ли из него бактерии. Посев считают «золотым стандартом» диагностики, хотя результата приходится ждать 24–48 часов^[5][1]. Детям старше трёх лет и подросткам после отрицательного экспресс-теста советуют сделать посев, потому что у них нелеченый стрептококк может вызвать ревматическую лихорадку. Взрослым и детям до трёх лет такой посев рутинно не нужен^[1][12].

Молекулярные тесты

Есть и тесты, которые ищут ДНК стрептококка методом амплификации нуклеиновых кислот, к ним относится ПЦР. Они чувствительнее экспресс-тестов, но значительно дороже, поэтому их применяют реже^[10].

Читайте:

Фарингит: причины, симптомы и лечение боли в горле

Фарингит, или воспаление глотки, знаком почти каждому как боль в горле. Что его вызывает, чем острый фарингит ...

Лечение антибиотиками

Если тест подтвердил стрептококк, врач назначает антибиотик человеку любого возраста^[1]. Выбор препарата зависит от возраста и веса (дозы для детей рассчитывают на килограмм), от того, есть ли аллергия на пенициллин, и от беременности^[1][9]. Вирусную ангину антибиотиками не лечат: на вирусы они не действуют^[1].

Что даёт антибиотик

Антибиотик убивает бактерии или останавливает их размножение. Он сокращает длительность симптомов, уменьшает риск заразить близких и снижает вероятность осложнений^[1]. Насколько силён этот эффект? Обзор Cochrane объединил 29 исследований с более чем 15 тысячами случаев боли в горле разного происхождения, среди них и вирусных. Через неделю 82% людей без антибиотика уже не имели симптомов. Антибиотики уменьшали боль в горле и головную боль на третий день, а также реже встречались ревматическая лихорадка, средний отит и паратонзиллярный абсцесс^[13]. Большинство этих исследований провели в 1950-х годах, когда ревматическая лихорадка встречалась гораздо чаще, чем теперь^[13]. По оценке NICE, при острой боли в горле в целом антибиотики сокращают симптомы в среднем примерно на 16 часов^[9].

Коротко: при подтверждённой стрептококковой ангине антибиотик нужен независимо от того, насколько тяжело вы себя чувствуете. Он сокращает болезнь, уменьшает заразность и риск редких, но серьёзных осложнений.

Препараты первого выбора

Основные лекарства относятся к пенициллинам: это феноксиметилпенициллин (пенициллин V) или амоксициллин. Устойчивости стрептококка группы А к пенициллину до сих пор не зафиксировано^[1]. Курс таблеток обычно длится 10 дней, а вместо него иногда делают одну инъекцию бензатина бензилпенициллина^[1]. Руководство NICE допускает курс от 5 до 10 дней: пяти дней может хватить, чтобы прошли симптомы, а десять повышают шанс полностью избавиться от бактерии^[9].

В руководстве для детей, обнародованном МЗ Украины, препаратом первого выбора тоже назван пенициллин V курсом 10 дней. При этом эксперты МЗ отмечали, что по состоянию на начало 2019 года феноксиметилпенициллин не был зарегистрирован в Украине^[12]. Конкретный препарат и форму врач подбирает из тех, что доступны в аптеках.

Если есть аллергия на пенициллин

Людям с аллергией на лекарства пенициллинового ряда назначают другие антибиотики: цефалоспорины (цефалексин, цефадроксил), клиндамицин или макролиды (кларитромицин, азитромицин). Цефалоспорины не применяют, если на пенициллин была реакция немедленного типа, например анафилаксия^[1]. Устойчивость стрептококка к азитромицину, кларитромицину и клиндамицину хорошо задокументирована, и её частота различается в зависимости от региона и времени^[1].

Согласно руководству МЗ для детей, при аллергии на пенициллин выбирают цефалексин, а макролиды только тогда, когда есть аллергия и на пенициллины, и на цефалоспорины^[12]. Беременным с аллергией на пенициллин руководство NICE советует эритромицин^[9].

Почему курс нужно пройти до конца

Уже через день-два от начала лечения человек обычно чувствует себя лучше^[5], и появляется соблазн бросить таблетки. Но если остановиться раньше, часть бактерий может выжить и снова вызвать инфекцию, а риск осложнений, в том числе ревматической лихорадки и абсцесса, растёт^[5]. Принимайте лекарства столько дней, сколько назначил врач. Самые частые побочные эффекты антибиотиков при боли в горле — диарея и тошнота^[9].

Что помогает дома

Пока действует антибиотик, пережить эти дни легче с простыми домашними мерами. Больше отдыхайте^[14] и попробуйте вот что:

• Прохладная мягкая еда. Она меньше травмирует горло^[8], а очень горячие и острые блюда могут раздражать его ещё сильнее.
• Достаточно питья. Прохладные напитки успокаивают горло^[14], а тёплые, например чай с лимоном или мёдом, тоже могут облегчить боль^[7]. Мёд не дают детям до года^[15].
• Кубики льда. Рассасывать лёд, фруктовый лёд или леденцы помогает при раздражении горла. Маленьким детям ничего мелкого и твёрдого не дают из-за риска подавиться^[8].
• Полоскание тёплой солёной водой. Растворите полчайной ложки соли (около 3 г) в стакане тёплой воды (около 240 мл), прополощите горло и выплюньте раствор^[7][8]. Для ополаскивателей для рта доказательств пользы не нашли^[9].
• Чистый воздух без дыма. Курение и задымлённые помещения раздражают горло^[8], а холодный увлажнитель воздуха помогает, когда горло сухое и болит^[7].
• Обезболивающие без рецепта. Парацетамол или, если он вам подходит, ибупрофен уменьшают боль и лихорадку^[9]. Некоторые лекарства не подходят, например, во время беременности, поэтому сначала прочитайте инструкцию или посоветуйтесь с фармацевтом^[8]. Взрослым могут немного помочь леденцы с местным анестетиком, противовоспалительным средством или антисептиком^[9].

Мёд, имбирь или травяные чаи из списка народных средств делают болезнь комфортнее, но бактерию не уничтожают. Если стрептококк подтвердили, антибиотик нужен независимо от домашних средств^[1].

Как лечат ангину у детей

Принцип тот же, что и у взрослых: ребёнку с подтверждённой стрептококковой ангиной врач назначает курс антибиотика, а дозу рассчитывает по весу^[1]. Родители могут облегчить ребёнку эти дни:

• Прохладной едой. Мороженое или фруктовый лёд успокаивают горло^[8][7].
• Полосканием и льдом для старших. Детям, которые уже умеют полоскать горло и не глотать раствор, можно давать солёную воду для полоскания или кубики льда. Маленьким детям полоскать горло не советуют^[14][8].
• Обезболивающими по возрасту. Малышам парацетамол или ибупрофен дают в жидкой форме, старшим детям можно в таблетках, строго по дозировке из инструкции^[9].
• Без аспирина. Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) детям и подросткам до 16 лет не дают, если её не назначил врач, из-за риска синдрома Рея, редкого, но опасного состояния с поражением мозга. Это касается и средств с салицилатами, в том числе некоторых гелей от язвочек во рту^[16].

Возможные осложнения

Стрептококковую ангину легко вылечить, а осложнения встречаются редко, и чаще тогда, когда инфекцию не лечили^[1]. Гнойные осложнения бывают примерно у 1% больных^[2]. Врачи делят осложнения на две группы.

Гнойные: инфекция распространяется на соседние ткани

• Паратонзиллярный абсцесс. Это скопление гноя возле миндалины. Чаще всего его вызывает именно стрептококк группы А, а болеют в основном старшие дети, подростки и молодые взрослые^[17].
• Заглоточный абсцесс. Гнойник образуется в тканях задней стенки глотки, чаще у детей до пяти лет. Он может перекрыть дыхательные пути, поэтому это неотложное состояние^[18].
• Мастоидит. Так называют инфекцию сосцевидного отростка, кости за ухом^[19][1]. Чаще всего он развивается как осложнение среднего отита^[19].
• Отит, синусит и гнойное воспаление шейных лимфоузлов. Стрептококк может перейти на ухо, пазухи носа и лимфоузлы на шее^[6][1].

Абсцесс может образоваться ещё во время ангины или вскоре после неё^[18]. Насторожить должны такие изменения: состояние не улучшается, ухудшается или симптомы возвращаются; появляется отёк шеи или лица; сильно болит горло с одной стороны, и боль отдаёт в ухо; трудно открыть рот; невозможно проглотить даже слюну; голос становится приглушённым^[17]. Если абсцесс уже сформировался, его вскрывают или отсасывают иглой^[17].

Иммунные: сердце, почки и мозг

Вторая группа осложнений возникает не из-за самой бактерии, а из-за реакции иммунной системы, когда инфекция в горле уже прошла. Они поражают органы далеко от горла^[1].

• Острая ревматическая лихорадка. Это воспаление, которое затрагивает сердце, суставы, мозг и кожу. Она развивается примерно через 1–5 недель после стрептококковой инфекции, чаще всего у детей 5–15 лет. Среди типичных признаков лихорадка, болезненные суставы, непроизвольные подёргивания и усталость, а со стороны сердца боль в груди, учащённое сердцебиение и одышка^[20]. Ревматическая лихорадка может повредить клапаны сердца, и так возникает ревматическая болезнь сердца. В мире ею болеют около 55 миллионов человек. Своевременный антибиотик при стрептококковой ангине предотвращает ревматическую лихорадку^[21].
• Постстрептококковый гломерулонефрит. Это воспаление почек, которое появляется примерно через 10 дней после начала ангины или скарлатины. Его признаки: белок в моче, повышенное давление, тёмная красно-бурая моча (гематурия), более редкие мочеиспускания, отёки, усталость. Чаще болеют дети. Большинство людей выздоравливает за несколько недель без последствий, хотя изредка возможно длительное поражение почек вплоть до почечной недостаточности^[22].
• PANDAS. Это редкое состояние у детей от трёх лет до полового созревания: после стрептококковой инфекции внезапно появляются обсессивно-компульсивное расстройство или тики, перепады настроения, тревожность из-за разлуки с родителями. Учёные считают, что его запускает ошибочная атака иммунной системы на мозг, но точный механизм ещё выясняют^[23].

Стрептококковый токсический шок

Это самое тяжёлое и при этом очень редкое осложнение, при котором бактерии проникают в глубокие ткани и кровь. Первые признаки: лихорадка с ознобом, боль в мышцах, тошнота и рвота, а примерно через день-два резко падает давление. От этого осложнения умирают до трёх из десяти больных. Чаще токсический шок развивается у людей старше 65 лет, с открытыми ранами (в том числе после ветрянки), диабетом или расстройством употребления алкоголя^[24].

Эти осложнения появляются в разное время. Абсцесс образуется во время ангины или сразу после неё, гломерулонефрит примерно через 10 дней^[22], ревматическая лихорадка ещё позже^[20]. Поэтому после начала лечения внимательно следите за самочувствием. Если через 48 часов приёма антибиотика лучше не стало или появились новые тревожные симптомы, обратитесь к врачу^[25].

Коротко: боль в суставах, тёмная моча или отёки через несколько недель после ангины могут быть её поздним последствием. Обязательно скажите врачу, что недавно болели.

Как не заразиться и не заразить других

Боль в горле рано или поздно бывает у каждого, и причины у неё разные. От стрептококка защищают те же простые привычки, что и от других инфекций, которые передаются по воздуху и через руки^[6][5]:

• Мойте руки. Регулярное мытьё с мылом под проточной водой не меньше 20 секунд помогает не распространять респираторные инфекции^[26]. Если воды нет, подойдёт антисептик, содержащий не менее 60% спирта^[5].
• Прикрывайте рот, когда кашляете или чихаете. Пользуйтесь салфеткой и сразу её выбрасывайте, а если её нет, кашляйте в сгиб локтя, а не в ладони^[5].
• Не делитесь посудой. У больного должны быть отдельная чашка и приборы, а после него посуду моют^[6][5].
• Протирайте поверхности, к которым часто прикасаются. Это дверные ручки, столешницы, ручки бытовой техники^[5].
• Ограничьте тесный контакт с больным. Именно близкое общение с человеком, у которого стрептококковая ангина, чаще всего приводит к заражению^[6].

Перенесённая стрептококковая ангина не даёт иммунитета: заболеть можно снова^[5]. Полноценный сон, сбалансированное питание, движение, меньше стресса, отказ от курения и умеренность в алкоголе поддерживают общее здоровье, хотя специальной защиты именно от стрептококка не дают.

Частые вопросы

Может ли стрептококковая ангина пройти сама?

Может: чаще всего симптомы ослабевают примерно за неделю. Но без лечения стрептококк может вызвать серьёзные осложнения^[7], поэтому при подозрении на стрептококковую ангину лучше обратиться к врачу и сделать тест^[1].

Сколько дней человек заразен?

Оставайтесь дома, пока не пройдёт температура и не минует как минимум 12–24 часа от начала антибиотика^[1]. После суток лечения большинство людей уже не заразны^[5]. Руководство МЗ для детей советует домашний уход как минимум в течение первого дня антибиотикотерапии, а когда возвращаться в детский сад или школу, зависит от общего состояния ребёнка^[12].

Читайте:

Болит горло: можно ли заразить других

Першение уже почти прошло, а встреча с друзьями запланирована на вечер. Достаточно ли хорошего самочувствия, ...

С чем её путают?

В начале стрептококковую ангину легко спутать с простудой, гриппом, вирусным тонзиллитом или инфекционным мононуклеозом^[9]. Мононуклеоз вызывает вирус Эпштейна-Барр, и антибиотики на него не действуют. Более того, курс амоксициллина во время мононуклеоза может вызвать красную пятнистую сыпь^[12]. Тест на стрептококк помогает и правильно назначить лечение, и избежать лишних лекарств.