Гематурия (кровь в моче): причины, сигналы и возможные действия

Чтобы моча стала розовой или красной, хватает совсем небольшого количества крови^[1]. Поэтому яркий цвет еще не означает большую кровопотерю. И наоборот, обычная на вид моча не гарантирует, что крови в ней нет. Британская ассоциация урологов приводит и другую сторону: когда кровь видна глазом, причину удается найти примерно у половины людей, а когда ее выявляет только анализ, примерно у каждого десятого^[2]. Гематурией врачи называют появление эритроцитов, то есть красных кровяных клеток, в моче. Это сигнал, а не отдельная болезнь, и он заставляет присмотреться ко всей мочевыделительной системе: почкам, мочеточникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. Даже когда ничего не болит, измененный цвет мочи или кровь в анализе требуют объяснения.

Что такое гематурия

Гематурия означает наличие крови в моче. В быту говорят просто «кровь в моче» или «красная моча». Кровь может быть видна невооруженным глазом, а может обнаружиться только под микроскопом, но в обоих случаях в мочу попали эритроциты. Иногда это временное явление, а иногда проявление болезни почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или предстательной железы. Гематурия относится к самым частым урологическим диагнозам: ее находят как минимум у каждого пятого, кто приходит к урологу^[1].

Видимая гематурия (макрогематурия) означает, что моча изменила цвет и стала розовой, красной или коричневой. Микроскопическая гематурия (микрогематурия) цвет не меняет, и встречается она чаще^[1]. О ней говорят, когда под микроскопом в одном образце мочи видно 3 и более эритроцита в поле зрения при большом увеличении^[3]. Оба варианта требуют внимания даже при отсутствии боли. Само слово «гематурия» диагнозом не является: оно описывает признак, для которого нужно найти источник кровотечения.

Как выглядит кровь в моче

Моча с примесью крови бывает ярко-розовой, красной или темно-коричневой^[4]. Когда воспалены почечные клубочки (крошечные фильтры почки), как при IgA-нефропатии, моча может приобретать цвет колы^[5]. В старых учебниках такой цвет описывают как «цвет мясных помоев».

Иногда в моче видны сгустки крови. Видимая гематурия в большинстве случаев не болит, но сгустки могут болеть при выходе или перекрыть отток мочи, и тогда появляется боль в области мочевого пузыря или спины^[1]. Сгустки говорят об активном или недавнем кровотечении.

Моча может покраснеть и без крови. Так бывает после свеклы, ревеня или некоторых лекарств, например рифампицина или нитрофурантоина^[2]. В таких случаях эритроцитов в лабораторном анализе нет.

Читайте:

Цвет мочи: что означает каждый оттенок

Цвет мочи: что означают прозрачный, темно-желтый, красный, оранжевый, синий, зеленый, коричневый и мутный отте...

Основные причины гематурии

У крови в моче много причин, и некоторые встречаются значительно чаще других. Самые типичные из них: инфекции мочевыводящих путей, камни в почках или мочеточниках, а также травмы, медицинские вмешательства и действие некоторых лекарств. В Великобритании самой частой причиной называют именно инфекцию мочевого пузыря^[2].

Инфекции мочевыводящих путей

Бактериальные инфекции мочевыводящих путей поражают мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (уретру), почки или предстательную железу. Воспаленная слизистая легко кровоточит, поэтому кровь в моче бывает даже без сильной боли^[1]. Чаще всего так проявляется острый цистит, который в быту называют «простудой мочевого пузыря», хотя виноваты в нем бактерии, а не холод. Если инфекция поднялась к почкам (пиелонефрит), добавляются лихорадка и боль в боку или пояснице^[4].

Признаки, которые обычно сопровождают инфекцию и могут сочетаться с гематурией^[4]:

• Боль и жжение при мочеиспускании: реакция на воспаление стенок мочеиспускательного канала
• Частые позывы к мочеиспусканию: раздражение мочевого пузыря
• Мутная моча: из-за гноя, бактерий или клеток эпителия
• Неприятный запах: типичен для мочи при бактериальной инфекции.

Камни в мочевыделительной системе

Мочекаменная болезнь (чаще всего камни в почках) относится к частым причинам гематурии^[2]. Когда камень движется по мочеточнику или попадает в мочевой пузырь, он травмирует слизистую, и в моче появляется кровь: от едва заметного окрашивания до сгустков.

Кровь при камнях обычно сочетается с болью. Типичная картина: сильная боль в боку, пояснице или паху, которая то усиливается, то ослабевает, не дает лежать спокойно и сопровождается тошнотой^[4]. Такой приступ называют почечной коликой. Мелкие камешки часто выходят сами: за 20 недель вышли 98% камней шириной до 3 мм и лишь 9% камней от 6,5 мм^[6].

Признаки, которые могут указывать на эту причину:

• Острая или схваткообразная боль в боку или пояснице: типичный признак движения камня в мочеточнике
• Эритроциты в анализе мочи: бывают у большинства людей с камнем, но не у всех. В исследовании людей с острой болью в боку 11% тех, у кого подтвердился камень в мочеточнике, не имели в моче ни одного эритроцита, поэтому чистый анализ камень не исключает^[7]
• Единичные или множественные сгустки крови: признак повреждения сосудов слизистой оболочки.

Другие возможные причины

К крови в моче могут приводить и внешние воздействия, процедуры и лекарства. Удар или падение способны повредить почку или мочевой пузырь. Лекарства, влияющие на свертывание крови, повышают риск кровотечения из мочевых путей^[2].

К этой категории относятся:

• Удары или падения с травмой поясницы или живота: могут повредить ткань почки или мочевой пузырь
• Оперативные вмешательства или катетеризация: механическое раздражение слизистой мочевого пузыря или мочеиспускательного канала; кровь бывает и после недавней процедуры на мочевых путях^[1]
• Увеличенная предстательная железа: у мужчин после 50 лет на нее указывают затрудненное мочеиспускание, внезапные частые позывы и ночные походы в туалет^[4]
• Прием антикоагулянтов и антиагрегантов: о них говорят «лекарства, которые разжижают кровь», хотя на самом деле они замедляют свертывание. К ним относятся варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, а также ацетилсалициловая кислота (аспирин) и клопидогрел^[2]. В большом исследовании пожилых людей на таких лекарствах осложнений из-за крови в моче было в 1,44 раза больше, чем без них^[8].

Миф: если человек принимает антикоагулянт, кровь в моче объясняется самими лекарствами, и обследоваться не нужно. На самом деле: в том же исследовании у людей на таких препаратах рак мочевого пузыря в течение 6 месяцев выявляли чаще: у 0,70% против 0,38%^[8]. Лекарства усиливают кровотечение, но его источник все равно ищут^[2]. Отменять или менять препарат самостоятельно нельзя, потому что это повышает риск тромбоза, так что решение принимает врач.

Редкие, но возможные причины

Не всегда кровь в моче связана с инфекцией или камнями. Иногда причина кроется в опухоли, болезни почек или крови, которые долго ничем себя не проявляют. Кровь в моче может быть первым и единственным сигналом таких состояний.

Среди взрослых, которых обследуют из-за крови в моче, рак мочевого пузыря находят примерно у 1 из 5 человек с видимой кровью и у 1 из 12 с невидимой, то есть выявленной только в анализе^[2]. У детей гематурия редко связана с раком и чаще всего возникает из-за инфекции или воспаления почек (нефрита). В международном исследовании IDENTIFY более 10 тысяч человек, направленных к урологу из-за подозрения на рак, риск опухоли рос с возрастом, у мужчин, у курильщиков и при видимой крови^[9].

Факторы, которые могут быть источником кровотечения в таких ситуациях:

• Новообразования почек: доброкачественные и злокачественные опухоли способны кровоточить без боли. Рак почки часто долго не дает симптомов. Когда же они появляются, это кровь в моче, не проходящая боль между ребрами и поясом или уплотнение в области поясницы^[10]
• Опухоли мочевого пузыря: главным симптомом рака мочевого пузыря является именно кровь в моче, часто без других ощущений^[11]. Самый сильный известный фактор риска, курение, связывают примерно с половиной случаев у мужчин и женщин, а у тех, кто курит сейчас, риск вчетверо выше, чем у никогда не куривших^[12]
• Хронические инфекции почек или мочевого пузыря: длительное воспаление делает слизистую уязвимой, и кровотечение повторяется. В том же ряду редкие инфекции, например туберкулез мочевых путей или шистосомоз^[2]
• Болезни почечных клубочков, сосудов или иммунной системы: гломерулонефрит, в частности IgA-нефропатия, первые признаки которой часто появляются после простуды или боли в горле; на поражение клубочков указывают белок в моче и отеки^[5]. Поражение почек бывает и при аутоиммунных болезнях, например красной волчанке^[1]
• Нарушения свертывания крови и серповидноклеточная анемия: например, гемофилия^[1]
• Эндометриоз: у женщин ткань, похожая на слизистую матки, может прорастать в мочевой пузырь^[1], и тогда кровь в моче появляется в ритме менструального цикла.

Коротко: безболезненная видимая кровь в моче у взрослого является самым типичным первым проявлением рака мочевого пузыря, поэтому ее проверяют даже тогда, когда эпизод был один и прошел сам.

Все эти причины требуют обязательного обследования, ведь без установления источника гематурии невозможно понять, безопасно ли состояние или требует немедленного вмешательства.

Диагностика и обследование

Когда в моче появляется кровь, первая задача состоит в том, чтобы выяснить, откуда она попала и чем вызвана. Обследование начинается с беседы: врач спрашивает о симптомах, длительности, связи с болью, физической нагрузкой, лекарствами, курении и контакте с промышленными химикатами. Затем осматривает человека, измеряет давление, а при необходимости проводит пальцевое исследование прямой кишки или гинекологический осмотр^[2].

Далее назначают лабораторные и визуализирующие обследования, выбор которых зависит от ситуации. Тест-полоска лишь подсказывает, что в моче может быть кровь, поэтому положительный результат подтверждают микроскопией осадка мочи. Если полоска сильно положительная, а эритроцитов под микроскопом нет, причиной может быть гемоглобин из разрушенных эритроцитов или миоглобин из мышц^[13]. Кровь во время менструации тоже попадает в образец, поэтому анализ повторяют после ее окончания^[1]. Единичный след крови в рутинном анализе может ничего не значить^[2], а при подтвержденной микрогематурии американские рекомендации советуют оценивать риск рака по возрасту, полу, курению, количеству эритроцитов и тому, повторяется ли находка^[3].

К основным методам обследования относятся:

• Общий анализ мочи с микроскопией осадка: выявляет эритроциты, белок, бактерии, кристаллы и цилиндры. Измененные по форме эритроциты, цилиндры и белок указывают на болезнь почечных клубочков^[13]
• Бактериологический посев мочи: выявляет бактериальную инфекцию и чувствительность возбудителя к антибиотикам^[2]
• Анализы крови: показывают, как работают почки, нет ли анемии и нарушений свертывания; мужчинам часто определяют простатспецифический антиген (ПСА)^[2]
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): помогает увидеть изменения в строении почек и мочевого пузыря
• Компьютерная томография: дает детальное изображение почек и мочевых путей, позволяет выявить камни, опухоли или другие аномалии. Людям с видимой кровью обычно делают томографию с контрастом (КТ-урографию) вместе с цистоскопией^[14]
• Цистоскопия: осмотр мочевого пузыря изнутри тонким гибким инструментом с камерой под местным обезболиванием^[2]. Если есть подозрение, что кровоточит мочеточник или почка, врач может осмотреть их тонким инструментом во время уретероскопии
• Биопсия почки: при подозрении на болезнь клубочков нефролог берет крошечный кусочек ткани почки для исследования под микроскопом^[1].

Британские рекомендации советуют срочно направлять к урологу с подозрением на рак людей от 45 лет с видимой кровью в моче без инфекции, а также тех, у кого видимая кровь осталась или вернулась после вылеченной инфекции. Людей от 60 лет направляют и с невидимой кровью, если одновременно есть боль при мочеиспускании или повышенные лейкоциты в анализе крови^[15].

Коротко: положительная тест-полоска еще не диагноз; гематурию подтверждает микроскопия мочи, а при видимой крови у взрослого стандартом являются цистоскопия и снимки почек и мочеточников.

Только после полного обследования можно оценить, насколько серьезна ситуация и какие дальнейшие шаги целесообразны. Если ничего не нашли, человеку советуют сообщать врачу о новых эпизодах крови, появлении белка в моче, повышении давления или других симптомах со стороны мочеиспускания^[2].

Лечение в зависимости от причины

Кровь в моче является симптомом, поэтому лечение зависит от того, что ее вызвало. Если серьезной причины не нашли, лечение может и не понадобиться^[1]. Один и тот же признак бывает следствием инфекции, механического повреждения или опухоли, и в каждом случае подход свой: устранить источник кровотечения или остановить развитие болезни.

Если анализы указывают на инфекцию мочевыводящих путей, назначают антибиотик, к которому чувствителен возбудитель. Препарат подбирают с учетом результатов посева и общего состояния человека, а иногда начинают еще до ответа лаборатории. Если после лечения инфекции кровь в моче остается, обследование продолжают^[2]. При мочекаменной болезни тактика зависит от размера и расположения камня: мелкие часто выходят самостоятельно, более крупные дробят (литотрипсия), достают через уретероскоп, а большие камни в почке удаляют через прокол в пояснице, то есть чрескожной нефролитотомией.

Когда выявляют опухоль, действия определяет ее характер. Опухоль мочевого пузыря часто удаляют изнутри, через мочеиспускательный канал, инструментом, похожим на цистоскоп^[2]. Возможны также открытая или лапароскопическая операция, лучевая терапия, лечение лекарствами или сочетание методов. Если кровь в моче связана с антикоагулянтом, врач оценивает, нужно ли изменить дозу или препарат. Болезни почечных клубочков лечит нефролог: например, при IgA-нефропатии назначают лекарства, снижающие давление и потерю белка^[5]. В любом случае лечение направлено на причину гематурии.

Сигналы, которые нельзя игнорировать

Не каждый случай крови в моче неотложный, но есть ситуации, когда промедление может иметь серьезные последствия. Прежде всего это симптомы активного кровотечения, нарушенного оттока мочи или сильного воспаления. Британская служба здравоохранения советует просить срочного приема у врача при любой крови в моче, даже если ее мало или вы не уверены, что это кровь^[4].

Признаки, которые требуют как можно более быстрой медицинской оценки:

• Интенсивная боль в боку или пояснице: может говорить о движении камня или закупорке мочеточника
• Сгустки крови в моче: могут мешать мочеиспусканию и указывают на активное кровотечение; безболезненная кровь со сгустками обычно является поводом для срочного направления к урологу^[2]
• Внезапное появление темно-красной мочи без других симптомов: именно так часто проявляются опухоли мочевого пузыря и почек
• Затрудненное или прерывистое мочеиспускание: вероятно механическое препятствие в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале. Если помочиться не удается совсем или сильно болит живот, помощь нужна немедленно, потому что острая задержка мочи может угрожать жизни^[16].

Миф: если кровь в моче была один раз, исчезла сама и ничего не болит, проверяться не обязательно. На самом деле: подтвержденная кровь в моче, видимая или невидимая, всегда требует обследования^[2], а рак может быть легче вылечить, если найти его рано^[4].

Когда гематурия может быть безобидной

Иногда моча краснеет без всякой болезни. Бывает, что меняется только цвет, а эритроцитов в анализе нет: это так называемая псевдогематурия, когда моча выглядит кровянистой, хотя крови в ней нет. Бывает и настоящая, но временная гематурия, которая проходит сама.

К самым частым безобидным причинам изменения цвета мочи относятся:

• Употребление свеклы: примерно у 10–14% людей после свеклы моча становится розовой или темно-красной, чаще при нехватке железа^[17]
• Прием некоторых лекарств: например, рифампицин временно окрашивает мочу, слюну, пот и слезы в красновато-оранжевый или коричневый цвет^[18]
• Интенсивные физические нагрузки: после бега на длинные дистанции, гребли, плавания или контактных видов спорта бывает настоящая, микроскопическая или видимая гематурия. Ее объясняют толчками стенки мочевого пузыря и снижением кровотока в почках во время нагрузки. Она обычно доброкачественная и проходит сама, но другие причины врач все равно исключает. Красно-бурая моча после изнурительной тренировки может быть и признаком миоглобина или гемоглобина, а не целых эритроцитов^[19]
• Менструация: кровь из влагалища легко попадает в образец мочи, поэтому во время месячных результат бывает ложноположительным^[1]. По тому же принципу за кровь в моче принимают кровь из прямой кишки^[4].

Даже в этих ситуациях лучше не ставить себе диагноз самостоятельно. Если есть сомнение, анализ мочи поможет отличить изменение цвета от настоящего кровотечения.