Белок в моче: причины и что делать

Сводный анализ данных более 1,2 миллиона человек из общей популяции показал необычную вещь: риск смерти растет вместе с количеством альбумина в моче без всякого «безопасного порога». Повышенный риск заметен уже при показателе, втрое ниже того, что лаборатории отмечают как отклонение, а при значительной альбуминурии он более чем удваивается^[1]. При этом сам человек обычно ничего не чувствует, поэтому белок в моче часто находят случайно.

Что такое протеинурия

Протеинурия означает, что с мочой выводится больше белка, чем в норме. Здоровые почки пропускают менее 150 миллиграммов белка в сутки. Если потеря превышает 3,5 грамма в сутки, говорят о нефротическом диапазоне^[2], характерном для нефротического синдрома: сочетания большой потери белка, низкого альбумина в крови и отеков^[3].

Главный белок, который должен оставаться в крови, это альбумин. Когда его находят в моче, чаще всего это признак того, что фильтр почек пропускает лишнее. Значительная альбуминурия (избыток альбумина в моче) обычно отражает поражение почечных клубочков^[4].

Протеинурия не является безобидным отклонением в анализе. Она связана с более высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний^[1]. Кроме того, это ранний сигнал хронической болезни почек (ХБП), при которой функция почек постепенно снижается. О ХБП говорят, когда признаки поражения почек, в том числе повышенный альбумин в моче, сохраняются дольше 3 месяцев^[4].

Хроническая болезнь почек может протекать и без повышенного белка, однако его наличие ухудшает прогноз^[1]. Без лечения поражение почек способно дойти до почечной недостаточности, которую лечат диализом или пересадкой почки^[5]. Самые частые причины хронической болезни почек это сахарный диабет и артериальная гипертензия: ХБП есть примерно у каждого третьего взрослого с диабетом и у каждого пятого с высоким давлением^[6].

Когда протеинурия является самостоятельным заболеванием, а когда симптомом

Протеинурия сама по себе не является диагнозом. Это маркер другого процесса: воспалительного, сосудистого, аутоиммунного или обменного. Поэтому врач ищет основное заболевание, а снижение белка в моче лишь часть лечения.

Тактику выбирают после постановки диагноза. Иногда белок исчезает, как только проходит триггер, например лихорадка или инфекция. В других случаях протеинурия длится годами и требует постоянного контроля.

Кто находится в группе риска

Протеинурия может возникнуть у любого человека, но у некоторых людей вероятность выше:

• Люди старшего возраста: именно на старшие возрастные группы приходится наибольшее бремя хронической болезни почек^[4].
• Те, у кого есть семейная история болезней почек: хроническая болезнь почек часто встречается у нескольких членов одной семьи^[6].
• Люди с диабетом, высоким давлением, сердечной недостаточностью или ожирением: эти состояния повышают риск поражения почек^[6].
• Представители некоторых этнических групп: по данным из США, хроническая болезнь почек чаще встречается у темнокожих людей, латиноамериканцев, коренных американцев, выходцев из Азии и тихоокеанских островов. Специалисты объясняют это прежде всего социальными факторами, такими как доступ к медицинской помощи и качественному питанию^[7].

Как работают почки и почему белок попадает в мочу

Каждая почка состоит из огромного числа нефронов, и в каждом есть клубочек (гломерула). Это клубок мелких сосудов, который первым фильтрует кровь. Его фильтр задерживает крупные молекулы, в том числе белки, и не дает им попасть в мочу.

Если клубочки повреждены, белки проходят в первичную мочу. Часть из них почечные канальцы возвращают обратно в кровь, но когда и эта система не справляется, белок выходит наружу. Так что причина может быть в клубочках, в канальцах или в том, что белка в крови слишком много. Последнее бывает при множественной миеломе (миеломной болезни), когда в кровь попадают аномальные белки^[2].

Особые типы протеинурии

• Ортостатическая протеинурия: белка в моче больше после того, как человек долго стоял или сидел, а в утренней порции его нет. Встречается примерно у 2–5% подростков^[4], чаще у высоких и худощавых^[8], а после 30 лет редка^[2].
• Транзиторная протеинурия: временное повышение белка из-за лихорадки, инфекции, интенсивной физической нагрузки или стресса. Обычно проходит само^[2].

Симптомы и проявления протеинурии

Небольшое количество белка в моче обычно никак себя не проявляет^[8]. Человек чувствует себя нормально и не подозревает о проблеме. Симптомы появляются, когда белка теряется много или когда уже нарушена работа почек.

К возможным проявлениям относятся^[8]:

• Отеки: на лице, животе, голенях или лодыжках. Альбумин удерживает жидкость в сосудах, и когда его в крови становится мало, жидкость переходит в ткани.
• Частое мочеиспускание: особенно ночью, может быть признаком болезни почек^[9].
• Одышка: из-за накопления жидкости в организме.
• Усталость и слабость: часто сопровождают нарушение работы почек.
• Тошнота, рвота, плохой аппетит: возникают, когда почки хуже выводят продукты обмена.
• Мышечные судороги: особенно ночью, связаны с нарушением баланса электролитов (солей крови).
• Отечность вокруг глаз: особенно заметна утром и бывает одним из первых видимых симптомов.
• Моча с пеной или пузырьками: избыток белка делает пену стойкой^[5].

Эти симптомы встречаются и при других болезнях: отеки бывают из-за сердца или печени, а частое мочеиспускание из-за инфекции или увеличенной простаты. Подтвердить болезнь почек могут только анализы^[9]. Если же несколько признаков появились вместе, это веский повод обследоваться.

Читайте:

Цвет мочи: что означает каждый оттенок

Цвет мочи: что означают прозрачный, темно-желтый, красный, оранжевый, синий, зеленый, коричневый и мутный отте...

Причины возникновения протеинурии

Протеинурия бывает временной и проходит без последствий, а бывает проявлением серьезной болезни. Поэтому причины условно делят на преходящие и те, что требуют обследования.

Временные (функциональные) причины

Такие формы не связаны с болезнями почек и обычно проходят, как только исчезает фактор:

• Обезвоживание: нехватка жидкости может временно повысить белок в моче^[8].
• Лихорадка и инфекции: в том числе инфекции мочевой системы^[2].
• Резкое падение артериального давления: гипотензия, обезвоживание или кровопотеря ухудшают кровоток в почках и могут вызвать острое повреждение почек^[10].
• Интенсивная физическая нагрузка: после долгого бега или тяжелой работы белка в моче временно становится больше^[4].
• Стресс и переохлаждение: оба фактора могут спровоцировать преходящую протеинурию^[8].
• Прием некоторых лекарств: ежедневный прием нестероидных противовоспалительных средств, таких как ибупрофен или напроксен, может повреждать почки^[11].

Патологические причины (заболевания)

Эти состояния требуют обследования и часто длительного наблюдения или лечения:

• Системная красная волчанка, синдром Гудпасчера: аутоиммунные болезни, при которых антитела атакуют почечные клубочки^[5].
• Гломерулонефрит: воспаление почечных клубочков, которое нарушает фильтрацию крови^[8].
• Диабетическое поражение почек: одна из самых частых болезней клубочков^[5].
• Мочекаменная болезнь: камни в почках относятся к болезням почек, которые могут сопровождаться белком в моче^[8], так что это не нормальная физиологическая реакция.
• Множественная миелома: рак крови, при котором в кровь и мочу поступают аномальные белки (легкие цепи)^[2].
• Гемолиз (разрушение эритроцитов): высвобожденный гемоглобин перегружает почки^[8].
• Болезни сердца: в том числе сердечная недостаточность^[8].
• Преэклампсия: осложнение беременности с высоким давлением и поражением органов^[8].
• Отравление: лекарствами или токсичными веществами, например тяжелыми металлами^[8].
• Рак почки: опухоль может повреждать почечную ткань^[8].

Без анализов точную причину не определить. Поэтому после выявления белка врач выясняет, преходящее ли это явление или признак болезни.

Как диагностируют протеинурию

Первым шагом обычно служит анализ мочи. Случайную находку обязательно проверяют повторно: и альбумин, и белок в моче колеблются по разным причинам^[4]. Если отклонение подтверждается, врач назначает дополнительные исследования.

Анализ мочи

Самым точным первым тестом считают соотношение альбумина к креатинину (UACR) в разовой порции мочи, желательно первой утренней, из средней порции струи. Утренний образец не дает «сработать» ортостатической протеинурии^[4]. Из-за естественных колебаний альбуминурию диагностируют, если повышенный результат подтвердился в двух из трех образцов, собранных за 3–6 месяцев^[12]. Ложно высоким результат бывает после тренировки, во время менструации, инфекции или при крови в моче^[4].

Тест-полоска в общем анализе мочи меняет цвет, если белка много. Общий анализ также показывает цвет и прозрачность мочи, pH, клетки крови, бактерии и кристаллы. Некоторые белки, например легкие цепи при миеломе, полоска не замечает^[2].

Суточный анализ мочи

Сбор мочи за 24 часа точно показывает, сколько белка теряется, и помогает различить умеренную и нефротическую протеинурию. Однако собрать всю мочу без пропусков непросто, поэтому чаще используют соотношение белка или альбумина к креатинину в разовой порции^[2].

Уровень креатинина в крови и моче

Креатинин образуется в мышцах и выводится почками. Его уровень в крови помогает оценить, насколько хорошо почки фильтруют кровь^[4].

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

Расчетную СКФ (рСКФ) вычисляют по уровню креатинина, возрасту и полу. Действующая формула CKD-EPI 2021 не учитывает расу: предыдущая версия с расовым коэффициентом завышала показатель у темнокожих людей^[13], и KDIGO советует расу в расчете не использовать^[4]. СКФ показывает, как почки очищают кровь, и вместе с альбумином в моче определяет стадию болезни.

УЗИ или компьютерная томография

Визуализация показывает размер и структуру почек, кисты, опухоли, камни или препятствия оттоку мочи^[2]. Так врач подтверждает или исключает органическую причину протеинурии^[8].

Специфические лабораторные тесты

• Электрофорез белков мочи: показывает, какие именно белки есть в моче: альбумин, иммуноглобулины, легкие цепи^[2].
• Электрофорез белков крови: помогает найти аномальные белки, характерные для множественной миеломы^[2].
• Антитела: анализы на антитела к базальной мембране клубочков (при синдроме Гудпасчера) и другие маркеры аутоиммунных болезней^[2].

Биопсия почки

В сложных или неясных случаях берут небольшой фрагмент почечной ткани для исследования под микроскопом. Биопсию рассматривают, в частности, когда белка больше 1 грамма в сутки, потому что ее результат помогает выбрать лечение^[2].

Лечение протеинурии

Лечение зависит от причины появления белка. Цель двойная: уменьшить потерю белка и защитить почки от дальнейшего повреждения.

Основные направления терапии

• Контроль артериального давления: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) снижают давление и уменьшают потерю белка^[3]. Взрослым с ХБП и высоким давлением KDIGO предлагает целевое систолическое давление ниже 120 мм рт. ст., если человек его переносит^[4].
• Регуляция уровня сахара в крови: при диабете стабильная глюкоза снижает риск поражения почек^[11].
• Коррекция рациона: меньше соли и умеренное, без избытка, количество белка^[4].
• Физическая активность: людям с ХБП советуют не менее 150 минут умеренной активности в неделю или столько, сколько позволяет состояние сердца^[4].
• Снижение массы тела: людям с ожирением и ХБП врачи советуют похудеть^[4], потому что лишний вес повышает риск диабета и гипертензии^[6].

Особые случаи

Протеинурия во время беременности, особенно при подозрении на преэклампсию, требует тщательного наблюдения. После родов симптомы обычно ослабевают, но иногда сохраняются, и тогда еще несколько недель могут понадобиться лекарства и контроль давления^[14].

Если причина временная (стресс, нагрузка, лихорадка), специальное лечение обычно не нужно. Доброкачественные причины протеинурии не повышают рисков для здоровья^[2], но анализ мочи стоит повторить, чтобы исключить хроническое поражение.

Роль медикаментов в лечении протеинурии

Препараты назначают в соответствии с причиной:

• Ингибиторы АПФ (например, эналаприл): снижают давление и защищают почки. KDIGO рекомендует их или БРА людям с ХБП и значительной альбуминурией^[4].
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (например, лозартан): при диабетической нефропатии лозартан уменьшил протеинурию на 35% и риск терминальной почечной недостаточности на 28%^[15].
• Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин): сначала их создали для лечения диабета, но они защищают почки и у людей без него. KDIGO 2024 рекомендует их взрослым с ХБП при рСКФ от 20 мл/мин/1,73 м² и выраженной альбуминурии, при диабете 2 типа или сердечной недостаточности^[4]. В исследовании DAPA-CKD дапаглифлозин за 2,4 года снизил частоту тяжелых почечных событий или смерти с 14,5% до 9,2%^[16], а в EMPA-KIDNEY эмпаглифлозин за 2 года уменьшил прогрессирование болезни почек или сердечно-сосудистую смерть с 16,9% до 13,1%^[17].
• Финеренон: при диабете 2 типа, если альбуминурия сохраняется несмотря на максимальную дозу ингибитора АПФ или БРА^[4]. В исследовании FIDELIO-DKD он снизил частоту почечных событий с 21,1% до 17,8%, но чаще повышал калий в крови^[18].
• Диуретики (мочегонные): уменьшают отеки, помогая почкам выводить лишнюю жидкость^[3].
• Иммунодепрессанты или глюкокортикостероиды: при аутоиммунных болезнях клубочков они снижают активность иммунной системы и воспаление^[5].
• Липидснижающие препараты (статины): снижают уровень холестерина^[3]; людям с ХБП от 50 лет KDIGO рекомендует статин^[4].

Препараты назначает врач только после уточнения причины протеинурии.

Коротко: современное лечение стойкой протеинурии состоит из нескольких препаратов, защищающих почки: ингибитора АПФ или БРА, а для многих людей еще и ингибитора SGLT2, даже без диабета.

Какие изменения в образе жизни помогают контролировать состояние

Лекарства работают лучше вместе с изменениями образа жизни:

• Миф: при белке в моче нужно резко урезать белок в рационе. На самом деле: взрослым с ХБП советуют около 0,8 г белка на килограмм массы тела в сутки, то есть обычную норму, и избегать избытка более 1,3 г/кг^[4]. Для человека весом 70 кг это около 56 г в день, то есть примерно столько, сколько составляет обычная суточная норма белка для взрослого. Очень строгие низкобелковые диеты назначают лишь отдельным пациентам под наблюдением врача.
• Меньше соли: KDIGO предлагает до 2 г натрия в сутки, это около 5 г соли^[4]. Это помогает снизить артериальное давление и уменьшить отеки.
• Регулярная физическая активность поддерживает давление и вес^[4].
• Контроль глюкозы при диабете уменьшает поражение сосудов^[11].
• Отказ от курения: KDIGO советует людям с ХБП не употреблять табачные изделия^[4], потому что курение вредит и сосудам, и почечным фильтрам.

Особенности протеинурии у детей

У детей протеинурию часто находят во время плановых осмотров. Она бывает преходящей, например во время болезни или после физической нагрузки^[4]. Иногда же это первый признак нефротического синдрома, главной причиной которого в детском возрасте является болезнь минимальных изменений^[3], или наследственной болезни почек.

Для диагностики у детей используют те же методы, что и у взрослых, но результаты оценивают с учетом возраста и размеров тела, а для первого анализа берут утреннюю мочу^[4]. Ограничивать белок в рационе детей с болезнью почек нельзя, потому что это грозит задержкой роста^[4]. Ортостатическая протеинурия наиболее распространена у подростков и, если нет других симптомов, обычно не требует лечения^[2].

Протеинурия у беременных

Во время беременности белок в моче требует особого внимания. Вместе с высоким давлением это ранний признак преэклампсии, которая чаще всего развивается после 20 недели. Сама женщина этих изменений не замечает, поэтому давление и мочу проверяют на каждом визите к врачу^[14]. Протеинурия при преэклампсии связана с худшими исходами для матери и ребенка^[2].

Преэклампсия может развиться и в первые дни или недели после родов^[14]. Если белок в моче сохраняется после родов, нужно обследование почек: так иногда впервые выявляют хроническую болезнь почек, которая существовала еще до беременности.

Долгосрочные последствия протеинурии

Длительная потеря белка истощает организм. Она может привести к гипоальбуминемии, то есть низкому уровню альбумина в крови, что вызывает отеки. При нефротическом синдроме вместе с мочой теряются и иммуноглобулины, защитные белки, поэтому растет риск инфекций^[3].

Осложнения неконтролируемой протеинурии:

• Хроническая болезнь почек и почечная недостаточность^[3].
• Сердечно-сосудистые поражения^[1].
• Тромбозы, то есть образование сгустков крови в сосудах^[3].
• Нарушения электролитного баланса^[9].
• Инфекции из-за потери иммуноглобулинов.
• Общая слабость и утомляемость.

Какие показатели нужно контролировать регулярно

Регулярный контроль помогает вовремя заметить ухудшение:

• Соотношение альбумина к креатинину (UACR) в моче: главный показатель потери белка. Если ХБП уже есть, его вместе с рСКФ проверяют от 1 до 4 раз в год в зависимости от стадии^[12].
• Общий анализ мочи: белок, клетки крови, кристаллы.
• Суточная протеинурия: если врач считает нужным точно измерить потерю белка.
• Креатинин и мочевина в крови: маркеры работы почек.
• рСКФ: ключевой показатель стадии поражения.
• Артериальное давление: регулярный самоконтроль дома.
• Глюкоза и гликированный гемоглобин: для людей с диабетом.
• Калий в крови: если человек принимает ингибиторы АПФ, БРА или финеренон^[18].

Часто задаваемые вопросы

Когда уровень белка в моче считается критическим?

В норме с мочой выводится до 150 мг белка в сутки, большее количество означает протеинурию. Наиболее тревожным считают уровень выше 3,5 г в сутки, то есть нефротическую протеинурию^[2].

Заразна ли протеинурия?

Нет, протеинурия не является инфекционной болезнью. Однако болезни почек часто бывают у нескольких членов одной семьи^[6].

Помогает ли вода при протеинурии?

Вода не лечит протеинурию. Она лишь разбавляет мочу и уменьшает концентрацию белка в отдельной порции, но потерю белка не останавливает. Именно поэтому лаборатории считают белок или альбумин относительно креатинина: такое соотношение не зависит от того, насколько моча разведена.

Каков прогноз при протеинурии?

Многие причины протеинурии хорошо лечатся, если их выявить рано^[8]. Без лечения поражение почек может прогрессировать до почечной недостаточности. Даже небольшое стойкое повышение альбумина в моче связано с более высоким риском преждевременной смерти^[1].

Можно ли предотвратить протеинурию?

В значительной мере да. У людей с диабетом единственными доказанными способами первичной профилактики хронической болезни почек являются контроль глюкозы и артериального давления^[12]. Риск снижают также отказ от курения, движение, здоровый вес и отказ от регулярного приема нестероидных противовоспалительных средств без необходимости^[11]. Отдельные причины, например наследственные или аутоиммунные болезни, предотвратить невозможно, но их можно вовремя выявить.

Как поддерживать себя при протеинурии?

Главное: соблюдать назначенное лечение. Также поможет:

• Есть белка столько, сколько нужно, без избытка.
• Ограничить соль для контроля давления.
• Выбирать больше растительной пищи и меньше ультраобработанных продуктов^[4].
• Отказаться от курения.
• Не принимать без необходимости нестероидные противовоспалительные средства, такие как ибупрофен или напроксен^[11]. Низкодозовый аспирин (ацетилсалициловая кислота), назначенный врачом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, самостоятельно не отменяйте^[4].

Когда обращаться к врачу?

Признаки, которые требуют консультации:

• Пена или пузырьки в моче, которые не исчезают.
• Отеки.
• Частое или болезненное мочеиспускание.
• Головокружение, слабость, тошнота.
• Ухудшение самочувствия после лечения.

Не откладывайте обращение, если^[5]:

• Отеки сочетаются с пенистой мочой, или моча стала розовой либо цвета колы (кровь в моче).
• Мочи стало значительно меньше, чем обычно: это может быть признаком острого повреждения почек^[10].
• Во время беременности или после родов появились сильная головная боль, которая не проходит после простых обезболивающих, нарушения зрения (размытость, вспышки), боль под ребрами или внезапный отек лица, рук или ног. Это требует немедленного осмотра^[14].