Стрептококова ангіна: причини, діагностика і лікування

Горло заболіло зранку, до вечора ковтати вже боляче, піднялася температура, а на мигдаликах з’явився білий наліт. При цьому немає ні нежиті, ні кашлю. Саме так часто починається стрептококова ангіна: бактеріальна інфекція, яка серед усіх болів у горлі трапляється не найчастіше, зате потребує найбільшої уваги.

Більшість болів у горлі спричиняють віруси, і такі хвороби минають самі. Стрептокок групи А стоїть за 20–30% випадків запалення горла в дітей і за 5–15% у дорослих^[1]. Цю інфекцію добре лікують антибіотики, але без лікування вона зрідка вражає серце, нирки й тканини навколо мигдаликів. Тому так важливо вчасно відрізнити її від звичайної застуди.

Що таке стрептококова ангіна

Це бактеріальна інфекція горла і мигдаликів, яку спричиняє стрептокок групи А, або Streptococcus pyogenes^[2]. В англомовних джерелах її називають strep throat, а лікарі ще кажуть «стрептококовий фарингіт» або «стрептококовий тонзилофарингіт», бо бактерія зазвичай уражає водночас мигдалики й задню стінку глотки.

Українською цю інфекцію здебільшого називають ангіною. У побуті й у медицині слово «ангіна» означає гострий тонзиліт, тобто запалення мигдаликів. Однак воно нічого не каже про причину: гострий біль у горлі найчастіше вірусний^[1], і лише частина ангін стрептококові. Міжнародна класифікація хвороб теж розрізняє дві близькі рубрики: стрептококовий фарингіт^[3] і стрептококовий тонзиліт^[4]. Якщо ж ви читаєте іншомовні тексти, не плутайте: латинське angina pectoris означає стенокардію, біль у грудях серцевого походження, і до горла стосунку не має.

Бактерія легко переходить від людини до людини. Вона поширюється з краплями, які розлітаються під час кашлю чи чхання, через спільні склянки, соломинки й прибори, а також через руки: досить торкнутися поверхні з бактеріями, а потім очей, рота чи носа^[5]. Найчастіше заражаються під час тісного контакту з хворим, тому інфекція легко «ходить» усередині родини. Ризик вищий там, де багато людей у тісному просторі: у дитячих садках, школах, військових навчальних центрах, притулках^[6].

Найчастіше хворіють діти 5–15 років, а в малюків до трьох років стрептококова ангіна трапляється рідко^[1]. Серед дорослих частіше заражаються батьки школярів і ті, хто працює з дітьми^[6]. Захворіти можна будь-якої пори року, проте пік припадає на зиму й ранню весну^[2]. Здебільшого хвороба минає без наслідків: після початку антибіотика симптоми зазвичай зникають за 1–3 дні^[2].

Читайте:

Що таке тонзиліт і як його лікувати

Тонзиліт, у побуті ангіна: що відбувається з мигдаликами, чим вірусне запалення відрізняється від стрептокок...

Як вона проявляється

Від зараження до перших симптомів зазвичай минає 2–5 днів^[1]. Потім хвороба починається раптово. Найтиповіші ознаки:

• Сильний біль у горлі, що з’являється швидко. Горло не «розгойдується» кілька днів, як при застуді, а болить майже одразу.
• Біль під час ковтання. Через нього буває важко їсти й навіть пити.
• Червоні набряклі мигдалики. На них часто видно білі плями чи смужки гною.
• Дрібні червоні цятки на піднебінні. Лікарі називають їх петехіями.
• Збільшені й болючі лімфовузли спереду на шиї. Вони є частиною лімфатичної системи і реагують на інфекцію поруч.
• Гарячка. Температура піднімається раптово, нерідко до 38 °C і вище, і часто найвища на другий день^[7][5].

Цей перелік ознак наводять як типовий для стрептококової інфекції^[6]. У дітей до нього можуть додаватися головний біль, біль у животі, нудота і блювання^[6]. Деякі штами стрептокока дають дрібний шорсткий висип, на дотик схожий на наждачний папір: так проявляється скарлатина^[7]. У малюків до трьох років класичної ангіни зазвичай не буває. Натомість стрептокок може спричинити тривалий нежить із густими виділеннями, поганий апетит, невисоку температуру й дратівливість^[1].

Деякі симптоми, навпаки, вказують радше на вірус. Це кашель, нежить, осиплість голосу, виразки в роті та кон’юнктивіт^[1].

Буває й так, що стрептокок живе в горлі, а людина почувається здоровою. Таких людей називають носіями. Вони можуть передати бактерію, але роблять це значно рідше, ніж хворі. Ускладнення в носіїв дуже малоймовірні, і антибіотики їм зазвичай не потрібні^[5].

Як лікар ставить діагноз

Навіть досвідчений лікар не може напевно відрізнити стрептококову ангіну від вірусної лише на око: жоден окремий симптом не дає достатньої точності^[10]. Тому спершу він розпитує про симптоми й оглядає горло, а якщо підозрює стрептокок, бере мазок із задньої стінки горла й мигдаликів^[5]. Коли ж є явні ознаки вірусу, як-от кашель і нежить, тест на стрептокок зазвичай не потрібен^[1].

Шкали Centor і FeverPAIN

Щоб оцінити, наскільки ймовірний стрептокок, лікарі користуються простими шкалами. За шкалою Centor дають по одному балу за наліт на мигдаликах, збільшені болючі лімфовузли спереду на шиї, температуру понад 38 °C і відсутність кашлю. Шкала FeverPAIN рахує гарячку за останню добу, гній на мигдаликах, звернення до лікаря в перші три дні хвороби, сильно запалені мигдалики й відсутність кашлю чи нежиті^[11].

Що більше балів, то вищий шанс знайти стрептокок. За 0–2 балами Центора його виявляють у 3–17% випадків, за 3–4 балами вже у 32–56%. За 4–5 балами FeverPAIN ця частка сягає 62–65%^[11]. Шкала не ставить діагнозу, вона лише допомагає вирішити, кому потрібні тест чи антибіотик. Тут фахові настанови розходяться: американські радять підтверджувати стрептокок тестом, а європейські менше покладаються на тести^[10]. Настанова NICE, наприклад, ухвалює рішення про антибіотик за шкалою і не рекомендує експрес-тести для рутинного використання^[9].

У настанові щодо фарингітів і тонзилітів у дітей, яку оприлюднило МОЗ України, наголошено: встановлювати діагноз лише за клінічними ознаками недостовірно. Для підтвердження беруть мазок із зіву й досліджують його посівом або експрес-тестом^[12].

Експрес-тест

Експрес-тест шукає в мазку антигени стрептокока групи А, тобто речовини бактерії, на які реагує імунна система. Результат готовий за 10–20 хвилин^[5]. За даними систематичних оглядів, такі тести виявляють приблизно 85% хворих зі стрептококом і дуже рідко помиляються в бік хибнопозитивного результату: їхня специфічність близько 96%^[10]. Тож позитивний тест майже напевно означає стрептокок, а негативний не завжди його виключає.

Посів мазка

Якщо експрес-тест негативний, але лікар усе одно підозрює стрептокок, мазок відправляють на посів: у лабораторії перевіряють, чи виростуть із нього бактерії. Посів вважають «золотим стандартом» діагностики, хоча результату доводиться чекати 24–48 годин^[5][1]. Дітям, старшим за три роки, і підліткам після негативного експрес-тесту радять зробити посів, бо в них нелікований стрептокок може спричинити ревматичну гарячку. Дорослим і дітям до трьох років такий посів рутинно не потрібен^[1][12].

Молекулярні тести

Є й тести, що шукають ДНК стрептокока методом ампліфікації нуклеїнових кислот, до них належить ПЛР. Вони чутливіші за експрес-тести, але значно дорожчі, тому їх застосовують рідше^[10].

Читайте:

Фарингіт: причини, симптоми та лікування болю в горлі

Фарингіт, або запалення глотки, знайомий майже кожному як біль у горлі. Що його спричиняє, чим гострий фарингі...

Лікування антибіотиками

Якщо тест підтвердив стрептокок, лікар призначає антибіотик людині будь-якого віку^[1]. Вибір препарату залежить від віку й ваги (дози для дітей розраховують на кілограм), від того, чи є алергія на пеніцилін, і від вагітності^[1][9]. Вірусну ангіну антибіотиками не лікують: на віруси вони не діють^[1].

Що дає антибіотик

Антибіотик убиває бактерії або зупиняє їхнє розмноження. Він скорочує тривалість симптомів, зменшує ризик заразити близьких і знижує ймовірність ускладнень^[1]. Наскільки сильний цей ефект? Огляд Cochrane об’єднав 29 досліджень із понад 15 тисячами випадків болю в горлі різного походження, серед них і вірусних. Через тиждень 82% людей без антибіотика вже не мали симптомів. Антибіотики зменшували біль у горлі й головний біль на третій день, а також рідше траплялися ревматична гарячка, середній отит і паратонзилярний абсцес^[13]. Більшість цих досліджень провели в 1950-х роках, коли ревматична гарячка траплялася значно частіше, ніж тепер^[13]. За оцінкою NICE, при гострому болю в горлі загалом антибіотики скорочують симптоми в середньому приблизно на 16 годин^[9].

Коротко: при підтвердженій стрептококовій ангіні антибіотик потрібен незалежно від того, наскільки тяжко ви почуваєтеся. Він скорочує хворобу, зменшує заразність і ризик рідкісних, але серйозних ускладнень.

Препарати першого вибору

Основні ліки належать до пеніцилінів: це феноксиметилпеніцилін (пеніцилін V) або амоксицилін. Стійкості стрептокока групи А до пеніциліну досі не зафіксовано^[1]. Курс таблеток зазвичай триває 10 днів, а замість нього інколи роблять одну ін’єкцію бензатину бензилпеніциліну^[1]. Настанова NICE допускає курс від 5 до 10 днів: п’яти днів може вистачити, щоб минули симптоми, а десять підвищують шанс повністю позбутися бактерії^[9].

У настанові для дітей, оприлюдненій МОЗ України, препаратом першого вибору теж названо пеніцилін V курсом 10 днів. Водночас експерти МОЗ зазначали, що станом на початок 2019 року феноксиметилпеніцилін не був зареєстрований в Україні^[12]. Конкретний препарат і форму лікар підбирає з тих, що доступні в аптеках.

Якщо є алергія на пеніцилін

Людям з алергією на ліки пеніцилінового ряду призначають інші антибіотики: цефалоспорини (цефалексин, цефадроксил), кліндаміцин або макроліди (кларитроміцин, азитроміцин). Цефалоспорини не застосовують, якщо на пеніцилін була реакція негайного типу, наприклад анафілаксія^[1]. Стійкість стрептокока до азитроміцину, кларитроміцину й кліндаміцину добре задокументована, і її частота різниться залежно від регіону та часу^[1].

За настановою МОЗ для дітей, при алергії на пеніцилін обирають цефалексин, а макроліди лише тоді, коли є алергія і на пеніциліни, і на цефалоспорини^[12]. Вагітним з алергією на пеніцилін настанова NICE радить еритроміцин^[9].

Чому курс треба пройти до кінця

Уже через день-два від початку лікування людина зазвичай почувається краще^[5], і виникає спокуса кинути таблетки. Але якщо зупинитися раніше, частина бактерій може вижити й знову викликати інфекцію, а ризик ускладнень, зокрема ревматичної гарячки й абсцесу, зростає^[5]. Приймайте ліки стільки днів, скільки призначив лікар. Найчастіші побічні ефекти антибіотиків при болю в горлі — діарея і нудота^[9].

Що допомагає вдома

Поки діє антибіотик, пережити ці дні легше з простими домашніми заходами. Більше відпочивайте^[14] і спробуйте ось що:

• Прохолодна м’яка їжа. Вона менше травмує горло^[8], а дуже гарячі й гострі страви можуть подразнювати його ще більше.
• Достатньо пиття. Прохолодні напої заспокоюють горло^[14], а теплі, наприклад чай з лимоном чи медом, теж можуть полегшити біль^[7]. Мед не дають дітям до року^[15].
• Кубики льоду. Смоктати лід, фруктовий лід або льодяники допомагає при подразненні горла. Маленьким дітям нічого дрібного й твердого не дають через ризик удавитися^[8].
• Полоскання теплою солоною водою. Розчиніть пів чайної ложки солі (близько 3 г) у склянці теплої води (близько 240 мл), прополощіть горло й виплюньте розчин^[7][8]. Для ополіскувачів для рота доказів користі не знайшли^[9].
• Чисте повітря без диму. Куріння й задимлені приміщення подразнюють горло^[8], а холодний зволожувач повітря допомагає, коли горло сухе й болить^[7].
• Знеболювальні без рецепта. Парацетамол або, якщо він вам підходить, ібупрофен зменшують біль і гарячку^[9]. Деякі ліки не підходять, наприклад, під час вагітності, тому спершу прочитайте інструкцію чи порадьтеся з фармацевтом^[8]. Дорослим можуть трохи допомогти льодяники з місцевим анестетиком, протизапальним засобом чи антисептиком^[9].

Мед, імбир чи трав’яні чаї з переліку народних засобів роблять хворобу комфортнішою, але бактерію не знищують. Якщо стрептокок підтвердили, антибіотик потрібен незалежно від домашніх засобів^[1].

Як лікують ангіну в дітей

Принцип той самий, що й у дорослих: дитині з підтвердженою стрептококовою ангіною лікар призначає курс антибіотика, а дозу розраховує за вагою^[1]. Батьки можуть полегшити дитині ці дні:

• Прохолодною їжею. Морозиво чи фруктовий лід заспокоюють горло^[8][7].
• Полосканням і льодом для старших. Дітям, які вже вміють полоскати горло й не ковтати розчин, можна давати солону воду для полоскання чи кубики льоду. Маленьким дітям полоскати горло не радять^[14][8].
• Знеболювальними за віком. Малюкам парацетамол чи ібупрофен дають у рідкій формі, старшим дітям можна в таблетках, суворо за дозуванням з інструкції^[9].
• Без аспірину. Ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) дітям і підліткам до 16 років не дають, якщо її не призначив лікар, через ризик синдрому Рея, рідкісного, але небезпечного стану з ураженням мозку. Це стосується й засобів із саліцилатами, зокрема деяких гелів від виразок у роті^[16].

Можливі ускладнення

Стрептококову ангіну легко вилікувати, а ускладнення трапляються рідко, і частіше тоді, коли інфекцію не лікували^[1]. Гнійні ускладнення бувають приблизно в 1% хворих^[2]. Лікарі ділять ускладнення на дві групи.

Гнійні: інфекція поширюється на сусідні тканини

• Паратонзилярний абсцес. Це скупчення гною біля мигдалика. Найчастіше його спричиняє саме стрептокок групи А, а хворіють переважно старші діти, підлітки й молоді дорослі^[17].
• Заглотковий абсцес. Гнійник утворюється в тканинах задньої стінки глотки, частіше в дітей до п’яти років. Він може перекрити дихальні шляхи, тому це невідкладний стан^[18].
• Мастоїдит. Так називають інфекцію соскоподібного відростка, кістки за вухом^[19][1]. Найчастіше він розвивається як ускладнення середнього отиту^[19].
• Отит, синусит і гнійне запалення шийних лімфовузлів. Стрептокок може перейти на вухо, пазухи носа й лімфовузли на шиї^[6][1].

Абсцес може утворитися ще під час ангіни або невдовзі після неї^[18]. Насторожити мають такі зміни: стан не покращується, погіршується або симптоми повертаються; з’являється набряк шиї чи обличчя; сильно болить горло з одного боку, і біль віддає у вухо; важко відкрити рот; неможливо проковтнути навіть слину; голос стає приглушеним^[17]. Якщо абсцес уже сформувався, його розкривають або відсмоктують голкою^[17].

Імунні: серце, нирки й мозок

Друга група ускладнень виникає не через саму бактерію, а через реакцію імунної системи, коли інфекція в горлі вже минула. Вони вражають органи далеко від горла^[1].

• Гостра ревматична гарячка. Це запалення, що зачіпає серце, суглоби, мозок і шкіру. Вона розвивається приблизно через 1–5 тижнів після стрептококової інфекції, найчастіше в дітей 5–15 років. Серед типових ознак гарячка, болючі суглоби, мимовільні посмикування й втома, а з боку серця біль у грудях, прискорене серцебиття і задишка^[20]. Ревматична гарячка може пошкодити клапани серця, і так виникає ревматична хвороба серця. У світі на неї хворіють близько 55 мільйонів людей. Своєчасний антибіотик при стрептококовій ангіні запобігає ревматичній гарячці^[21].
• Постстрептококовий гломерулонефрит. Це запалення нирок, яке з’являється приблизно через 10 днів після початку ангіни чи скарлатини. Його ознаки: білок у сечі, підвищений тиск, темна червоно-бура сеча (гематурія), менше сечовипускань, набряки, втома. Частіше хворіють діти. Більшість людей одужує за кілька тижнів без наслідків, хоча зрідка можливе тривале ураження нирок аж до ниркової недостатності^[22].
• PANDAS. Це рідкісний стан у дітей від трьох років до статевого дозрівання: після стрептококової інфекції раптово з’являються обсесивно-компульсивний розлад або тики, перепади настрою, тривожність через розлуку з батьками. Науковці вважають, що його запускає помилкова атака імунної системи на мозок, але точний механізм ще з’ясовують^[23].

Стрептококовий токсичний шок

Це найтяжче й водночас дуже рідкісне ускладнення, за якого бактерії проникають у глибокі тканини й кров. Перші ознаки: гарячка з ознобом, біль у м’язах, нудота й блювання, а приблизно за день-два різко падає тиск. Від цього ускладнення помирають до трьох із десяти хворих. Частіше токсичний шок трапляється в людей від 65 років, із відкритими ранами (зокрема після вітрянки), діабетом чи розладом уживання алкоголю^[24].

Ці ускладнення з’являються в різний час. Абсцес утворюється під час ангіни або одразу після неї, гломерулонефрит приблизно через 10 днів^[22], ревматична гарячка ще пізніше^[20]. Тому після початку лікування уважно стежте за самопочуттям. Якщо через 48 годин прийому антибіотика краще не стало або з’явилися нові тривожні симптоми, зверніться до лікаря^[25].

Коротко: біль у суглобах, темна сеча чи набряки через кілька тижнів після ангіни можуть бути її пізнім наслідком. Обов’язково скажіть лікарю, що нещодавно хворіли.

Як не заразитися і не заразити інших

Біль у горлі рано чи пізно буває в кожного, і причини в нього різні. Від стрептокока захищають ті самі прості звички, що й від інших інфекцій, які передаються повітрям і через руки^[6][5]:

• Мийте руки. Регулярне миття з милом під проточною водою щонайменше 20 секунд допомагає не поширювати респіраторні інфекції^[26]. Якщо води немає, підійде антисептик, що містить не менше 60% спирту^[5].
• Прикривайте рот, коли кашляєте чи чхаєте. Використовуйте серветку й одразу її викидайте, а якщо її немає, кашляйте в згин ліктя, а не в долоні^[5].
• Не діліться посудом. У хворого має бути окрема чашка й прибори, а після нього посуд миють^[6][5].
• Протирайте поверхні, яких часто торкаються. Це дверні ручки, стільниці, ручки побутової техніки^[5].
• Обмежте тісний контакт із хворим. Саме близьке спілкування з людиною, у якої стрептококова ангіна, найчастіше призводить до зараження^[6].

Перенесена стрептококова ангіна не дає імунітету: захворіти можна знову^[5]. Повноцінний сон, збалансоване харчування, рух, менше стресу, відмова від куріння та помірність в алкоголі підтримують загальне здоров’я, хоча спеціального захисту саме від стрептокока не дають.

Поширені запитання

Чи може стрептококова ангіна минути сама?

Може: здебільшого симптоми слабшають приблизно за тиждень. Але без лікування стрептокок може спричинити серйозні ускладнення^[7], тому при підозрі на стрептококову ангіну краще звернутися до лікаря й зробити тест^[1].

Скільки днів людина заразна?

Залишайтеся вдома, доки не мине температура і не пройде щонайменше 12–24 години від початку антибіотика^[1]. Після доби лікування більшість людей уже не заразні^[5]. Настанова МОЗ для дітей радить домашній догляд щонайменше протягом першого дня антибіотикотерапії, а коли повертатися до садочка чи школи, залежить від загального стану дитини^[12].

Читайте:

Болить горло: чи можна заразити інших

Першіння вже майже минуло, а зустріч із друзями запланована на вечір. Чи достатньо доброго самопочуття, щоб н...

З чим її плутають?

На початку стрептококову ангіну легко сплутати з застудою, грипом, вірусним тонзилітом чи інфекційним мононуклеозом^[9]. Мононуклеоз спричиняє вірус Епштейна-Барр, і антибіотики на нього не діють. Більше того, курс амоксициліну під час мононуклеозу може спричинити червоний плямистий висип^[12]. Тест на стрептокок допомагає і правильно призначити лікування, і уникнути зайвих ліків.