Анафилаксия: опасная аллергическая реакция

В 1902 году французские физиологи Шарль Рише и Поль Портье пытались сделать собак невосприимчивыми к токсину актиний, морских анемонов. После повторного введения малой дозы токсина собака погибла за 25 минут^[1]. Явление назвали анафилаксией, то есть «противоположностью защиты», а в 1913 году Рише получил за это открытие Нобелевскую премию^[2]. С тех пор механизм реакции хорошо изучили, но ее главная черта, скорость, осталась прежней.

Во время анафилаксии организм отвечает на аллерген чрезмерным выбросом химических веществ, которые запускают цепную реакцию: отек, спазм бронхов, падение давления. Поражаться могут одновременно кожа, органы дыхания, сердце и сосуды, пищеварительный тракт. Самый тяжелый вариант называют анафилактическим шоком: артериальное давление резко падает, и жизненно важные органы недополучают крови. Первые признаки бывают совсем безобидными, как зуд или сыпь, а уже через несколько минут человеку может понадобиться реанимация.

Что такое анафилаксия

Всемирная организация аллергии определяет анафилаксию как серьезную системную реакцию гиперчувствительности, то есть реакцию всего организма, которая обычно развивается быстро и может привести к смерти^[3]. Это самый тяжелый вариант аллергии. Иммунная система ошибочно воспринимает безвредное вещество, например белок пищи или компонент лекарства, как угрозу. Тучные клетки (клетки иммунитета, хранящие запас медиаторов воспаления) и базофилы внезапно выбрасывают гистамин и другие вещества, и реакция охватывает сразу несколько систем организма^[3].

В быту любую такую реакцию часто называют «анафилактическим шоком» или «аллергическим шоком». Это не совсем точно: шок, то есть критическое падение давления, развивается лишь при самом тяжелом течении, а угрожать жизни анафилаксия может и без него, например из-за отека гортани. Хотя бы раз в жизни ее переносят, по разным оценкам, от 0,3 до 5,1% людей, а смертельные случаи редки: от 0,03 до 0,51 на миллион человек в год в зависимости от причины^[3].

Чаще всего анафилаксию вызывают:

• Продукты: у детей это прежде всего куриные яйца, коровье молоко, пшеница и арахис, у взрослых перечень зависит от региона и пищевых привычек^[3].
• Лекарства: антибиотики, обезболивающие и противовоспалительные средства, рентгеноконтрастные вещества, биологические препараты^[3].
• Ужаления насекомых: пчелы, осы, шершни, шмели.
• Латекс: материал в перчатках, катетерах, пластырях и т. д.

Примерно в 6,5–35% случаев причину найти не удается, и тогда анафилаксию называют идиопатической^[3].

Остановить анафилаксию может только адреналин (эпинефрин), введенный в мышцу: международные руководства называют его лечением первой линии^[4]. Для самопомощи существуют автоинъекторы, в быту их называют «шприц-ручками с адреналином».

Миф: при сильной аллергии хватит таблетки или укола антигистаминного средства. На самом деле: антигистаминные средства, например диметинден или цетиризин, облегчают лишь зуд и сыпь, но не действуют на дыхание и кровообращение, поэтому для неотложного лечения анафилаксии их не рекомендуют^[5].

После введения адреналина все равно нужна медицинская помощь. Исчезновение симптомов не означает, что угроза миновала: реакция иногда возвращается через несколько часов без нового контакта с аллергеном.

Как проявляется анафилаксия

Симптомы обычно начинаются через несколько минут после контакта с аллергеном и быстро усиливаются^[6]. Часто первой реагирует кожа: появляются крапивница, зуд или покраснение. Но через несколько минут могут присоединиться более опасные проявления.

Признаки часто затрагивают несколько систем организма одновременно:

• Кожа и слизистые: крапивница, покраснение, зуд, отек губ, век, языка, лица. Такой глубокий отек кожи и слизистых врачи называют ангиоотеком, а в быту до сих пор говорят «отек Квинке».
• Дыхательная система: затрудненное или очень частое дыхание, свистящие хрипы, кашель, осипший голос, ощущение сдавления в горле или груди, затрудненное глотание^[6].
• Пищеварительная система: тошнота, рвота, боль в животе, диарея.
• Сердечно-сосудистая система: учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, головокружение, слабость, холодная на ощупь кожа, бледные, серые или синюшные губы, обморок^[6].
• Нервная система: тревога, спутанность сознания, сонливость, ощущение неминуемой угрозы («предчувствие смерти»). У маленького ребенка тревожный признак: внезапная вялость, он «обмякает» и не реагирует, как обычно^[6].

Порядок симптомов бывает разным. Иногда реакция начинается с расстройства пищеварения, иногда с затрудненного дыхания или внезапной слабости. В 10–20% случаев кожных проявлений нет вообще: у человека может быть только спазм бронхов или падение давления^[5]. Такую анафилаксию легко не распознать, хотя она так же опасна.

Когда анафилаксия заканчивается смертью, все происходит очень быстро: при пищевой реакции остановка дыхания наступает примерно через 30 минут, после ужаления насекомого шок развивается за 10–15 минут, а при внутривенном введении лекарств чаще всего в течение пяти минут^[5]. Иногда же реакция запаздывает на час и дольше, и это создает ложное ощущение безопасности.

Стадии анафилаксии

Анафилаксия обычно возникает внезапно, но симптомы могут нарастать постепенно. Некоторые специалисты условно делят ее течение на четыре стадии, чтобы проще оценивать степень угрозы. Стадии могут сменяться очень быстро, иногда за считаные минуты.

• Стадия 1, легкая: зуд, сыпь, крапивница, покраснение. Человек чувствует тревогу, но дыхание и давление стабильны. Одни лишь кожные проявления еще не означают анафилаксию^[5], однако у человека с известной тяжелой аллергией это сигнал держать автоинъектор наготове и следить за состоянием.
• Стадия 2, умеренная: симптомы распространяются. Отекают губы, язык или веки, сыпь становится разлитой, появляются затрудненное глотание или дискомфорт в животе.
• Стадия 3, тяжелая: затрудненное свистящее дыхание, отек гортани, слабый пульс, головокружение. Именно на этом этапе может развиться анафилактический шок: артериальное давление резко снижается, и органы получают слишком мало кислорода.
• Стадия 4, угрожающая жизни: человек теряет сознание, не может самостоятельно дышать, пульс слабый или не определяется. Без немедленной помощи сердце может остановиться.

Иногда стадии сменяются почти мгновенно, без четкой границы. Поэтому ждать перехода на следующий уровень нельзя: как только появляются признаки нарушения дыхания или кровообращения, адреналин вводят сразу.

Причины анафилаксии

Не каждая аллергическая реакция переходит в анафилаксию. Но некоторые аллергены известны тем, что вызывают именно такие тяжелые проявления. Их можно условно разделить на пищевые продукты и все остальные триггеры.

Пищевые продукты, которые чаще всего вызывают анафилаксию:

• Коровье молоко: частая причина аллергии у детей.
• Куриные яйца: реакцию могут вызывать белки как белка, так и желтка.
• Арахис: один из самых опасных пищевых аллергенов.
• Рыба и морепродукты: в частности креветки, крабы, омары^[6].
• Соя: распространенный ингредиент многих готовых продуктов.
• Пшеница: аллергия на белки пшеницы, в том числе на глютен.
• Орехи: кешью, фундук, грецкие, бразильские и т. д.
• Семена: прежде всего кунжут^[3], реже другие семена.

Другие факторы, которые могут вызвать анафилактическую реакцию:

• Лекарства и медицинские вещества: пенициллин и другие антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, рентгеноконтрастные вещества для компьютерной томографии, препараты для наркоза^[3]. Если подозреваете аллергию на лекарства, не проверяйте ее самостоятельно «пробной» таблеткой.
• Латекс: материал в перчатках, катетерах и пластырях.
• Ужаления насекомых: пчелы, осы, шершни. При ужалении пчелы оставшееся в коже жало нужно как можно быстрее удалить^[6].

Пыльца и другие аллергены, которые мы вдыхаем, вызывают анафилаксию редко. Они дают сезонные симптомы, а самыми частыми причинами тяжелых системных реакций во всем мире остаются пища, яд насекомых и лекарства^[3].

Факторы риска

Не все люди одинаково предрасположены к анафилаксии и ее тяжелому течению. Риск зависит от состояния здоровья, предыдущих реакций и даже от обстоятельств, при которых произошел контакт с аллергеном.

• Бронхиальная астма: особенно плохо контролируемая. Она относится к главным факторам риска смертельной реакции^[3].
• Предыдущая анафилактическая реакция: даже если она прошла легко. Повторные реакции случаются у 26,5–54% людей, уже перенесших анафилаксию, за время наблюдения от 1,5 до 25 лет^[3].
• Болезни сердца и некоторые лекарства: сердечно-сосудистые заболевания утяжеляют течение реакции. Бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, по данным исследований, могут влиять на ее исход, хотя этот эффект окончательно не установлен^[3].
• Мастоцитоз: редкое заболевание с избытком тучных клеток. Оно повышает риск анафилаксии, а иногда именно анафилаксия становится его первым проявлением^[3].
• Кофакторы: физическая нагрузка, инфекция, алкоголь, недосыпание, психологическое напряжение и некоторые лекарства могут сделать привычную дозу аллергена опасной^[3].

Аллергические реакции непредсказуемы. Если однажды симптомы были умеренными, это не гарантирует, что следующая реакция не станет опасной. Поэтому автоинъектор с адреналином назначают всем, кто перенес анафилаксию; исключением могут быть реакции на лекарства, которых легко избежать^[5].

Осложнения и двухфазная анафилаксия

Скорость не единственная опасность анафилаксии. Даже когда симптомы после адреналина прошли, возможна вторая волна.

Двухфазная (бифазная) анафилаксия означает повторную волну симптомов, которая возникает после того, как первые признаки прошли, без нового контакта с аллергеном. Оценка «каждый пятый», которая встречается в популярных текстах, завышена: в метаанализе повторная волна возникала примерно в 4% случаев^[7], британские руководства называют около 5%^[5]. Медиана времени до ее появления составила 11 часов, а разброс достигал от 12 минут до 72 часов^[8].

Причины двухфазной реакции до конца не выяснены. Риск выше, если первая реакция была тяжелой, потребовала больше одной дозы адреналина или адреналин ввели позже чем через 30–60 минут от начала симптомов^[5]. Падение давления в начале и неизвестная причина реакции тоже связаны с более высоким риском, а пищевая причина, наоборот, с более низким^[8]. Смерть от второй волны случается очень редко: в Европейском регистре анафилаксии за 2011–2019 годы среди 435 двухфазных реакций не было ни одного летального случая^[5].

Миф: укол гормона (кортикостероида) предотвращает вторую волну. На самом деле: надежных доказательств этого нет, поэтому британские руководства 2021 года больше не советуют рутинно вводить кортикостероиды при анафилаксии^[5].

Коротко: исчезновение симптомов после адреналина еще не означает конца реакции. Несколько часов под наблюдением в больнице нужны даже тогда, когда человек чувствует себя здоровым.

Помимо двухфазной реакции, осложнения чаще возникают у людей с хроническими болезнями сердца или органов дыхания. При астме дыхательные пути уже склонны к спазму, и дополнительный отек может быстро перекрыть доступ воздуха.

Диагностика

Анафилаксию распознают по клинической картине. Всемирная организация аллергии предлагает два критерия. Первый: внезапная реакция с кожными проявлениями (крапивница, покраснение, отек) плюс нарушение дыхания, кровообращения или сильные стойкие симптомы со стороны пищеварения. Второй: внезапное падение давления, спазм бронхов или отек гортани после контакта с вероятным аллергеном, даже без изменений на коже^[3]. Счет идет на минуты, поэтому диагноз ставят у постели пациента, а не в лаборатории.

Анализ крови помогает уже после оказания помощи. Во время анафилаксии из тучных клеток выделяется фермент триптаза, и европейские руководства советуют взять кровь для ее измерения^[4]. Лучше сделать это в течение 2 часов от начала симптомов и не позже чем через 4 часа, а еще один образец взять минимум через 24 часа после выздоровления, чтобы знать собственный базовый уровень. Нормальная триптаза анафилаксию не исключает, особенно пищевую, а сам анализ никогда не должен задерживать лечение^[5].

После стабилизации состояния нужно обратиться к аллергологу: он выяснит, что именно вызвало реакцию и как этого избегать в дальнейшем. Направление к аллергологу руководства советуют всем, кто перенес анафилаксию^[5].

Аллерголог может предложить:

• Кожные пробы: небольшое количество возможного аллергена наносят на кожу и оценивают реакцию. После анафилаксии процедуру проводят только под медицинским наблюдением.
• Анализ крови на аллергию: определение специфических иммуноглобулинов E (IgE), то есть антител к определенным веществам. Метод подходит тем, кому нельзя делать кожные пробы.

Читайте:

Пероральная пищевая проба: надежный тест на аллергию

Пероральная пищевая проба: что это за тест на пищевую аллергию, кому и когда его назначают, как он проходит, ка...

Даже если первая реакция была умеренной или быстро прошла, она заслуживает внимания: в следующий раз симптомы могут быть значительно тяжелее. Визит к аллергологу дает понятный план действий на будущее.

Неотложная помощь

При анафилаксии адреналин нужно ввести как можно раньше. Но люди рядом часто не понимают, что происходит, поэтому полезно знать признаки, при которых медлить нельзя.

Признаки, которые могут указывать на анафилаксию:

• Внезапный отек губ, языка, горла или лица: особенно если голос хрипнет, а глотать или говорить становится трудно.
• Свистящие хрипы, нехватка воздуха, очень частое дыхание: человек говорит, что задыхается, в быту это называют удушьем.
• Крапивница или сыпь по телу: вместе с любым другим признаком из этого списка.
• Рвота, боль в животе, диарея: если они начались внезапно после контакта с аллергеном.
• Слабый пульс, головокружение, спутанность сознания, обморок, синюшные или серые губы: признаки падения давления^[6].

Если есть автоинъектор, его нужно немедленно использовать: укол делают в наружную поверхность бедра, можно прямо через одежду^[6]. Затем вызывайте скорую по номеру 103 или 112 и говорите, что подозреваете анафилаксию. Если через 5 минут состояние не улучшилось, вводят второй автоинъектор^[6].

Если инъектора нет, звоните 103 или 112 сразу: адреналин введут медики. Если человек не реагирует и не дышит нормально, начинайте сердечно-легочную реанимацию^[5].

Как помочь до приезда скорой:

• Если человек в сознании и дышит: уложите его горизонтально и немного приподнимите ноги, так к сердцу поступает больше крови^[5].
• Если человеку трудно дышать: помогите ему полусесть с опорой, это облегчит дыхание^[6].
• Если это беременная женщина: уложите ее на левый бок^[6].
• Если человек потерял сознание, но дышит: осторожно уложите его на бок в устойчивое положение^[3].

Во время реакции человек не должен вставать, садиться или ходить, даже если ему стало легче: резкая смена позы может за считаные минуты привести к смерти^[5]. Оставлять его без присмотра тоже нельзя.

Как лечится анафилаксия

Адреналин действует быстро: сужает сосуды и повышает давление, уменьшает отек, расширяет бронхи и поддерживает работу сердца. Его вводят в мышцу передненаружной поверхности бедра, и наибольшая концентрация в крови достигается примерно через 5–10 минут после укола. Под кожу или через ингалятор адреналин при анафилаксии не вводят, потому что так он действует хуже^[5].

Медики рассчитывают дозу по возрасту: взрослым и детям старше 12 лет 0,5 мг, детям 6–12 лет 0,3 мг, детям от 6 месяцев до 6 лет 0,15 мг. Автоинъекторы выпускают в дозах 0,15, 0,3 и 0,5 мг^[5], а нужную для вас или ребенка дозу подбирает врач. Устройство создано для людей без медицинского образования: его можно ввести себе самостоятельно, или это сделает любой человек рядом. Если вам или ребенку назначили автоинъектор, он должен быть всегда при себе.

В августе 2024 года появилась альтернатива без иглы: назальный спрей с адреналином. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило его для взрослых и детей весом от 30 кг. Препарат изучали на здоровых добровольцах, и концентрация адреналина в крови была сопоставимой с инъекционными формами^[9]. В Европейском союзе такой спрей зарегистрирован в том же месяце для людей от 4 лет весом от 15 кг; вторую дозу вводят в ту же ноздрю, если примерно через 10 минут не стало лучше^[10]. Полипы носа или перенесенные операции на носу могут ухудшать всасывание, поэтому выбор между спреем и автоинъектором делает врач^[9].

Одной дозы иногда недостаточно. Если через 5 минут симптомы не проходят или усиливаются, вводят вторую дозу^[5]. Именно поэтому людям с риском анафилаксии советуют всегда иметь при себе два устройства^[5].

После любого введения адреналина необходимо:

• немедленно вызвать скорую или добраться до ближайшей больницы;
• оставаться под наблюдением медиков, даже если симптомы полностью исчезли: обычно в больнице наблюдают от 2 до 12 часов^[6], а после тяжелой реакции дольше^[5];
• передать медицинской бригаде точную информацию: когда начались симптомы, когда и сколько раз вводили адреналин, что могло вызвать реакцию;
• иметь с собой использованный инъектор или его упаковку, это поможет медикам в дальнейшей помощи.

В больнице могут дать кислород, ввести растворы через капельницу, а при тяжелой реакции адреналин в вену под постоянным контролем^[6]. Антигистаминные средства применяют уже после стабилизации, чтобы облегчить зуд и сыпь, а кортикостероиды только в отдельных случаях, например при затяжном приступе астмы^[5]. Ни одно из этих средств не заменяет адреналин.

Профилактика

Полностью исключить риск анафилаксии невозможно, но можно существенно уменьшить шансы контакта с аллергеном и заранее подготовить план действий. Особенно это касается детей и людей с подтвержденной аллергией.

Как избегать известных триггеров:

• Продукты: внимательно читайте состав на этикетках и предупреждения о возможных следах аллергенов. В кафе и ресторанах не стесняйтесь спрашивать об ингредиентах, способе приготовления и о том, не контактируют ли блюда с аллергенами на кухне^[6]. Об аллергии ребенка обязательно сообщите школе, детскому саду, кружку.
• Лекарства: всегда сообщайте врачу об аллергии. Если альтернативы нет, врач может предложить десенсибилизацию: постепенное введение лекарства в контролируемых условиях, чтобы временно снизить чувствительность организма.
• Ужаления насекомых: не ходите босиком, носите закрытую обувь. Будьте осторожны со сладкими напитками на улице, потому что насекомые залезают в банки и трубочки. Избегайте яркой одежды, духов и средств с сильным ароматом^[11].

Если у вас или ребенка тяжелая аллергия, всегда имейте при себе автоинъекторы. Расскажите родным, друзьям или коллегам, где они лежат и как ими пользоваться: реакция может начаться где угодно, в транспорте, школе, на природе.

Иммунотерапия и десенсибилизация

В некоторых случаях избежать контакта с аллергеном сложно или невозможно. Тогда врачи применяют подходы, которые снижают чувствительность организма к конкретному триггеру. Такое лечение не устраняет аллергию полностью, но может сделать реакцию слабее.

Аллерген-специфическая иммунотерапия ядом насекомых (ее также называют веномной, от англ. venom, яд) назначается людям, у которых ужаление уже вызывало системную реакцию. Под кожу вводят постепенно возрастающие дозы очищенного яда пчелы или осы по тому же принципу, что и аллергенные уколы. В Кокрановском обзоре после такого лечения системная реакция на следующее ужаление возникла у 2,7% участников против 39,8% среди нелеченых^[12].

Пероральная иммунотерапия при пищевой аллергии применяется в отдельных случаях и только у аллерголога с опытом. Пациент ежедневно съедает очень малое, постепенно растущее количество аллергена под медицинским контролем. Метод повышает порог чувствительности: в метаанализе 12 исследований при аллергии на арахис участники после курса в 12 раз чаще проходили контрольную пищевую пробу. При этом риск анафилаксии во время лечения был примерно втрое выше, чем у тех, кто просто избегал арахиса^[13]. Поэтому люди, проходящие такое лечение, все равно носят с собой автоинъектор.

Другой подход дает омализумаб, препарат антител, связывающих IgE. В исследовании с участием 177 детей и подростков с аллергией на несколько продуктов после 16 недель инъекций порог реакции на арахис повысился у 67% участников против 7% в группе плацебо^[14]. Автоинъектор и осторожность с едой во время такого лечения тоже сохраняются.

Десенсибилизацию к лекарствам применяют, когда нет безопасной альтернативы препарату, на который есть аллергия. Специалист вводит небольшие дозы, постепенно доводя до полной. Это позволяет временно переносить лекарство, но после прекращения приема чувствительность возвращается.

Жизнь с анафилаксией

Риск анафилаксии меняет быт, но не обязан превращаться в постоянный страх. Основа безопасности проста: знать свой триггер, распознавать первые симптомы и иметь все необходимое под рукой.

Что стоит сделать каждому, у кого есть риск анафилаксии:

• Носить два автоинъектора: всегда при себе и в легкодоступном месте, а не на дне рюкзака. Регулярно проверяйте срок годности и не оставляйте устройства на солнце или в холодильнике^[6]. Если аллергия у ребенка, убедитесь, что инъектор с ним в школе, на кружке, на прогулке.
• Иметь медицинскую отметку: браслет, кулон или карточку в кошельке с четкой информацией об аллергии^[3]. Это поможет, если вы потеряете сознание.
• Не медлить: при появлении симптомов сразу вводить адреналин, даже если они кажутся легкими^[6]. Не ждите, «пройдет ли само», и не заменяйте адреналин таблетками от аллергии.
• Сообщать врачам: если у вас аллергия на лекарства, говорите об этом перед любым обследованием, процедурой или операцией, на приеме у стоматолога и перед вакцинацией.
• Научить близких: расскажите родным, друзьям, учителям или коллегам о своей аллергии, признаках анафилаксии и о том, как пользоваться автоинъектором. Структурированное обучение людей с риском анафилаксии советуют европейские руководства^[4], а тренировочный инъектор без иглы и лекарства помогает отработать движения заранее^[6].

Со временем эти действия становятся привычными, как пристегнуть ремень безопасности или проверить, выключен ли утюг. Полноценная жизнь с риском анафилаксии вполне возможна.