Головная боль: причины, виды, методы лечения

Каждый день головная боль бывает примерно у каждого шестого человека на планете: по обзору 357 исследований, это 15,8% населения мира^[1]. В течение года активная головная боль беспокоит около 52% людей^[1], а по оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2021 году расстройства с головной болью были примерно у 40% населения, то есть у 3,1 млрд человек^[2]. Хотя бы раз в жизни головную боль испытывают около 96% людей^[3]. Проявляться она может по-разному: от легкого давления или пульсации до острой, пронзительной боли в одной точке. Многие не придают таким эпизодам значения и считают их «привычным явлением». Половина людей с расстройствами головной боли лечится самостоятельно^[2], а в некоторых случаях боль говорит о скрытых проблемах, которые требуют внимания.

Что такое головная боль

Головная боль представляет собой ощущение боли или дискомфорта в области головы или лица. Иногда она сопровождается давлением, пульсацией или острой болью, которая может отдавать в шею и даже плечевой пояс. Она различается по интенсивности, длительности и локализации. Большинство видов головной боли не угрожают жизни, однако в отдельных случаях они указывают на более серьезные состояния: кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, опухоли или инфекции^[3].

Головная боль часто становится причиной пропусков работы и учебы, ухудшает качество жизни, может приводить к хронической усталости и снижению продуктивности^[4]. Мигрень, например, занимает третье место среди неврологических болезней по количеству лет здоровой жизни, потерянных из-за болезни и инвалидности, уступая лишь инсульту и неонатальной энцефалопатии^[2]. Поэтому полезно научиться распознавать тип своей боли, выявлять триггеры и вовремя действовать, чтобы предотвратить осложнения. Улучшение образа жизни, режим питания и умеренная физическая активность помогают уменьшить частоту приступов: в метаанализе 15 исследований аэробные тренировки снижали и силу боли, и частоту приступов мигрени^[5].

Виды головной боли

Существует более 150 разновидностей головной боли, которые делят на две большие категории: первичная и вторичная^[3].

Первичная головная боль

Это самостоятельное заболевание, не связанное с другими патологиями. К основным типам первичной головной боли относятся^[3]:

• Головная боль напряжения. Самый распространенный тип первичной головной боли: в течение жизни она бывает у 30–78% людей^[6]. Обычно это тупая, сжимающая боль с обеих сторон головы, которая не усиливается от обычной ходьбы или подъема по лестнице^[6]. Может усиливаться к вечеру: в исследовании с электронным дневником боль была слабее всего утром и сильнее всего поздно днем^[7].
• Мигрень. Пульсирующая, чаще односторонняя боль, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, чувствительностью к свету или звуку^[8].
• Кластерная головная боль. Очень интенсивная, строго односторонняя боль вокруг глаза, над ним или в виске. Приступы длятся 15–180 минут и повторяются от одного раза через день до 8 раз в сутки, сериями (кластерами), между которыми бывают периоды ремиссии^[9].
• Новая ежедневная персистирующая головная боль (NDPH). Начинается внезапно, причем человек четко помнит день начала, в течение суток становится непрерывной и длится более трех месяцев^[10], а иногда годами.

Отдельную группу составляют редкие типы первичной головной боли^[11]:

• Гипническая головная боль. Возникает только во время сна и будит человека, приступ длится от 15 минут до 4 часов; обычно начинается после 50 лет^[12].
• Кашлевая головная боль. Провоцируется кашлем, чиханием, натуживанием. Боль достигает пика почти мгновенно и проходит за несколько секунд или минут^[13]. Примерно в 40% случаев за ней стоит другая причина, чаще всего мальформация Киари I типа, поэтому такую боль стоит обследовать^[13].
• Головная боль физического напряжения. Появляется во время или сразу после интенсивных упражнений, длится менее 48 часов и чаще возникает в жару или высоко в горах^[14].
• Оргазмическая головная боль. Возникает во время сексуальной активности: обычно тупая двусторонняя боль нарастает с возбуждением и внезапно становится взрывной в момент оргазма^[15]. Первый такой эпизод требует обследования, чтобы исключить кровоизлияние^[15].
• Холодовая головная боль. Известна как «brain freeze», возникает после холодной еды или напитков либо вдыхания холодного воздуха, болит в лбу или висках и проходит в течение 10 минут после прекращения действия холода^[16].
• Головная боль, вызванная давлением или сдавливанием. Связана с длительным внешним давлением на голову: тугая повязка, головной убор, шлем или очки для плавания. Болит именно там, где давит, и проходит в течение часа после того, как предмет сняли^[17].
• Громовая (громоподобная) головная боль. Внезапная, очень сильная боль, которая достигает пика менее чем за минуту и длится не менее 5 минут. Сначала обязательно исключают вторичные причины, в частности субарахноидальное кровоизлияние, и только при нормальных результатах обследования ее признают первичной^[18].

Первичная головная боль обычно не опасна, но может существенно влиять на повседневную активность. Ее провоцируют разные факторы образа жизни и обстоятельства. Основные триггеры включают^[3]:

• Употребление алкоголя, особенно красного вина. По метаанализу, алкоголь считают триггером 22% людей с первичной головной болью, и красное вино называют втрое чаще, чем пиво^[19]. Точный механизм неизвестен: подозревают фенольные соединения вина и их влияние на обмен серотонина^[20].
• Определенные продукты питания, например переработанное мясо с нитратами^[3].
• Употребление никотина через курение или в других формах. В метаанализе 37 исследований курение было связано с повышенным на 29% риском мигрени, а среди людей с кластерной головной болью курили 65%^[21].
• Изменения режима сна или его недостаток: нарушенный сон является одним из самых частых триггеров головной боли напряжения^[22].
• Неправильная осанка, особенно при долгом сидении или пользовании гаджетами. У людей с хронической первичной головной болью голова в среднем сильнее выдвинута вперед, чем у людей без нее^[23].
• Физическая активность, в частности интенсивные упражнения, особенно в жару^[14].
• Пропуск приемов пищи, который вызывает головную боль от голода; большинство исследований связывают голодание и пропущенные приемы пищи, особенно завтрака, с приступами мигрени^[24].
• Кашель, чихание, сморкание, натуживание, а также интенсивный смех или плач, которые могут провоцировать кашлевую головную боль^[3].

Вторичная головная боль

Вторичная головная боль является следствием другого медицинского состояния или заболевания. Ее рассматривают как симптом основной проблемы^[3].

Типы вторичной головной боли, которые не представляют серьезной угрозы для жизни и проходят после устранения причины^[3]:

• Головная боль от обезвоживания. Возникает из-за недостаточного потребления жидкости и проходит после восстановления водного баланса. В одном опросе с ней сталкивался примерно каждый десятый, и у большинства боль полностью проходила в течение 30 минут после того, как человек выпивал в среднем пол-литра воды^[25].
• Синусовая головная боль. Появляется из-за воспаления околоносовых пазух и проходит после лечения. Впрочем, «синусовая» боль часто оказывается другой: среди почти 3000 человек, считавших свою головную боль синусовой, у 88% на самом деле была мигрень^[26]. Настоящие синусовые головные боли обычно сопровождаются температурой или гнойными выделениями, а без них давление в лице может быть частью приступа мигрени^[26].
• Головная боль от избыточного приема лекарств. Наблюдается при слишком частом приеме обезболивающих и обычно уменьшается после их отмены^[27].

Типы вторичной головной боли, которые могут говорить о серьезном или опасном состоянии:

• Спинальная головная боль. Интенсивная боль из-за утечки спинномозговой жидкости после спинномозговой пункции, которая возникает после 10–40% пункций, а при тонких иглах реже^[28]. Боль усиливается в вертикальном положении и уменьшается, когда человек ложится. Без лечения тяжелое течение может привести к субдуральной гематоме или судорогам^[28].
• Громоподобная головная боль. Возникает внезапно, как гром, достигает максимума за одну минуту и длится не менее пяти минут^[3]. Она может быть сигналом черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг, синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции, тромбоза мозговых вен или резкого повышения артериального давления^[3][18].

Читайте:

Болит голова: причины по месту боли

Головная боль по месту боли: что означает боль во лбу, висках, затылке, с одной стороны или по всей голове, каки...

Головная боль напряжения

Головную боль напряжения еще называют «тензионной». Она длится от 30 минут до 7 дней, в среднем 4–6 часов, и обычно ощущается с обеих сторон, будто голову сжимает обруч^[22]. Ключевые факторы:

• Стресс. Эмоциональные переживания, чрезмерная тревога или постоянная спешка. Стресс является самым часто упоминаемым триггером такой боли^[4].
• Недосыпание. Нерегулярный сон или его нехватка повышают восприимчивость к боли^[22].
• Перенапряжение мышц шеи и плеч. Долгое сидение за компьютером или за рулем со статичным положением головы перегружает шею^[22]; повышенная чувствительность мышц вокруг черепа является самой характерной находкой у людей с этой болью^[6]. Если болит и сама шея, боль в шее может иметь и другие причины.
• Зрительное напряжение. Работа с пристальным взглядом в монитор или на мелкие детали может провоцировать боль, а проблемы со зрением относятся к частым причинам головной боли^[29]. Тем, кто долго работает за экраном, стоит проверить зрение и удобство очков для работы за компьютером.
• Нерегулярное питание. Пропуск приемов пищи или недостаточное потребление жидкости также относятся к распространенным причинам головной боли^[29].

Головную боль напряжения часто воспринимают как несущественную, но в хронической форме она может значительно ухудшить качество жизни. Если обезболивающие приходится принимать чаще двух раз в неделю, стоит обратиться к врачу^[4]. Для приступа обычно достаточно простых безрецептурных средств: в метаанализе лучшее соотношение эффективности и безопасности показали ибупрофен и диклофенак^[30], а парацетамол в дозе 1000 мг помогает умеренно^[31]. Полезны также физиотерапия, массаж, упражнения для укрепления мышц шеи и плеч, контроль осанки, а при хронической боли врач может назначить амитриптилин^[22].

Мигрень: сложное состояние, требующее внимания

Мигрень представляет собой нечто большее, чем просто головная боль. Она часто сопровождается тошнотой, рвотой, выраженной светобоязнью (фотофобия) или повышенной чувствительностью к звукам (фонофобия), а боль усиливается от обычной физической активности^[8]. Приступ длится от 4 до 72 часов^[8], а иногда и дольше. Мигрень есть примерно у 17% женщин и 6% мужчин^[32], и то, чем она отличается от обычной головной боли, хорошо видно именно по этим сопутствующим симптомам. Примерно в четверти случаев бывает так называемая аура^[32]: обратимые предупреждающие симптомы (вспышки света, мерцающие зигзаги, онемение пальцев), каждый из которых длится 5–60 минут и предшествует боли^[33]. Более чем у 90% людей с аурой она зрительная^[33].

Основные триггеры мигрени могут быть такими^[32]:

• Гормональные колебания, в частности у женщин перед менструацией: их называют 65% людей с мигренью^[32]. Отдельно выделяют менструальную мигрень.
• Употребление определенных продуктов (шоколад, красное вино, твердые сыры). По шоколаду данные противоречивы: в двойном слепом исследовании он провоцировал боль не чаще, чем плацебо из кэроба^[34], а тяга к сладкому может быть ранним признаком приступа, а не его причиной^[35][36].
• Нарушение режима сна: избыточный сон или его нехватка (об этом сообщают 50% пациентов)^[32].
• Резкие изменения погоды и атмосферного давления (53% пациентов)^[32], хотя исследования связи с падением давления дают неоднозначные результаты^[37].
• Сильный стресс или эмоциональное перенапряжение, самый частый триггер (80% пациентов)^[32].

Для лечения мигрени применяют несколько подходов:

• Медикаментозное купирование приступа: триптаны, нестероидные противовоспалительные препараты, а при тошноте противорвотные средства (метоклопрамид)^[32]. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует при необходимости сочетать триптан с нестероидным противовоспалительным препаратом или парацетамолом^[38]. Спазмолитиков в перечне рекомендованных средств нет.
• Профилактика: бета-блокаторы, противосудорожные средства, антидепрессанты, а также более новые моноклональные антитела к CGRP, по назначению врача-невролога^[32].
• Немедикаментозные методы: массаж, дыхательные техники, управление стрессом, когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь^[39]. NICE также допускает курс до 10 сеансов акупунктуры^[38].

Если приступы мигрени повторяются часто и мешают работать, стоит вести «дневник мигрени» и записывать дни, длительность и интенсивность боли, вероятные триггеры, принятые лекарства и, для женщин, дни менструации. NICE советует делать это не менее 8 недель^[38]. Эти записи помогут врачу точнее подобрать лечение.

Вторичная головная боль: сигнал о других проблемах

Вторичная головная боль часто связана со скрытыми патологиями, и устранение основной причины приводит к исчезновению боли. Самые распространенные варианты:

• Обезвоживание. Недостаточное потребление воды в течение дня, особенно при сильном потоотделении или в жару, вызывает боль, которая усиливается при движении головой или наклонах^[25]. Распространенное объяснение через уменьшение объема крови и ее сгущение не доказано: авторы первого описания такой боли предполагают, что ее источником являются мозговые оболочки^[25].
• Гайморит и другие воспалительные заболевания ЛОР-органов. Воспаление в околоносовых пазухах вызывает давление в области лба, щек, глаз, которое может отдавать в виски^[3]. Облегчить такую боль помогают простые способы при синусите.
• Побочные эффекты или избыточный прием лекарств. Парадоксально, но злоупотребление обезболивающими может приводить к «рикошетной» боли. По классификации головной боли, риск возникает, если простые обезболивающие (парацетамол, ибупрофен) принимать 15 и более дней в месяц, а триптаны или комбинированные препараты 10 и более дней, дольше 3 месяцев^[27]. Это состояние может затрагивать до 5% населения, женщин чаще^[2].
• Спинальная головная боль. Если после спинномозговой пункции или травмы снижается давление спинномозговой жидкости, возникает характерная боль, которая усиливается сидя или стоя и часто сочетается со скованностью шеи и нарушением слуха^[28].
• Гипертензия. Боль в затылке по утрам часто приписывают повышенному давлению, однако умеренная хроническая гипертензия (до 179/109 мм рт. ст.), по-видимому, головной боли не вызывает. Ее связывают с давлением от 180/120 мм рт. ст., и тогда она обычно двусторонняя и пульсирующая^[40]. Такое резкое повышение давления является гипертоническим кризом.

Если головная боль сопровождается высокой температурой, скованностью шеи, сильным головокружением, потерей сознания, онемением конечностей или нарушением речи, нужно срочное обследование^[29]. Подобные симптомы могут указывать на опасные состояния, такие как менингит, кровоизлияние или ишемический инсульт. В таких случаях нужно немедленно вызвать скорую или ехать в приемное отделение.

Диагностика: как понять, что вызывает боль

Если головная боль становится частой или мешает нормально жить, стоит посетить семейного врача или невролога. Диагноз ставят на основе расспроса, общего и неврологического осмотра^[3]. На первичном приеме специалист выясняет^[38]:

• Частоту приступов: сколько раз в неделю или месяц.
• Интенсивность: по шкале от 1 до 10, где 10 означает самую сильную боль, какую можно представить.
• Локализацию: вся голова, одна сторона, лоб, затылок, область вокруг глаза и т. д.
• Длительность: от нескольких минут до нескольких дней.
• Сопутствующие симптомы: тошнота, головокружение, повышение температуры, нечеткое зрение.
• Пусковые механизмы (триггеры): определенные продукты, недосып, алкоголь, яркий свет, громкие звуки.
• Влияние на качество жизни: пропускаете ли вы работу или учебу, снижена ли работоспособность.

Врач часто советует вести «дневник головной боли» не менее 8 недель, чтобы точнее установить тип боли и триггеры^[38]. Если есть подозрение на органическое поражение (опухоль, кисту, кровоизлияние), назначают МРТ или КТ головного мозга. При этом NICE не советует направлять на томографию людей с головной болью напряжения, мигренью или кластерной болью только для успокоения^[38]. Для исключения инфекций или кровоизлияния иногда нужна люмбальная пункция, но ее делают только в сложных диагностических случаях^[18].

Иногда к обследованию привлекают других специалистов: офтальмолога (для проверки зрения и исключения острой глаукомы), ЛОР-врача (если подозревают синусит), эндокринолога (при гормональных нарушениях)^[38]. Такой подход помогает установить точный диагноз и выбрать самую эффективную тактику лечения. Врачи обращают внимание на так называемые красные флаги головной боли: температуру, внезапное начало, неврологические симптомы, пожилой возраст, боль после травмы или связанную с положением тела, беременность, онкологические болезни в прошлом^[41].

Лечение головной боли

Медикаменты

• Средства от легкой боли (парацетамол, ибупрофен). Их применяют при умеренной боли^[29], но нельзя превышать рекомендованную дозу и частоту, чтобы не спровоцировать рикошетную боль^[38]. Опиоиды для лечения головной боли не рекомендуют^[38].
• Триптаны. Используются в основном при мигрени. Они действуют на серотониновые рецепторы 5-HT1B/1D: сужают расширенные сосуды мозговых оболочек и тормозят передачу болевого сигнала тройничным нервом^[42]. Их не назначают людям с ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом или инсультом и неконтролируемой гипертензией^[42]. При кластерной боли, кроме триптанов, помогает вдыхание чистого кислорода^[38].
• Профилактические препараты. Врач может назначить бета-блокаторы, противосудорожные средства или антидепрессанты, если головная боль повторяется очень часто или протекает тяжело^[32]. Для профилактики мигрени NICE советует топирамат или пропранолол^[38].

Немедикаментозное лечение

• Стресс-менеджмент. Техники расслабления (медитация, дыхательные упражнения), психологическая поддержка, когнитивно-поведенческая терапия^[39].
• Биологическая обратная связь (биофидбек). Человек учится контролировать физиологические реакции (ритм сердца, температуру тела, напряжение мышц), видя их на экране. В обзоре 94 исследований биофидбек дал средний или большой эффект при мигрени и головной боли напряжения, и результат сохранялся в среднем 14 месяцев^[43].
• Физиотерапия. Массаж мышц шеи и плеч, мануальная терапия (по назначению специалиста), водные процедуры, упражнения для шеи^[22].
• Коррекция образа жизни. Регулярный сон, достаточное потребление воды, умеренная физическая нагрузка, контроль осанки, паузы во время работы за компьютером^[29].

Когда нужна операция

Хирургическое вмешательство для лечения головной боли требуется редко. Чаще всего оно связано с удалением новообразований (опухолей), лечением расширенных или поврежденных сосудов (аневризм) и устранением последствий травмы. Аневризму закрывают металлической клипсой во время операции или изнутри сосуда спиралью либо сеткой, а небольшие аневризмы без симптомов часто лишь наблюдают с помощью повторных снимков^[44]. Если у человека подозревают аневризму, кровоизлияние или опухоль, дальнейшую тактику определяет нейрохирург вместе с неврологом.

Советы по профилактике

Многие люди могут предотвратить значительную часть приступов, если будут соблюдать простые правила.

• Регулярный сон. Старайтесь ложиться и просыпаться в одно и то же время, избегайте как недосыпания, так и избыточного сна^[29].
• Сбалансированное питание. Прием пищи через равные промежутки времени поддерживает стабильный уровень сахара в крови и помогает предотвратить «голодную» головную боль^[24].
• Питьевой режим. Старайтесь выпивать 6–8 стаканов жидкости в день, а в жару, при длительной активности или болезни больше^[45]. В рандомизированном исследовании людей с частой головной болью дополнительная вода улучшала качество жизни, хотя количество дней с болью заметно не меняла^[46].
• Управление стрессом. Практикуйте расслабляющие техники (глубокое дыхание, йога, прогрессирующая мышечная релаксация)^[39].
• Регулярная двигательная активность. Прогулки, бег, плавание или фитнес улучшают кровообращение и снижают уровень стресса. Для уменьшения частоты мигрени в метаанализе понадобилось не менее 300 минут аэробных тренировок за программу, а авторы ориентировочно советуют три занятия по 30 минут в неделю в течение 10–11 недель^[5].
• Ограничение или исключение алкоголя и курения. Алкоголь, особенно красное вино, может быть мощным триггером головной боли^[19], а курение связано с более высоким риском мигрени^[21].
• Правильное рабочее место. Следите, чтобы монитор был на уровне глаз, делайте перерывы, выполняйте короткие упражнения для шеи и спины: при хронической головной боли чаще встречается привычка выдвигать голову вперед^[23].

Если соблюдать эти рекомендации, вероятность частых и интенсивных приступов снижается. При сложных или хронических формах стоит обратиться к врачу, чтобы составить индивидуальную программу профилактики.

Коротко: большинство головных болей являются первичными и хорошо поддаются контролю, а опасная боль обычно выдает себя внезапным началом, температурой или неврологическими симптомами.

Ведите дневник головной боли. Записывайте даты, время появления боли, интенсивность по шкале от 1 до 10, сопутствующие обстоятельства (что ели, как спали, уровень стресса) и принятые лекарства. NICE советует вести такие записи не менее 8 недель^[38]: это поможет точнее определить триггеры и облегчит разговор с врачом.