Хроническая болезнь почек: симптомы и лечение

Почки могут терять функцию незаметно: спина не болит, моча выглядит привычно, а изменения уже видны в анализах. Поэтому нормальное самочувствие не заменяет проверку, если есть диабет, высокое давление или другие факторы риска.^[1]

В то же время один повышенный креатинин ещё не означает пожизненного диагноза. Нужно выяснить причину, проверить мочу и понять, как давно существуют изменения. От этого зависит, что можно исправить сейчас и как защищать почки дальше.^[2]

Что означает хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек, или ХБП, — нарушение структуры или функции почек, которое длится не менее 3 месяцев и имеет значение для здоровья. Это может быть стойко сниженная скорость фильтрации крови или признаки повреждения, например альбумин в моче. Хроническая почечная недостаточность — не точный синоним всех стадий: на ранних этапах фильтрация ещё может быть сохранена.^[2]

Почки выводят отходы обмена и избыток воды, поддерживают баланс солей, участвуют в регуляции давления, образовании эритроцитов и здоровье костей. При их повреждении страдает не только мочевыделение. Но ХБП не обязательно заканчивается диализом: течение зависит от причины, альбуминурии, уровня фильтрации и лечения.^[1]

В быту можно услышать «слабые почки» или «почечная недостаточность». Но хроническая болезнь почек охватывает разные ситуации: иногда сначала видны только стойкие изменения в моче, а способность фильтровать кровь ещё сохранена. Поэтому диагноз описывают по причине, результатам крови и мочи и длительности изменений, а не по боли в пояснице.^[2][1]

Какие симптомы возможны

На ранних стадиях симптомов обычно нет. Позже могут появляться усталость, слабость, плохой аппетит, тошнота или рвота, зуд и сухость кожи, судороги мышц, проблемы со сном и концентрацией. Иногда беспокоят онемение или потемнение кожи. Эти проявления неспецифичны и встречаются и при других состояниях.^[3]

Отёки стоп, кистей или век, одышка, повышение давления, более частое мочеиспускание и стойко пенистая моча — поводы провериться. Вид мочи не измеряет степень повреждения: альбуминурию подтверждают анализом. Боли в области почек может не быть даже при значительном снижении функции.^[1]

При раннем течении вы можете привычно работать, нормально мочиться и не ощущать боли. Первым признаком тогда становится результат анализа, а не ощущение. Особенно это важно при диабете, высоком давлении или семейной истории почечных болезней: проверки нужны по плану, а не только после появления отёков.^[4]

Почему она возникает и кому стоит проверяться

Диабет и высокое давление

Диабет и гипертензия — частые причины ХБП. Высокий уровень глюкозы и повышенное давление повреждают почечные сосуды и фильтры. При диабетической нефропатии поражены именно почки; это другое осложнение, чем диабетическая нейропатия, при которой страдают нервы.^[1]

Читайте:

Диабетическая нефропатия: симптомы, анализы, лечение

Диабетическая нефропатия, или диабетическая болезнь почек: почему сахарный диабет повреждает почки, кто в гр...

Воспаление, наследственные изменения и препятствие оттоку мочи

Причиной могут быть болезни почечных фильтров — в частности гломерулонефрит или мембранозная нефропатия. К другим причинам относятся наследственный поликистоз, повторный пиелонефрит и длительное нарушение оттока мочи из-за камня, увеличенной простаты или опухоли. Почки может повреждать и обратное движение мочи к ним. Нефротический синдром — название совокупности признаков поражения, а не одна универсальная причина всех этих состояний.^[1][5]

Это разные механизмы, поэтому и лечение различается. Когда моче мешает выйти препятствие, нужно оценить возможность восстановить отток. При болезни фильтров выясняют, какой процесс их повреждает. Одного заключения «креатинин повышен» для выбора такого лечения недостаточно.^[2]

Болезни иммунной системы и другие факторы риска

Почки могут поражаться при волчанке и других иммунных болезнях, в частности узелковом полиартериите и других васкулитах, саркоидозе, синдроме Гудпасчера и IgA-васкулите, который раньше называли пурпурой Шенлейна—Геноха. Поэтому для лечения важна конкретная причина, а не только запись «ХБП».^[3][5]

Часть этих названий означает воспаление сосудов — васкулит; другие относятся к иммунному повреждению тканей. Пациенту важно знать конкретный диагноз: «воспаление почек» не означает одной схемы лечения для всех. Нефролог определяет, нужны ли дополнительные анализы или исследование ткани, чтобы выбрать помощь.^[2]

Риск выше после 60 лет, при сердечно-сосудистых болезнях, семейной истории заболеваний почек, врождённых изменениях их строения и после острого повреждения почек. Длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, например ибупрофена, тоже может вредить. Частоту анализов для людей с риском определяет врач.^[1]

Диагностика: какие проверки отвечают на разные вопросы

Кровь и моча дополняют друг друга

В крови определяют креатинин и по нему рассчитывают скорость клубочковой фильтрации — рСКФ. Она приблизительно показывает, сколько крови очищают почечные фильтры. На креатинин влияет мышечная масса, поэтому в отдельных ситуациях оценку уточняют по цистатину C или другими методами.^[2]

В моче определяют альбумин — один из белков крови, который может проходить через повреждённые фильтры. Для оценки используют соотношение альбумина и креатинина, или ACR: оно помогает заметить потери, которые не всегда выявляет обычная проверка белка тест-полоской. Стойкость изменений подтверждают предыдущими данными и повторными анализами. Если показатели резко ухудшились, не следует просто ждать 3 месяца: сначала исключают острое повреждение и другие срочные причины.^[2][4]

УЗИ и уточнение причины

УЗИ помогает оценить размеры почек, кисты и препятствие оттоку мочи. КТ, МРТ или биопсия нужны по конкретным показаниям. Например, биопсия может уточнить вид болезни почечных фильтров, когда от этого зависит лечение; это не обязательный тест для всех.^[1]

Врач сопоставляет эти результаты с давлением, другими болезнями и списком лекарств. Повторные анализы нужны не просто, чтобы «пересдать креатинин», а чтобы проверить стойкость и скорость изменений. Резкое ухудшение требует другой срочности, чем стабильный показатель, который годами почти не меняется.^[2][4]

Стадии болезни: что означают G1–G5 и A1–A3

Категорию фильтрации определяют по рСКФ в мл/мин/1,73 м². Третью стадию делят на две части, поэтому в таблице шесть строк.^[2]

^[2]

Значение 60–89 само по себе не устанавливает ХБП без других признаков повреждения. Альбуминурию описывают отдельно: A1 — ACR менее 3 мг/ммоль, A2 — 3–30 мг/ммоль, A3 — более 30 мг/ммоль. При одинаковой рСКФ риск может существенно различаться в зависимости от альбуминурии и причины болезни.^[2]

Читайте:

Белок в моче: причины и что делать

Протеинурия, или белок в моче: что это значит, кто в группе риска, какие бывают симптомы и причины, как ее подтв...

Стадия фильтрации — только часть оценки. При одинаковом показателе крови люди с разным количеством альбумина в моче могут иметь разный риск ухудшения. Поэтому врач смотрит на оба показателя и их изменение со временем. Номер стадии сам по себе не сообщает, когда понадобится диализ или сколько лет человек проживёт.^[2]

Осложнения: почему почки важны для всего организма

Жидкость, соли и кислотность крови

Почкам может стать труднее выводить избыток жидкости и поддерживать равновесие солей. Из-за этого появляются отёки, может расти давление, а калий — повышаться до опасного уровня. Высокий калий способен нарушать сердечный ритм, даже если вы почти ничего не ощущаете. Ещё одно возможное последствие — накопление избытка кислот, или метаболический ацидоз.^[2]

Анемия и здоровье костей

Могут развиваться анемия и нарушения обмена кальция и фосфора, из-за которых кости ослабевают. Это не означает, что всем нужна одинаковая добавка железа, кальция или витамина D. Причину и выраженность изменений оценивают по анализам и подбирают подходящее лечение.^[2]

Сердце, сосуды и другие последствия

ХБП повышает сердечно-сосудистый риск, в частности инфаркта, инсульта и сердечной недостаточности. Возможны подагра, поражение нервов и большая уязвимость к инфекциям. Защита сердца является частью лечения почек: проблема не сводится к тому, понадобится ли когда-нибудь диализ.^[3]

Лечение хронической болезни почек

План лечения зависит от причины болезни, того, насколько хорошо почки очищают кровь, и количества белка альбумина в моче. Двоим людям со схожим показателем фильтрации может требоваться разная помощь. Врач оценивает, нужно ли прежде всего снизить давление и защитить почки, скорректировать осложнения или уже обсуждать подготовку к диализу либо трансплантации. ^[6]

Лечение зависит от причины, рСКФ, альбуминурии, давления, диабета, уровня калия и других болезней. Цель — замедлить потерю функции, уменьшить сердечно-сосудистые риски и облегчить осложнения. Причину иногда можно устранить, например восстановить отток мочи, но уже сформированное рубцовое повреждение обычно не удаётся полностью обратить.^[2]

Лечение состоит из нескольких направлений. Часть средств защищает почки и сердце на будущее, поэтому их эффект не всегда ощутим. Другая помощь уменьшает отёки, анемию и другие уже имеющиеся осложнения. Питание, движение и безопасность лекарств дополняют эти задачи, а не заменяют их.^[2][7]

Лечение причины и контроль диабета

При диабете подбирают индивидуальную схему контроля глюкозы, а при иммунной болезни почек иногда нужно специальное лечение. Дозы многих препаратов меняются при снижении фильтрации. Нефрологу следует показать полный список лекарств, в том числе безрецептурных.^[2]

Если причиной является иммунное заболевание, наследственная проблема или препятствие оттоку, нужен план именно для неё. Не каждое повреждение лечат противовоспалительными или «почечными» таблетками. При некоторых причинах можно убрать фактор, который продолжает вредить, но это не гарантирует восстановления уже утраченной ткани.^[2]

Контроль давления и защита почечных фильтров

При повышенной альбуминурии часто применяют ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина: эти препараты помогают защищать почки и контролировать давление. Их не сочетают друг с другом ради «более сильной защиты». После начала или увеличения дозы обычно проверяют креатинин и калий через 2–4 недели; возможны чрезмерное снижение давления и повышение калия.^[2]

Названия «ингибитор АПФ» и «блокатор рецепторов ангиотензина» описывают две группы лекарств, влияющих на систему регуляции давления. При подходящих показаниях они помогают уменьшать потерю белка и защищать почки. Контроль анализов после начала нужен, чтобы отличить ожидаемые изменения от опасного повышения калия или другой проблемы. Самостоятельно отказываться от препарата по одному результату не следует.^[2]

Ингибиторы SGLT2: защита не только при диабете

Ингибиторы SGLT2, в частности дапаглифлозин и эмпаглифлозин, могут защищать почки у определённых групп пациентов, иногда и без диабета. В рекомендациях KDIGO важны рСКФ, альбуминурия и сердечная недостаточность; это не средства «для очищения» и не назначение всем по одному анализу.^[2]

Сначала эти средства применяли для снижения глюкозы, но их польза для определённых людей с ХБП не ограничивается сахаром. Врач оценивает, соответствует ли ваша ситуация показаниям, и проверяет переносимость. В начале фильтрация иногда немного снижается; ожидаемое изменение отличают от настоящего ухудшения, а не автоматически считают лекарства вредными.^[2]

В исследовании DAPA-CKD участвовали 4304 человека с ХБП и повышенной потерей альбумина с мочой. Медиана наблюдения составила 2,4 года. Оценивали совокупное событие: стойкое падение фильтрации хотя бы на 50%, терминальную почечную недостаточность или смерть от почечных либо сердечно-сосудистых причин.^[8]

Такое событие произошло у 9,2% участников, принимавших дапаглифлозин, против 14,5% с плацебо. Отношение рисков во времени, или HR, составило 0,61 — примерно на 39% меньший риск. Это не означает восстановления 39% функции почек и не переносится автоматически на каждую стадию и каждого человека.^[8]

Возможны грибковые инфекции половых органов, обезвоживание и редкий кетоацидоз — опасное накопление кислот в крови. Врач объясняет, что делать при тяжёлой болезни, операции или длительном голодании. План временного перерыва и возвращения к препарату нужно знать заранее; самостоятельно менять схему по совету из интернета не стоит.^[2]

Дополнительные препараты по определённым показаниям

При диабете 2 типа и стойкой потере альбумина с мочой дополнительно могут рассматривать финеренон. Он подходит не всем: учитывают фильтрацию, предыдущее лечение и калий, который нужно контролировать из-за риска повышения. Для отдельных пациентов с диабетом также используют агонисты рецепторов ГПП-1 — группу препаратов для контроля глюкозы с дополнительными преимуществами в отношении определённых сердечно-сосудистых рисков. Полное название ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1. Эти варианты нельзя просто добавить к любой схеме самостоятельно.^[2]

Лечение осложнений

Отёки и нарушение баланса жидкости

Мочегонные помогают выводить лишнюю жидкость и уменьшать отёки. Дозу подбирают по состоянию, давлению и анализам: чрезмерная может вызвать обезвоживание и нарушение солей. Потребность в жидкости и мочегонном оценивают вместе, а не по совету пить как можно больше или меньше.^[7][2]

Анемия, костный обмен и кислотность

При анемии проверяют, не хватает ли железа; иногда нужны препараты железа и средства, стимулирующие образование эритроцитов — клеток, переносящих кислород. Если повышены фосфаты или нарушен костный обмен, лечение подбирают по анализам. Витамин D, его активная форма кальцитриол и препараты, связывающие фосфаты, нужны не всем. Накопление кислот тоже лечат по конкретным показателям, а не универсальным средством «для почек».^[2]

Защита сердца и сосудов

Статины — препараты для снижения холестерина — и другое лечение сердечно-сосудистого риска назначают по возрасту, стадии и сопутствующим состояниям. Отдельный препарат может защищать сердце, не меняя заметно самочувствие; поэтому ориентироваться только на симптомы ненадёжно.^[2]

Контроль давления, глюкозы, липидов и отказ от курения помогают работать с риском в целом. Цели подбирают с врачом; одно и то же давление или препарат подходят не всем людям со сниженной фильтрацией. Безопасность и переносимость важны так же, как показатель в бланке.^[2][7]

Как меняют питание и питьё

Универсального запрета всех фруктов, молочных продуктов или белка нет. Многим взрослым с ХБП рекомендуют менее 2 г натрия в сутки — это примерно 5 г соли из всех продуктов. При стадиях G3–G5 без диализа ориентир белка часто составляет около 0,8 г/кг массы тела в сутки, но при истощении, старческой хрупкости и других обстоятельствах потребности другие. На диализе белка обычно нужно больше.^[2]

Калий, фосфор и количество жидкости корректируют по анализам, отёкам, диурезу и лечению. «Пейте как можно больше, чтобы промыть почки» — неудачный универсальный совет: при задержке жидкости это может ухудшить состояние. Заменители соли с калием тоже могут быть опасны. План питания лучше составлять со специалистом, чтобы не получить дефицит энергии и белка.^[9]

Когда нужны диализ или трансплантация

Диализ начинают по совокупности симптомов, анализов, избытка жидкости и других обстоятельств, а не автоматически после одной цифры рСКФ. Планировать помощь при значительном снижении функции стоит заранее, чтобы выбрать метод и подготовить доступ.^[2]

Подготовка нужна раньше, чем возникнет кризисная ситуация. Нефролог обсуждает, какой метод соответствует вашему здоровью и повседневной жизни и возможна ли трансплантация. Это не означает, что диализ начнут немедленно: заблаговременное планирование позволяет подготовиться и сделать осознанный выбор.^[2]

Гемодиализ: очищение крови аппаратом

При гемодиализе кровь проходит через фильтр в аппарате вне тела. Распространённая схема в центре — примерно 4 часа 3 раза в неделю, но есть другие режимы. Для процедур нужен сосудистый доступ, который планируют заранее. Метод помогает выводить отходы и лишнюю жидкость, однако не заменяет все функции здоровых почек.^[10]

Перитонеальный диализ: использовать брюшину как фильтр

Через катетер в живот вводят специальный раствор. Брюшина — оболочка внутри живота — помогает отделить отходы и лишнюю воду, после чего раствор заменяют. Обмены могут быть ручными в течение дня, часто около 4 раз, или автоматическими ночью. Для домашнего лечения нужны обучение, чистота и возможность регулярно выполнять процедуры.^[11]

Оба метода заменяют лишь часть работы почек и требуют обучения и контроля. Возможны инфекции, проблемы с доступом, колебания давления и другие осложнения; при перитонеальном методе особенно важна профилактика перитонита. Метод выбирают вместе с нефрологом с учётом здоровья и повседневной жизни.^[10][11]

Трансплантация: заменить почку

Для подходящих пациентов трансплантация почки может быть альтернативой длительному диализу. Донор бывает живым или умершим; нужны проверка совместимости и оценка безопасности. После операции длительно принимают лекарства, подавляющие иммунитет, — иммуносупрессивные препараты для предотвращения отторжения. Они повышают риск инфекций и имеют другие побочные эффекты, поэтому пересадка не отменяет наблюдения.^[12]

Иммуносупрессивные лекарства подавляют иммунный ответ, чтобы организм не отторгнул донорский орган. Их нужно принимать и контролировать после операции; хорошее самочувствие не является основанием прекратить. Выбор этого пути зависит от пригодности к операции, доступности донора и ваших обстоятельств, а не только от желания избежать диализа.^[12]

Комплексная помощь без диализа

Некоторые люди после обсуждения прогноза и собственных целей выбирают комплексную консервативную помощь без диализа: контроль симптомов, поддержку питания и качества жизни. Это активная медицинская помощь, а не оставление без лечения. Решение принимают индивидуально.^[2]

В таком плане обсуждают симптомы, самочувствие, питание и поддержку близких. Человек остаётся под медицинским наблюдением и может получать помощь при жалобах. Важно понимать ожидаемые последствия каждого варианта и иметь возможность задавать вопросы, а не воспринимать выбор как «диализ или ничего».^[2]

Почему опасны «почечные чистки» и добавки

Травяные сборы, мочегонные чаи и «детокс» не восстанавливают почечные фильтры. Часть растительных средств содержит нежелательные примеси или вещества, токсичные для почек; другие могут менять калий или взаимодействовать с лекарствами. Особенно опасны средства с аристолохиевой кислотой. Надпись «натуральный» не доказывает безопасности при ХБП.^[13]

Покажите нефрологу упаковки всех трав, витаминов, спортивных и минеральных добавок. Не начинайте их вместо назначенного лечения и не отменяйте лекарства по совету продавца. Дефицит определённого вещества корректируют после оценки, а не универсальным «комплексом для почек».^[13]

Жизнь с ХБП: что контролировать между приёмами

Регулярно контролируйте давление и анализы, принимайте лекарства по схеме, не курите и поддерживайте посильное движение. Ориентир активности для многих людей — около 150 минут в неделю, например по 30 минут 5 дней, с учётом переносимости. Течение очень разное: годы стабильной функции возможны, но обещать конкретный срок жизни по номеру стадии нельзя.^[2]

На контроль берите результаты предыдущих анализов, домашние записи давления и список всех препаратов. Врач оценивает не только текущую цифру, но и направление изменений. Новое обезболивающее, средство от простуды или добавку стоит проверить на совместимость и пригодность при вашей функции почек до начала приёма.^[7][2]

При необходимости план работы, физической активности и лечения адаптируют к усталости, отёкам или процедурам. Поддержка близких и понятный план помогают справляться с повседневными трудностями. Не нужно ежедневно ощущать «работу лекарств», чтобы они приносили пользу: часть результата видна только в анализах и стабильности состояния.^[7]

Когда нужна срочная помощь

По этим признакам можно определить, насколько срочно нужна помощь.

• Нужна неотложная помощь. Выраженная одышка, боль в груди, спутанность сознания, обморок или резкое ухудшение. При тяжёлом состоянии звоните 103 или 112.
• Нужен срочный контакт с врачом. Мочи внезапно стало значительно меньше, отёки быстро нарастают, рвота повторяется или лаборатория сообщила об опасно высоком калии.^[14]

Частые вопросы о болезни почек

Если почки не болят, анализы не нужны?

Отсутствие боли не исключает хронического повреждения. Если есть диабет, высокое давление или другой риск, план проверок обсуждают даже при хорошем самочувствии. Оценка крови и альбумина в моче отвечает на вопросы, которые не решает один вид мочи.^[4]

Показатель фильтрации — это процент работы почек?

Нет. Расчётную скорость фильтрации указывают в единицах объёма за время, с поправкой на стандартную площадь тела; это не буквальный процент здоровой ткани. Результат помогает определить категорию, но его значение оценивают вместе с мочой, причиной и течением. Самостоятельный пересчёт «сколько процентов осталось» может вводить в заблуждение.^[2]

После одного плохого анализа нужно только ждать?

Нет. Для хронического диагноза важна длительность, но резкое ухудшение может быть острым и требовать быстрых действий. Врач выясняет, что изменилось, нужны ли немедленное повторение анализов и проверка срочных причин. Правило о 3 месяцах не является разрешением откладывать помощь.^[2][14]