Алкоголизм: признаки, лечение и мифы

По оценке ВОЗ, в 2019 году алкоголь стал причиной 2,6 миллиона смертей, то есть 4,7% всех смертей в мире. Расстройство употребления алкоголя есть примерно у 400 миллионов человек, а лечение в разных странах получают от менее чем 1% до максимум 35% тех, кому оно нужно^[1]. Болезнь распространена и хорошо изучена, но большинство больных так и не доходят до помощи, которая работает.

Что такое алкогольная зависимость

Алкогольная зависимость (современное медицинское название расстройство употребления алкоголя, бытовое алкоголизм) означает состояние, при котором человек теряет способность остановиться или контролировать употребление, хотя оно уже вредит^[2]. Речь не о бокале на праздник, а о ситуации, когда спиртное начинает управлять выбором, мыслями, настроением и поведением. Человек может понимать, что алкоголь разрушает его здоровье, отношения или репутацию, и все равно не может остановиться.

Это состояние не обязательно похоже на классический образ «пьяницы». У многих людей с зависимостью есть стабильная работа, семья и хорошая репутация, и проблема от этого не становится меньше. Суть зависимости во внутренней потребности, которая сильнее логики, чувства вины или страха перед последствиями.

Расстройство бывает легким, умеренным или тяжелым, и каждая форма поддается лечению лекарствами и психотерапией. Большинство людей с проблемами из-за алкоголя в итоге сокращают употребление или полностью бросают пить^[3].

Не путать с употреблением ради удовольствия

Зависимость начинается там, где исчезает свобода выбора. Без алкоголя человеку тревожно, пусто или трудно сосредоточиться, а с ним на какое-то время становится легче. Со временем «внутренний тормоз» срабатывает все хуже, и места для контроля не остается. Это и есть граница между употреблением «для настроения» и состоянием, которое требует помощи.

Признаки и поведение при зависимости

Зависимость редко появляется внезапно. Обычно она развивается постепенно, через изменения привычек и отношения к себе и окружающим. Человек пьет уже не ради удовольствия, а из-за потребности, хотя внешне часто сохраняет «нормальность»: работу, отношения, быт. Внутри же алкоголь становится постоянным фокусом и вытесняет другие вещи.

Врачи оценивают 11 признаков, которые могли появляться в течение последнего года^[2]. Если совпадают хотя бы два, это повод серьезно задуматься:

• Постоянная тяга к алкоголю: мысли о выпивке появляются без очевидного повода
• Употребление вопреки последствиям: человек продолжает пить, даже когда это вредит отношениям, репутации или здоровью
• Потерянный контроль: каждый раз пьет больше или дольше, чем планировал
• Трата времени на алкоголь: значительная часть дня уходит на покупку, употребление или восстановление после него
• Неудачные попытки уменьшить употребление: много раз пытался сократить или прекратить, но безрезультатно
• Нарушение обязанностей: из-за употребления не выполняет рабочие или семейные обязательства
• Отказ от важных занятий: хобби, спорт, общение с близкими отходят на второй план
• Опасные ситуации: употребление алкоголя за рулем, на работе или в других рискованных условиях
• Употребление несмотря на противопоказания: человек пьет, хотя у него есть болезни или состояния, которые от алкоголя ухудшаются, или после эпизодов провалов в памяти
• Толерантность: чтобы почувствовать эффект, нужно пить больше, чем раньше
• Симптомы отмены: потливость, раздражительность, тремор, бессонница, если не выпить
• Употребление для облегчения «похмелья»: алкоголь используют, чтобы «восстановиться», а не для удовольствия.

Поведенческие сигналы

Поведение меняется даже тогда, когда внешне все в порядке. Человек избегает событий, где не удастся выпить, или, наоборот, настойчиво ищет «поводы». Исчезают спонтанность и интерес к делам, не связанным с алкоголем. Растет раздражительность, особенно когда планы выпить срываются. За этим стоит постепенная перестройка мозговых механизмов, которые формируют зависимое поведение, и характер здесь ни при чем.

Почему возникает зависимость

Полностью объяснить, почему у одних людей развивается алкогольная зависимость, а у других нет, наука пока не может. Однако известны факторы, которые повышают риск. Сами по себе они не являются причиной, но создают условия, при которых зависимость возникает легче. Один из них ранний старт: среди людей от 26 лет те, кто начал пить до 15 лет, чаще имели расстройство употребления алкоголя за последний год, чем те, кто начал в 21 год или позже^[2].

Генетическая предрасположенность

Если в семье были случаи алкогольной зависимости, вероятность ее развития растет. Метаанализ близнецовых исследований и исследований усыновленных детей оценил наследуемость расстройства употребления алкоголя примерно в 50%^[4]. Гены влияют на то, как организм реагирует на алкоголь: на самоконтроль, скорость формирования толерантности и силу удовольствия от выпитого. Вторая половина риска приходится на среду, так что наследственность означает уязвимость, а не приговор.

Психическое здоровье

Люди с определенными психическими состояниями чаще прибегают к алкоголю, чтобы облегчить симптомы. Речь идет о депрессии, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а также о детской травме^[2]. Алкоголем пытаются «заглушить» тревогу или эмоциональный дискомфорт, но вместо облегчения состояние часто ухудшается, а к основному расстройству добавляется зависимость.

Что происходит с организмом

Регулярное употребление даже небольших количеств алкоголя влияет на тело и мозг, и со временем эти изменения накапливаются. Одни развиваются постепенно, другие возникают внезапно и прямо угрожают жизни. Внешне человек может выглядеть вполне «нормально», когда организм уже поражен.

Читайте:

Осложнения при расстройстве употребления алкоголя

Расстройство употребления алкоголя поражает почти все системы организма, от печени и сердца до мозга, костей...

Печень, сердце и мозг

Печень перерабатывает алкоголь и страдает первой. При регулярном употреблении развивается воспаление (алкогольный гепатит), а затем цирроз, когда ткань печени замещается рубцовой. Сердце тоже уязвимо: меняется структура сердечной мышцы, развивается алкогольная кардиомиопатия, которая нарушает кровообращение и может привести к сердечной недостаточности. Мозжечок, отвечающий за координацию и равновесие, постепенно теряет функцию, из-за чего появляются шаткая походка, нарушения речи и проблемы с движениями.

Отдельная угроза для мозга связана с нехваткой тиамина (витамина B1), типичной для людей, которые много пьют. Она может вызвать энцефалопатию Вернике: спутанность сознания, нарушения движений глаз и шаткую походку, хотя все три признака вместе есть менее чем у трети больных^[5]. По данным вскрытий, это состояние до сих пор часто пропускают^[6]. Тиамин вводят еще до глюкозы, а своевременное лечение может предотвратить развитие синдрома Корсакова с тяжелыми расстройствами памяти^[5].

Миф: умеренное употребление полезно для сердца, поэтому бокал вина в день стоит пить для здоровья. На самом деле: в метаанализе 107 когортных исследований с 4,8 миллиона участников, где учли погрешности старых работ (например, отнесение бывших пьющих к «непьющим»), ни те, кто пил изредка, ни те, кто употреблял 1,3–24 г этанола в сутки, не имели более низкого риска смерти, чем люди, которые никогда не пили^[7]. ВОЗ подчеркивает, что ни одно исследование не показало, что возможная польза для сердца перевешивает риск рака для конкретного человека^[8].

Похмелье и отравление

Похмелье часто воспринимают как обыденность, но это результат химического сбоя в организме: обезвоживания, нарушений обмена веществ, раздражения слизистой желудка, изменений в работе нервной системы. Если же выпить слишком много за короткое время, возможно алкогольное отравление, которое вызывает потерю сознания, угнетение дыхания и даже остановку сердца.

Синдром отмены

Когда человек резко прекращает пить после длительного употребления, развивается синдром отмены алкоголя. Он начинается уже через несколько часов и достигает пика примерно на третьи сутки^[9]. Симптомы включают тревогу, дрожь, потливость, нарушения сна, раздражительность. Судороги чаще всего возникают через 12–48 часов после последней дозы, а алкогольный делирий (delirium tremens, в быту белая горячка) с бредом и галлюцинациями обычно начинается через 48–96 часов, то есть на 2–4 сутки, а иногда и через 7–10 дней^[10]. Он развивается у 3–5% людей с синдромом отмены и может закончиться смертью^[9]. Без лечения от него умирают до 37% больных^[11], а при своевременном лечении выживают около 95%^[12].

Коротко: человеку, который долго пил много, нельзя резко бросать дома без присмотра: судороги и белая горячка появляются уже после прекращения употребления, и безопаснее пройти этот этап под наблюдением врача.

Онкологические риски

Международное агентство по изучению рака относит алкоголь к канцерогенам высшей, первой группы, вместе с табаком и асбестом^[8]. Он вызывает как минимум семь видов рака. Наиболее уязвимы пищевод, ротовая полость, гортань, печень, толстая кишка, а у женщин также молочная железа. Чем дольше и больше человек пьет, тем выше риск, но безопасной дозы, полностью устраняющей онкологическую угрозу, не найдено. Около половины раков, связанных с алкоголем, в Европейском регионе ВОЗ возникает у людей, которые не относятся к много пьющим^[8]. В анализе 28 когорт риск рака ротовой полости, глотки, гортани и пищевода рос уже при 5–15 г этанола в сутки^[13].

Как выявить проблему

Диагноз «алкогольная зависимость» ставят не по внешнему виду или количеству выпитого, а по тому, как алкоголь влияет на жизнь человека. Врач выясняет, стала ли потеря контроля частью поведения: расспрашивает о количестве и частоте употребления, попытках ограничить алкоголь, последствиях для работы, здоровья, отношений.

Для первичного скрининга часто используют тест AUDIT, разработанный ВОЗ. Это 10 вопросов о количестве выпитого, поведении во время употребления и проблемах, связанных с алкоголем^[14]. Он помогает выявить рискованное и вредное употребление еще до того, как развилась зависимость^[15].

Физический осмотр помогает выявить изменения в теле, вызванные алкоголем: нарушения сна, поражение печени, изменения веса, тремор, состояние кожи и мышечного тонуса. Могут также назначить анализы или инструментальные исследования.

Основой диагностических критериев служит классификация DSM-5, пятое издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам». Она учитывает поведенческие и физиологические симптомы, перечисленные выше.

Тяжесть расстройства определяют по количеству признаков, которые были за последний год^[2]:

• Легкая форма: есть 2–3 симптома;
• Умеренная форма: 4–5 симптомов;
• Тяжелая форма: 6 и более симптомов.

Раннее выявление позволяет избежать тяжелых последствий. Учитывать стоит и количество выпитого, и то, как меняются отношение человека к алкоголю, его поведение и физическое состояние. Если есть сомнения, пройти AUDIT и обсудить результат с врачом можно еще до появления явных проблем.

Какое лечение может помочь

Методы лечения подбирают индивидуально. Кому-то достаточно регулярных консультаций со специалистом, другим нужны лекарства или длительное пребывание в реабилитационном центре. Все зависит от тяжести состояния, длительности употребления, осложнений и мотивации самого человека.

При тяжелой форме врач может рекомендовать стационар или специализированное реабилитационное учреждение. Цель здесь безопасность: первый этап отказа от алкоголя человек проходит под медицинским наблюдением, где синдром отмены лечат, а тиамин и фолиевую кислоту назначают из-за частой нехватки питательных веществ^[9].

Поведенческая терапия

Это основа психологической части лечения. Человек работает с психотерапевтом или консультантом по зависимостям и учится распознавать триггеры, менять привычные реакции, справляться со стрессом и эмоциональной нестабильностью без алкоголя. Среди проверенных подходов когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и мотивационная терапия, которая помогает человеку самому сформулировать причины перемен^[16].

Медикаментозное лечение

Некоторым пациентам назначают препараты, которые уменьшают тягу к алкоголю или помогают воздерживаться от него. Метаанализ 122 рандомизированных исследований с участием более 22 тысяч человек подтвердил пользу двух основных лекарств: чтобы один человек не вернулся к употреблению, акампросат нужно назначить 12 пациентам, налтрексон 20^[17].

• Налтрексон: ослабляет ощущение удовольствия от алкоголя; на каждых 12 пациентов он предотвращает один возврат к тяжелому пьянству^[17]
• Акампросат: поддерживает химическое равновесие в мозге, нарушенное длительным употреблением, и помогает воздерживаться от алкоголя^[17]
• Дисульфирам: вызывает неприятную реакцию на алкоголь (покраснение, тошноту, сердцебиение). В метаанализе 22 исследований он превосходил контроль только в открытых исследованиях, где пациенты знали, что принимают, а в слепых эффекта не было, так что он работает в основном как сдерживающий фактор при контролируемом приеме^[18]
• Налмефен: уменьшает количество дней тяжелого пьянства примерно на 2 в месяц и подходит тем, кто хочет прежде всего сократить употребление^[17]
• Топирамат и габапентин: используют вне основных показаний; топирамат уменьшает долю дней тяжелого пьянства^[17], габапентин повышает шанс полной трезвости^[19].

Миф: «кодирование» гарантированно отучает пить. На самом деле: в слепом исследовании 76 пациентам вшивали либо настоящий дисульфирам, либо почти пустую таблетку-плацебо; через 300 дней результаты в группах не различались, хотя обе стали пить меньше, вероятно из-за страха, а настоящий имплант чаще давал осложнения с раной^[20]. Эффект «кодирования» держится на убежденности человека, а не на доказанном действии.

Назначать эти препараты может только врач после обследования. Они не «излечивают» зависимость, но помогают создать условия для реального восстановления.

Группы поддержки

Группы, где люди с похожим опытом делятся историями, переживаниями и шагами к трезвости, для многих становятся важной частью восстановления. Они дают ощущение, что ты не один, понимание и мотивацию. Кокрановский обзор 27 исследований с участием 10 565 человек показал, что структурированные программы «Анонимных Алкоголиков» и «12 шагов» дают более высокую долю полной трезвости через 12 месяцев, чем другие методы, например КПТ (относительный риск 1,21)^[16]. Такой формат может дополнять основное лечение или стать опорой на годы.

Как уменьшить риски

Человек, который употребляет алкоголь без признаков зависимости, может снизить риск проблем со здоровьем и зависимости, соблюдая определенные границы. Безопасности это не гарантирует. Вот ориентиры из медицинских рекомендаций:

• Для мужчин: не более 2 стандартных напитков в день^[21]; 5 и более напитков за раз или 15 и более в неделю считаются чрезмерным употреблением^[22]
• Для женщин: не более 1 стандартного напитка в день; 4 и более напитка за раз или 8 и более в неделю уже превышают эту границу
• Избегать чрезмерного употребления за один раз: большое количество алкоголя за короткое время повышает риск отравления, травм и потери контроля
• Следить за частотой: регулярное употребление, даже в небольших дозах, может привести к постепенной потере контроля
• Не использовать алкоголь как средство от стресса: привычка «снимать напряжение» спиртным привязывает эмоциональное состояние к выпивке.

Миф: пиво или вино не считаются «настоящим» алкоголем. На самом деле: 355 мл пива крепостью 5%, 150 мл вина крепостью 12% и 45 мл водки крепостью 40% содержат одинаковые примерно 14 г чистого спирта, то есть по одному стандартному напитку^[23]. Для печени, мозга и риска зависимости значение имеет количество этанола, а не название напитка.

Что делать, если зависимость уже есть

Когда зависимость уже сформирована, первый шаг состоит в том, чтобы ее признать. Многим трудно сказать даже себе: «я потерял контроль». Но именно это позволяет остановить привычный ход событий. Из этого состояния реально выйти, даже после неудачных попыток.

Миф: алкоголизм означает слабость воли, и кто захочет, тот бросит сам. На самом деле: расстройство употребления алкоголя относится к медицинским состояниям, связанным с изменениями работы мозга, и примерно наполовину определяется наследственностью^[4]. Поэтому оно требует лечения так же, как другие хронические болезни^[2].

Обратиться за помощью и не ждать «дна»

Представление, что человеку нужно «опуститься на самое дно», чтобы измениться, ошибочно и опасно. Чем раньше начинается работа с зависимостью, тем меньше вреда организму, психике, отношениям. Даже незначительные изменения в поведении могут стать началом восстановления.

Рецидив не означает поражение

Многие люди после лечения со временем снова начинают пить. Ситуация, когда человек прошел лечение один раз и больше никогда не пил, встречается редко^[3]. Это не отменяет прежних усилий. Рецидив часто связан со стрессом: потерей работы, разводом, смертью близкого человека. В такие периоды мозг ищет знакомый механизм «защиты», и именно тогда лекарства и поддержка специалиста особенно уместны^[2].

Шаг за шагом

Кто-то бросает сразу, кто-то проходит через много этапов, и оба пути реальны. Не нужно пытаться преодолеть весь путь за раз: достаточно сделать следующий шаг, а потом еще один. Движение редко бывает прямолинейным, но тысячи людей прошли его и изменили свою жизнь.