Что такое тонзиллит и как его лечить

В исследованиях, где людям с болью в горле давали плацебо вместо антибиотика, 82% из них через неделю чувствовали себя здоровыми^[1]. При этом примерно каждый восьмой ребенок без всяких жалоб носит в горле стрептококк группы А, того самого возбудителя, которого боятся при ангине^[2]. Так что белый налет на миндалинах еще не приговор и не автоматический повод для антибиотика, хотя некоторые признаки действительно требуют осмотра врача в тот же день.

Что такое тонзиллит

Небные миндалины, которые в быту называют гландами, это два овальных скопления лимфоидной ткани по обе стороны горла. Они входят в иммунную систему и первыми встречают вирусы и бактерии, попадающие через рот или нос. Когда инфекция оседает в самих миндалинах, они воспаляются, отекают и болят. Это и есть тонзиллит. Если вместе с миндалинами воспалена задняя стенка глотки, врачи говорят «тонзиллофарингит»: граница между тонзиллитом и фарингитом часто условна.

Острый тонзиллит в быту издавна называют ангиной. Название старое, но не ошибочное: речь о той же болезни, которая в Международной классификации болезней (МКБ-10) записана как «острый тонзиллит». Врачи все реже говорят «ангина» еще и потому, что в международной медицине слово angina чаще означает стенокардию, то есть боль в груди из-за сердца.

При воспалении поверхность миндалин краснеет, на ней могут появляться белые или желтые пятна либо налет. Человек чувствует боль и сухость в горле, ему трудно глотать, часто повышается температура^[3]. Тонзиллит чаще всего встречается у детей от дошкольного до подросткового возраста, но может возникнуть в любом возрасте. Стрептококковый тонзиллофарингит у детей до 3 лет бывает редко^[4], тогда как вирусное воспаление миндалин у малышей встречается часто.

Острый, рецидивирующий и хронический тонзиллит

Врачи различают несколько форм в зависимости от длительности и частоты обострений:

• Острый: симптомы обычно проходят за 3–4 дня, хотя могут держаться и дольше^[3], а за неделю выздоравливает большинство людей^[5].
• Рецидивирующий: острый тонзиллит возвращается несколько раз в год, и врач считает количество эпизодов, когда решает, нужна ли операция^[6].
• Хронический: горло болит или першит длительное время, держится неприятный запах изо рта, болезненные лимфатические узлы на шее. В складках таких миндалин могут образовываться камешки.

Почему у одних людей тонзиллит возвращается, а у других нет, изучено не до конца. В глубоких складках миндалин микробы образуют биопленки, то есть защищенные колонии, до которых антибиотикам трудно добраться^[7]. Свою роль играет и наследственность: у детей с рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом нашли более слабый ответ антител на один из токсинов стрептококка и определенные варианты генов иммунной системы (HLA), которые повышают склонность к повторным эпизодам^[8].

Симптомы тонзиллита

Признаки тонзиллита обычно появляются внезапно. Первым чаще всего ощущается боль или раздражение в горле, которое быстро усиливается и мешает глотать. В зависимости от возбудителя проявления бывают умеренными или выраженными, но боль в горле есть почти всегда.

Типичные симптомы включают:

• Боль или царапанье в горле: усиливаются при глотании или разговоре.
• Боль и трудности с глотанием: еда или даже вода вызывают дискомфорт.
• Покраснение и отек миндалин и горла: ткани выглядят отекшими, блестящими.
• Белые пятна на миндалинах: гнойные точки или полоски налета.
• Белый, желтый или сероватый налет: покрывает поверхность миндалин при выраженном воспалении.
• Повышение температуры: часто выше 38 °C, бывает озноб.
• Увеличение лимфатических узлов: под челюстью или ниже ушей прощупываются болезненные «комочки»^[3].
• Боль в животе, тошнота или рвота: чаще бывают у детей младшего возраста.
• Другие проявления: головная боль, боль в ухе, усталость, кашель и неприятный запах изо рта^[3]. Голос может становиться хриплым или «сдавленным».

Самым заметным признаком остается боль в горле: она появляется первой и может сохраняться даже после того, как температура спала. Маленькие дети не всегда могут объяснить, что болит, поэтому у них на тонзиллит могут указывать капризность, отказ от еды и усиленное слюноотделение.

Причины тонзиллита

Тонзиллит бывает вирусным или бактериальным. Чаще всего его вызывают вирусы, те же, что вызывают простуду и грипп^[3]. Среди бактерий главный возбудитель это бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). На него приходится 20–30% случаев боли в горле у детей и 5–15% у взрослых^[4]. Оба типа инфекций передаются от человека к человеку, особенно при тесном контакте.

Основные виды инфекции:

• Вирусный тонзиллит: развивается из-за вирусов простуды, например риновирусов и аденовирусов, или вируса гриппа. Обычно его сопровождают кашель, насморк, хриплый голос, язвочки во рту или конъюнктивит: при таких признаках стрептококк маловероятен^[4]. Вирус Эпштейна-Барр вызывает мононуклеоз, при котором миндалины тоже сильно воспаляются; антибиотики на него не действуют^[9].
• Бактериальный тонзиллит (стрептококковый тонзиллофарингит): чаще всего поражает детей 5–15 лет^[4]. Его еще называют стрептококковой ангиной. Проявления обычно сильнее: высокая температура, выраженная боль, отекшие миндалины с гнойным налетом и без кашля. Именно эту форму врач может лечить антибиотиком, чтобы предотвратить осложнения.

Человек, которому раньше удалили миндалины, тоже может заболеть стрептококковой инфекцией горла, потому что стрептококк поражает и слизистую глотки. Тип инфекции определяет врач после осмотра, а при необходимости и анализа: вирусную форму лечат только симптоматически, бактериальную иногда антибиотиками.

Как распространяется тонзиллит

Сам тонзиллит, то есть воспаление, не передается, но вирусы и бактерии, которые его вызывают, заразны^[3]. Они попадают в воздух с капельками слюны и слизи при кашле, чихании или разговоре. Заразиться можно и через предметы, на которых остались возбудители. После контакта со стрептококком первые симптомы обычно появляются через 2–5 дней^[4].

Основные пути передачи инфекции такие:

• Поцелуи или общая посуда, напитки или еда: инфекция передается через слюну.
• Близкий контакт с больным человеком: например, в семье или в коллективе.
• Прикосновение к загрязненным поверхностям: с рук возбудители попадают на слизистую рта или носа.
• Вдыхание капелек, которые больной выделяет при кашле или чихании: самый распространенный способ заражения.

Из-за тесных контактов инфекции горла быстро распространяются там, где много людей: в школах, детских садах, офисах. Человек со стрептококковой инфекцией без лечения может заражать других 2–3 недели от появления симптомов^[10].

Читайте:

Що насправді ховається за ГРВІ

ГРВІ пишуть у довідках так часто, що це слово здається синонімом застуди. Але за чотирма літерами ховається ц...

Факторы риска

Вероятность заболеть тонзиллитом растет, когда человек часто сталкивается с чужими микробами. Чаще всего болеют дети и подростки, чья иммунная система еще знакомится со многими вирусами и бактериями. Взрослые, которые ежедневно общаются с большим количеством людей, тоже рискуют больше.

К основным факторам риска относятся:

• Возраст 5–15 лет: на этот возраст приходится большинство стрептококковых инфекций горла^[4], потому что дети ежедневно тесно контактируют в школе или на занятиях.
• Постоянный контакт с людьми: педагоги, воспитатели, медики или офисные сотрудники чаще сталкиваются с возбудителями.

Частые простуды и инфекции верхних дыхательных путей тоже означают больше «встреч» миндалин с микробами. Склонность к повторным стрептококковым тонзиллитам частично определяют особенности иммунного ответа, в том числе наследственные^[8].

Осложнения тонзиллита

Осложнения тонзиллита встречаются очень редко^[3]. Чаще всего они связаны со стрептококком: инфекция может распространиться на соседние ткани или вызвать иммунную реакцию в других органах уже после того, как горло перестало болеть^[4].

К возможным последствиям тонзиллита относятся:

• Обструктивное апноэ сна: очень увеличенные миндалины перекрывают дыхательные пути во сне, и дыхание ненадолго останавливается; у детей оно проявляется громким храпом, и если ночное обследование сна его подтверждает, врачи советуют удалить миндалины^[6].
• Паратонзиллярный абсцесс: гнойник между миндалиной и стенкой горла. Такой гнойник лечат в больнице^[5].
• Камни миндалин (тонзиллолиты): затвердение остатков слизи, клеток и пищи в складках миндалин, чаще при хроническом тонзиллите.
• Паратонзиллит (тонзиллярный целлюлит): распространение воспаления на ткани вокруг миндалины, которое может перейти в абсцесс; так же опасны более глубокие гнойники шеи, заглоточный и окологлоточный абсцессы, и редкий синдром Лемьера с воспалением шейной вены^[5].
• Постстрептококковый реактивный артрит: боль и отек суставов после стрептококковой инфекции; врачу важно отличить его от ревматической лихорадки, которая может поражать сердце^[11].
• Острая ревматическая лихорадка: иммунная реакция, которая может поражать сердце, суставы и нервную систему. Антибиотики снижают ее риск, но в современных исследованиях она встречается очень редко^[1].
• Скарлатина: стрептококковая инфекция с мелкой шершавой, как наждак, сыпью, которая появляется через 12–48 часов после первых симптомов, и «малиновым» языком^[10].
• Постстрептококковый гломерулонефрит: воспаление фильтрующих клубочков почек как иммунная реакция на стрептококк^[4].

Антибиотики снижают частоту острого среднего отита и паратонзиллярного абсцесса, однако такие осложнения редки и без них^[1]. Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней (ESCMID) поэтому не считает саму профилактику гнойных осложнений основанием назначать антибиотик каждому, у кого болит горло^[12].

Диагностика

Чтобы определить причину боли в горле, врач расспрашивает о симптомах, осматривает горло, уши, нос и прощупывает лимфатические узлы. Цель выяснить, насколько вероятна именно стрептококковая инфекция, и не пропустить осложнения.

Во время диагностики врач может выполнить несколько шагов:

• Осмотр горла: оцениваются покраснение, отек, наличие белого или желтого налета на миндалинах.
• Пальпация шеи: проверяются увеличение и болезненность лимфатических узлов под челюстью или за ушами.
• Осмотр носа и ушей: помогает выявить сопутствующие инфекции верхних дыхательных путей.
• Мазок из горла: стерильным тампоном берут слизь с поверхности миндалин и задней стенки глотки. Быстрый (экспресс-) тест на стрептококк дает ответ за несколько минут, а бактериологический посев в лаборатории за 1–2 суток.
• Анализ крови: общий анализ или тест на мононуклеоз делают, если симптомы тяжелые или не проходят^[3].

Руководство МЗ Украины по фарингитам и тонзиллитам у детей советует брать мазок для экспресс-теста или посева, если у ребенка температура от 38 °C, отекшие миндалины с налетом и нет насморка или кашля^[13]. ESCMID предлагает сначала оценить признаки по шкале Centor и делать экспресс-тест людям с высоким баллом^[12]. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) обходится без рутинных экспресс-тестов и решает вопрос об антибиотике по шкалам FeverPAIN или Centor^[5].

Положительный тест не всегда доказывает, что горло болит именно из-за стрептококка: часть людей являются носителями этой бактерии без болезни, среди детей таких около 12%^[2]. Поэтому врач оценивает результат вместе с симптомами. Такое разграничение помогает избежать лишних антибиотиков и выбрать правильную тактику.

Лечение

Подход к лечению зависит от того, что вызвало воспаление, и от того, насколько человек болен. Острый тонзиллит в большинстве случаев проходит сам, поэтому основа лечения это облегчение боли и лихорадки, а антибиотик нужен лишь части людей.

Медицинское лечение

Врач может предложить несколько видов лечения в зависимости от течения болезни:

• Антибиотики: нужны только при бактериальной, прежде всего стрептококковой, инфекции и только по решению врача. Согласно руководству NICE препарат первого выбора феноксиметилпенициллин курсом 5–10 дней: 5 дней может хватить, чтобы прошли симптомы, а 10 дней повышают шанс полностью уничтожить бактерию. При аллергии на пенициллин назначают кларитромицин, а беременным эритромицин, обычно на 5 дней^[5]. Руководство МЗ Украины для детей тоже называет первым выбором феноксиметилпенициллин на 10 дней, а при аллергии цефалексин^[13]. Американское общество инфекционных болезней (IDSA) считает равноценным выбором пенициллин или амоксициллин, а для людей с аллергией на пенициллин допускает, в частности, клиндамицин^[14]. Курс, который назначил врач, нужно пройти до конца.
• Обезболивающие средства: парацетамол или, если подходит, ибупрофен уменьшают боль в горле и лихорадку^[5]. Их можно купить без рецепта. Аспирин детям и подросткам до 16 лет без назначения врача не дают^[3] из-за риска синдрома Рея.
• Тонзиллэктомия: хирургическое удаление миндалин рассматривают только при частых тяжелых рецидивах, осложнениях или когда увеличенные миндалины мешают дышать во сне^[6].
• Кортикостероиды: одна небольшая доза, чаще всего дексаметазона, вдвое повышала шанс облегчения боли через 24 часа, а полностью боль проходила в среднем на 11 часов раньше^[15]. Это решение врача при сильной боли, средство не для повторного самолечения.
• Лечение в больнице: нужно, если человек не может пить из-за боли, появились признаки абсцесса или тяжелой общей инфекции^[5]; тогда жидкость вводят капельно.

Антибиотик при стрептококковом тонзиллите сокращает болезнь в среднем лишь примерно на 16 часов, а взамен может вызвать диарею или тошноту^[5]. Поэтому при невысоком балле по шкале врач может не назначить его вовсе или выписать рецепт «про запас», которым пользуются, если через 3–5 дней не лучше или состояние резко ухудшилось.

Коротко: антибиотик не обезболивающее. Он оправдан при стрептококковой инфекции с выраженными признаками или высоким риском осложнений, а вирусный тонзиллит, в том числе при мононуклеозе, лечат только облегчением симптомов.

Миф: бактериальная ангина без антибиотиков не проходит. На самом деле: острая боль в горле, в том числе тонзиллит, проходит сама примерно за неделю у большинства людей независимо от того, вирус это или бактерия^[5]. Антибиотик при стрептококковой инфекции нужен прежде всего для того, чтобы реже возникали осложнения, и его целесообразность решает врач.

Домашние средства

Домашние методы облегчают симптомы и при вирусной, и при бактериальной форме. Они не заменяют назначенных лекарств, но помогают легче пережить эти несколько дней.

• Теплые или прохладные напитки: чай без кофеина или бульон смягчают горло; прохладное питье, мороженое или мягкая холодная еда тоже успокаивают боль^[3].
• Полоскание теплой соленой водой: половина чайной ложки соли на стакан теплой воды, полоскать и выплевывать; маленьким детям полоскать горло не советуют^[3].
• Леденцы для горла: пастилки с местным анестетиком, антисептиком или противовоспалительным веществом немного уменьшают боль у взрослых; для обычных леденцов и спреев доказательств нет^[5].

Достаточное питье, покой и сон помогают легче перенести болезнь. Задымленные помещения и курение раздражают горло, поэтому во время болезни их лучше избегать.

Когда удаляют миндалины

Когда-то гланды удаляли массово, теперь операцию советуют гораздо реже. Американская академия отоларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS) советует детям выжидательную тактику, если эпизодов меньше 7 за последний год, меньше 5 в год за 2 года или меньше 3 в год за 3 года. Операцию рассматривают, если эти пороги превышены, если был больше чем один паратонзиллярный абсцесс или если ночное обследование сна подтвердило обструктивное апноэ^[6]. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) подчеркивает, что удалять миндалины нужно очень редко^[3].

Эффект операции умеренный. В Кокрейновском обзоре дети после тонзиллэктомии имели в среднем 3 эпизода боли в горле за первый год против 3,6 без операции, и один из этих трех был именно послеоперационным^[16]. В финском исследовании 86 взрослых с частыми ангинами за 5 месяцев боль в горле была у 39% прооперированных и у 80% тех, кого не оперировали; они реже ходили к врачу и пропускали работу^[17]. В огромном датском исследовании почти 1,2 млн детей удаление миндалин в детстве было связано с почти втрое более высоким долгосрочным риском болезней верхних дыхательных путей^[18]. Это наблюдение, которое не доказывает причинной связи, но авторы советуют учитывать отдаленные риски.

Саму операцию проводят под общей анестезией, и обычно человек возвращается домой в тот же день или на следующий. Горло болит 1–2 недели, боль может усилиться на несколько дней, прежде чем начнет стихать. На работу или в школу возвращаются через 1–2 недели. Главный риск после операции кровотечение, поэтому свежая кровь из горла или высокая температура в эти недели означают, что нужно срочно обратиться к врачу^[19]. У взрослых боль после операции в исследованиях длилась в среднем 13–17 дней^[16].

Миф: после удаления гланд горло больше не будет болеть. На самом деле: операция избавляет именно от тонзиллита, но от фарингита не защищает, и ее влияние на боль в горле в целом предсказать трудно^[16].

Продолжительность, прогноз и возвращение к привычной жизни

Длительность болезни зависит от возбудителя меньше, чем часто думают. Острый тонзиллит обычно длится несколько дней, и антибиотик при стрептококковой инфекции заметно этот срок не сокращает, так что и с ним выздоровление занимает несколько дней. При мононуклеозе чувствовать себя лучше обычно начинают только через 2–4 недели^[9].

Обычно тонзиллит проходит без последствий. Осложнения редки, хотя и возможны даже при правильном лечении, поэтому появление новых симптомов после выздоровления, например боли в суставах или отеков, является поводом показаться врачу. Боль обычно исчезает первой, а отек миндалин спадает постепенно.

Возвращаться в школу или на работу можно, когда температура нормализовалась и человек чувствует себя достаточно хорошо для привычных дел^[3]. Если врач подтвердил стрептококк и назначил антибиотик, человек перестает быть заразным через 24 часа после первой дозы, и раньше в коллектив не возвращаются^[10]. Ощущение усталости может держаться немного дольше.

Профилактика тонзиллита

Предотвратить тонзиллит полностью невозможно, но простые гигиенические привычки снижают риск заражения. Поскольку возбудители передаются от человека к человеку, профилактика направлена на меньший контакт с ними.

Основные советы, которые снижают риск заражения:

• Регулярно мойте руки: особенно после кашля, чихания и перед тем, как касаться лица или есть; кашляйте и чихайте в салфетку и выбрасывайте ее^[3].
• Не пользуйтесь общей посудой, напитками или едой: вирусы и бактерии легко передаются через слюну.
• Вовремя меняйте зубную щетку и промывайте ее: в исследовании стрептококк выживал на непромытых щетках до 15 дней, а на промытых не дольше 3 дней^[20]. Действительно ли загрязненная щетка вызывает повторные ангины, убедительно не доказано^[21].

Если заболели вы или ребенок, лучше побыть дома, пока держится температура, чтобы не передать инфекцию другим^[3]. Эти привычки защищают и от других инфекций дыхательных путей.

Самопомощь во время болезни

Когда воспаляются миндалины, лучшее, что можно сделать, это дать организму отдохнуть. Оставаться дома стоит и чтобы не распространять инфекцию, и чтобы восстановиться. Обильное питье предотвращает обезвоживание, которое при болезненном глотании наступает незаметно, особенно у детей^[5].

Еда должна быть мягкой, теплой или прохладной, без острых и кислых блюд, которые раздражают горло. Комнату стоит проветривать; некоторым легче дышать, когда воздух не пересушен. Если врач назначил антибиотики, их принимают по графику и не прекращают раньше времени, даже когда симптомы исчезли.

Когда тонзиллит требует срочной помощи

В большинстве случаев тонзиллит проходит сам или после короткого лечения. Однако бывают ситуации, когда воспаление угрожает здоровью, и тогда обращаться за помощью нужно без промедления.

Обратиться к врачу нужно, а при некоторых признаках немедленно, если появляются такие симптомы:

• Боль в горле не проходит за неделю или тонзиллит возвращается снова и снова: повод планово обратиться к врачу^[3].
• Гнойные точки на миндалинах или боль, из-за которой трудно есть и пить: нужен осмотр врача в тот же день^[3].
• Затрудненное дыхание, невозможность глотать, слюнотечение, шумное дыхание или трудно открыть рот и говорить: это могут быть признаки паратонзиллярного абсцесса или опасного отека горла, поэтому вызывайте скорую по номеру 103 или 112^[3].
• Сильная боль, которая быстро нарастает, отек внутри рта и горла, или человек чувствует себя очень больным: нужна неотложная помощь^[3][5].

Если к боли в горле присоединились высокая температура и ригидность шеи, сильная слабость или сыпь, врача тоже нужно вызвать немедленно. Ранняя диагностика помогает избежать серьезных осложнений.

Распространенные вопросы

Проходит ли тонзиллит самостоятельно?

Да, как правило. Вирусный тонзиллит проходит без специального лечения, и даже стрептококковый часто проходит сам. Организму помогают покой, питье и обезболивающие. При стрептококковом тонзиллите врач может назначить антибиотик, чтобы снизить риск осложнений.

Как выглядит тонзиллит?

При воспалении миндалины красные и увеличенные. На их поверхности могут быть белые или желтые пятна, налет или мелкие гнойнички^[3]. Горло выглядит отекшим, глотать больно. Иногда появляется неприятный запах изо рта.

Чем тонзиллит отличается от стрептококковой инфекции горла?

Стрептококковый тонзиллофарингит это бактериальная форма тонзиллита, которую вызывает стрептококк группы А. Он может развиться даже у людей без миндалин, потому что бактерии поражают и слизистую глотки. Обычно симптомы ярче: сильная боль, высокая температура, гнойный налет, увеличенные лимфатические узлы на шее и нет кашля^[4]. Вирусный тонзиллит чаще легче и проходит без антибиотиков.

Ангина и тонзиллит это одно и то же?

Да, ангиной в быту называют острый тонзиллит. Врачи чаще употребляют слово «тонзиллит», а «ангину» в медицинских документах постепенно вытесняет более точное название, потому что слово «ангина» ничего не говорит о причине: стрептококк или вирус. Именно от причины зависит, нужен ли антибиотик.