Дисфагия: трудности с глотанием

Человек глотает в среднем 580 раз в день: чтобы есть, пить и избавляться от слюны^[1]. Каждый глоток требует слаженной работы мышц языка, глотки и пищевода, а дыхание на долю секунды должно остановиться. Мы замечаем этот механизм, лишь когда он дает сбой: еда застревает, вода «идет не в то горло», слюна скапливается во рту. По оценкам международной инициативы по стандартизации питания при нарушениях глотания, с такими проблемами живут около 8% людей на планете, то есть примерно 590 миллионов^[2]. Спешка или плохо пережеванный кусок случаются с каждым, но если поперхивания повторяются, причину нужно искать.

Что такое дисфагия

Дисфагия является медицинским названием затрудненного глотания. В норме глоток происходит быстро и незаметно: еда или жидкость изо рта переходит в глотку, затем в пищевод и дальше в желудок. Когда в этой цепочке возникает сбой, глотать становится трудно. Люди описывают это по-разному: еда «встает» в горле или за грудиной, приходится глотать несколько раз, во время питья возникает кашель, а голос после еды становится булькающим, «мокрым». Иногда еда возвращается обратно, даже через нос^[3].

От дисфагии стоит отличать ощущение, которое в быту называют «ком в горле». Врачи говорят «ощущение глобуса»: кажется, будто в горле комок, хотя там ничего нет. Оно не болит, не мешает глотать пищу, обычно не опасно и часто проходит само^[4]. Настоящая дисфагия другая: еда или жидкость физически проходят плохо. Она может быть симптомом серьезной болезни, а главный ее риск в том, что пища попадает в дыхательные пути.

Типы дисфагии

По дороге в желудок еда проходит три участка: рот, глотку и пищевод. Сбой возможен на любом этапе, и от места сбоя зависит тип дисфагии^[5]. У каждого типа свои ощущения, и именно их описание помогает врачу понять, где искать причину.

Ротовая дисфагия

Этот тип возникает еще до того, как еда попадает в глотку. Человеку трудно пережевать пищу и сформировать из нее пищевой комок (врачи называют его болюсом), который язык проталкивает дальше. Чаще всего виноваты слабые мышцы языка и щек или нехватка слюны, которая размягчает пищу^[5]. У пожилых людей важную роль играет возрастная потеря мышечной массы языка: из-за нее после глотка во рту и глотке остаются остатки пищи^[6].

Признаки ротовой дисфагии могут быть такими:

• Жевание требует усилий или неэффективно.
• Еда собирается за щеками и не продвигается к горлу.
• Сухость во рту мешает сформировать пищевой комок; она бывает, в частности, при синдроме Шегрена.

Еда становится медленной и изнуряющей, а человек начинает избегать твердых или сухих продуктов. Ротовую фазу врачи часто объединяют с глоточной под общим названием «орофарингеальная дисфагия».

Орофарингеальная дисфагия

Нарушение возникает при переходе пищи изо рта в глотку. Именно здесь срабатывают рефлексы, которые за долю секунды закрывают вход в гортань и не пускают пищу в дыхательные пути. Если мышцы работают несогласованно, глоток задерживается или происходит неправильно.

Орофарингеальная дисфагия может проявляться такими симптомами:

• Глотание ощущается как препятствие, еда будто «зависает».
• Во время еды или питья возникает поперхивание или кашель.
• Пища попадает в нос или в дыхательные пути.

Этот тип чаще всего сопровождает неврологические болезни, в частности после инсульта или при болезни Паркинсона. Опасно то, что часть людей вдыхает пищу без кашля. Такую «тихую» аспирацию человек не замечает, пока не разовьется воспаление легких^[5].

Пищеводная дисфагия

Если еда застревает уже после глотка, проблема, скорее всего, в пищеводе. Это мышечная трубка, которая волнообразными сокращениями (перистальтикой) проталкивает пищу к желудку. Причины бывают разные: от нарушений этих сокращений до физического сужения.

Этот тип дисфагии характеризуется такими признаками:

• Ощущение комка или давления за грудиной.
• Возврат пищи или кисловатого содержимого в рот.
• Боль при прохождении пищи вниз.

Такие симптомы бывают и при органических поражениях, и при функциональных расстройствах моторики пищевода, поэтому требуют обследования.

Коротко: если еда стойко «встает» за грудиной, британские рекомендации NICE считают это основанием для срочного направления на обследование с подозрением на рак пищевода или желудка в любом возрасте^[7].

Причины дисфагии

У дисфагии обычно одно из трех объяснений: сбой нервных сигналов, слабые или поврежденные мышцы либо физическое препятствие на пути пищи. Отдельно стоят случаи, когда глотать трудно из-за лекарств, лечения опухолей или инфекции^[5].

Нарушения со стороны мозга и нервной системы

Глотание начинается с команды головного мозга. Если мозговые структуры или нервы повреждены, координация движений нарушается. Чаще всего так бывает при тяжелых острых, хронических или прогрессирующих болезнях.

Вот неврологические состояния, которые могут вызвать дисфагию из-за нарушения контроля над мышцами или рефлексами:

• Инсульт: внезапное нарушение кровообращения в мозге может повредить участки, которые управляют глотанием. При инструментальном обследовании дисфагию выявляют у 64–78% людей после инсульта^[8].
• Боковой амиотрофический склероз: болезнь, при которой постепенно гибнут двигательные нервные клетки, и мышцы теряют нервный контроль.
• Болезнь Паркинсона: нарушает движения, в том числе координацию мышц глотки. Жалуется на глотание примерно треть пациентов, а объективные тесты находят нарушения у четырех из пяти, так что о проблеме часто узнают, лишь когда врач расспросит сам^[9].
• Рассеянный склероз: поражает нервные волокна и нарушает передачу сигналов к мышцам.
• Деменция: затрудняет автоматические действия, в том числе глотание.
• Детский церебральный паралич (ДЦП): поражение мозга, которое возникает до, во время или вскоре после родов и может с детства нарушать работу глотательных мышц^[3].

Такие болезни обычно не вызывают боли при глотании, зато еда «зависает», а человек часто поперхивается, особенно жидкостью.

Мышечные заболевания

Бывает, что нервные сигналы поступают четко, но мышцы не справляются: они ослаблены, воспалены или изменена сама их ткань.

Вот болезни мышц и моторики, которые могут нарушать работу глотки или пищевода^[5]:

• Миастения гравис: аутоиммунная болезнь, при которой нарушается передача сигнала от нерва к мышце; мышцы быстро устают, и к концу еды глотать становится труднее.
• Ахалазия кардии: мышечное кольцо внизу пищевода не расслабляется, поэтому пища плохо проходит в желудок. Раньше это состояние называли «кардиоспазмом». Типично трудно глотать и твердую пищу, и жидкость, бывает срыгивание непереваренной пищей^[10].
• Системная склеродермия: вызывает рубцевание тканей, и стенка пищевода теряет гибкость.
• Мышечная дистрофия: наследственное ослабление мышц, в том числе мышц шеи и горла.
• Миозит: воспалительное поражение мышц, из-за которого они хуже сокращаются.
• Крикофарингеальный спазм: мышца в верхней части пищевода сжимается слишком сильно и не пропускает пищу.

Люди с такими расстройствами дольше жуют, глотают по нескольку раз или избегают твердой пищи, потому что глотание утомляет или вызывает дискомфорт.

Структурные поражения

Физические препятствия в глотке или пищеводе тоже вызывают дисфагию. Это могут быть как временные состояния, так и серьезные хронические болезни.

Вот структурные изменения, которые механически мешают пище проходить:

• Опухоли: новообразования, которые сужают или перекрывают путь пищи. Чаще всего дисфагию вызывает рак пищевода^[5], а также рак полости рта^[3].
• Эозинофильный эзофагит: хроническое аллергическое воспаление, при котором в стенке пищевода накапливаются эозинофилы, разновидность лейкоцитов. Без лечения пищевод рубцуется и сужается, и еда в нем застревает. Болеют чаще мужчины, а у многих есть астма, экзема или пищевая аллергия^[11]. В датском исследовании именно эту болезнь нашли у 17,3% людей, которых госпитализировали из-за застрявшей в пищеводе еды, а две трети так и не получили диагноза, потому что их не обследовали до конца^[12].
• Дивертикул Ценкера: мешковидное выпячивание стенки на границе глотки и пищевода, в котором задерживается пища; это самая распространенная разновидность дивертикулов пищевода^[5].
• Кольцо Шацкого и пищеводные перепонки: тонкие складки ткани, которые сужают просвет.
• Пептическая стриктура после кислотного рефлюкса: рубцовое сужение пищевода после длительного действия желудочной кислоты.
• Увеличенная щитовидная железа (зоб): большой зоб может давить на пищевод и трахею, тогда трудно и глотать, и дышать^[13].

Такие изменения обычно нарастают постепенно: сначала глотать немного труднее, затем еда застревает постоянно или глотание становится болезненным.

Читайте:

Очень горячие напитки и рак пищевода: что показало новое исследование

Привычка пить чай или кофе слишком горячими может быть опаснее, чем кажется. Крупное британское исследование...

Другие причины

Дисфагия может быть осложнением лечения или инфекции. Чаще всего она временная, но и тогда ее нельзя игнорировать.

Например, при остром тонзиллите (ангине) глотать больно из-за отека. После операций на шее или лучевой терапии опухолей головы и шеи меняются ткани, от которых зависят работа мышц и состояние слизистой^[5]. Затрудненное глотание бывает и побочным действием некоторых лекарств, в частности антипсихотиков^[3]. Если такие изменения вовремя не заметить, дисфагия может затянуться и привести к истощению или аспирационной пневмонии.

Факторы риска

Возраст сам по себе дисфагию не вызывает, но с годами учащаются ее причины^[5]. Мышцы слабеют, глотательный рефлекс срабатывает медленнее, а вход в гортань закрывается с опозданием^[6]. Именно в пожилом возрасте чаще всего появляются болезни нервной системы и пищевода, которые нарушают глотание. Среди пожилых людей, живущих дома, дисфагия по качественным исследованиям в среднем у каждого седьмого (15%), а риск выше у более старших, больных и ослабленных^[14]. В домах для пожилых выраженные нарушения глотания есть более чем у половины жильцов^[6]. В группу риска входят также люди после инсульта, с аутоиммунными болезнями, после операций или лучевой терапии на голове и шее. Чем больше таких факторов, тем выше риск, и тогда даже короткая острая инфекция может иметь длительные последствия.

Миф: поперхиваться за едой в старости нормально, с этим ничего не поделаешь. На самом деле: европейские общества гастроэнтерологов и гериатров признают дисфагию в пожилом возрасте отдельным гериатрическим синдромом, который до сих пор часто не диагностируют и не лечат, хотя он ведет к недоеданию, обезвоживанию и пневмонии. Поэтому глотание советуют проверять у пожилых людей планово^[15].

Диагностика

Дисфагия не всегда имеет очевидную причину. Человек чувствует, что глотать трудно, но не знает, где сбой: в координации, в строении или в силе мышц. Начать стоит с семейного врача: он осматривает и при необходимости направляет к гастроэнтерологу, отоларингологу, неврологу или специалисту по глотанию^[3]. Одни методы показывают сам глоток, другие измеряют, как работают мышцы.

Методы визуализации

Когда есть подозрение на анатомические изменения или физическое препятствие, назначают исследования, которые дают изображение.

Для поиска причины дисфагии применяют такие методы визуализации^[5]:

• Рентгенологическое исследование пищевода с барием («бариевый глоток»): человек выпивает контрастную бариевую взвесь, и на рентгеновских снимках видно, как она проходит по пищеводу.
• Эзофагогастродуоденоскопия: осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибкой трубкой с камерой, которую вводят через рот. В быту говорят «гастроскопия» или «ФГДС», а пациенты говорят «глотать зонд». Метод показывает воспаление, опухоли или сужения, а во время процедуры можно взять кусочек ткани на анализ (биопсию).
• Ларингоскопия: осмотр гортани, который показывает подвижность надгортанника и состояние голосовых складок.

Без них не обойтись, когда дисфагия появилась внезапно, быстро нарастает или есть подозрение на опухоль.

Функциональные тесты

Если видимых изменений нет, проверяют, как работают мышцы и согласованы ли их движения на всех этапах глотания.

Подробнее функцию глотания оценивают так:

• Видеофлюороскопическое исследование глотания (модифицированный тест с барием): человек глотает пищу и жидкость разной густоты с барием, а рентгеновское видео покажет, попадает ли что-то в дыхательные пути.
• Манометрия пищевода: тонкий зонд измеряет силу и ритм мышечных сокращений во время глотания; это главный тест для диагностики ахалазии^[10].
• Фиброэндоскопическая оценка глотания: тонкий эндоскоп через нос показывает, как проходит подкрашенная пищевым красителем еда.

Видеофлюороскопия и фиброэндоскопическая оценка являются проверенными методами для выявления орофарингеальной дисфагии^[15]. Их чаще всего назначают при подозрении на неврологические или мышечные нарушения, когда симптомы нечеткие или появляются лишь время от времени.

Лечение

Лечение зависит от причины. Иногда достаточно изменить питание, иногда нужны лекарства или процедура. Чаще всего подход комплексный: лечат основную болезнь, меняют консистенцию пищи и способ еды, а если этого мало, переходят к вспомогательным методам^[3].

Медикаменты и диета

Когда дисфагия возникла на фоне воспаления, инфекции или кислотного рефлюкса, лечат именно их. Параллельно меняют консистенцию и температуру пищи, чтобы уменьшить нагрузку на глотательные мышцы.

Облегчить симптомы могут такие консервативные средства^[5]:

• Лекарства, снижающие кислотность: чаще всего ингибиторы протонной помпы (например, омепразол или пантопразол); они уменьшают раздражение пищевода при рефлюксе.
• Противомикробные средства: при грибковых или бактериальных инфекциях.
• Мягкая пища: уменьшает механическую нагрузку на пораженные ткани.

Иногда достаточно избегать слишком горячего, холодного или сухого, и симптомы ослабевают. Однако это помогает лишь тогда, когда нет серьезных анатомических изменений.

Медицинские вмешательства

Когда причиной является физическое препятствие или спазм, нужно целенаправленное вмешательство. Выбор зависит от диагноза и места проблемы.

Вот основные процедуры^[5]:

• Расширение (дилатация, бужирование): суженный участок пищевода растягивают специальным баллоном или бужом, то есть расширяющим зондом.
• Инъекция ботулотоксина: расслабляет мышцу, спазм которой мешает глотанию. При ахалазии она действует временно: в метаанализе 15 рандомизированных исследований через год успех после инъекций был значительно реже, чем после других методов, а через 5 лет лучшие результаты давали операции, лапароскопическая миотомия по Геллеру и пероральная эндоскопическая миотомия^[16]. Во время таких операций рассекают волокна мышцы, которая не расслабляется^[17].
• Удаление образований: если причиной является полип, дивертикул или опухоль.

Эти методы не применяют «на всякий случай», только после подтвержденного диагноза, и часто под контролем эндоскопа.

Питание через зонд

Когда глотать опасно, например из-за высокого риска аспирации или значительной потери мышечного контроля, организм питают иначе. Питательные смеси вводят через тонкий зонд, проведенный через нос в желудок, или через гастростому, небольшое отверстие в стенке живота^[3]. Это временное или постоянное решение в зависимости от состояния. Зонд не означает, что глотание утрачено навсегда: часто его используют параллельно с реабилитацией, чтобы человек не истощался, пока глотание восстанавливается.

Реабилитация при расстройствах глотания

Даже после лечения основной причины глотать может быть трудно. Тогда помогает специальная реабилитация под руководством логопеда или терапевта языка и речи. Это новая для Украины специальность: такие специалисты работают с нарушениями речи, коммуникации и глотания, а раньше их роль частично выполняли логопеды^[18]. Реабилитация включает упражнения для глотательных мышц, изменение техники глотания и условий еды, а при необходимости к ней подключается диетолог^[3].

Облегчить глотание помогают простые бытовые меры^[5]:

• Маленькие порции: меньше риск поперхнуться, и глоток легче контролировать.
• Загустители для жидкостей: более густой напиток движется медленнее, и рефлексы успевают закрыть дыхательные пути. Загущение заметно повышает безопасность глотания у пожилых людей^[6]. Чтобы врачи, повара и родственники понимали друг друга, создана международная шкала IDDSI из 8 уровней густоты, от жидких, как вода, напитков до обычной пищи^[2].
• Правильное положение тела: есть сидя ровно, в вертикальной позе.
• Навыки откашливания: помогают безопасно очистить горло, если что-то застряло.

Меры подбирают индивидуально, и они нужны как во время восстановления, так и при хронических нарушениях глотания. Их цель в том, чтобы человек снова мог есть безопасно и без страха. Многие после инсульта имеют одновременно и нарушение речи (афазию), и с обеими проблемами работает один и тот же специалист.

Возможные осложнения

Если дисфагию игнорировать, со временем возникают серьезные последствия, которые угрожают здоровью, а иногда и жизни^[5].

Осложнения дисфагии затрагивают разные системы организма:

• Обезвоживание: человек пьет меньше, потому что боится поперхнуться.
• Недостаточное питание (недоедание): рацион сужается, и организм недополучает питательные вещества; один из первых признаков заключается в непреднамеренной потере веса.
• Аспирационная пневмония: воспаление легких из-за попадания пищи, жидкости или слюны в дыхательные пути. После инсульта дисфагия повышает риск пневмонии примерно втрое, а подтвержденная аспирация примерно в 11 раз^[8]. Настораживать должны и повторные инфекции грудной клетки^[3].
• Удушье (асфиксия): кусок пищи перекрывает дыхательные пути, и нужна неотложная первая помощь.

Чем дольше дисфагия остается без внимания, тем больше она влияет на общее состояние и качество жизни.

Когда обращаться за помощью

Если глотать трудно неоднократно, это уже повод обратиться к врачу^[5]. Особенно когда ощущение застревания, частое поперхивание, кашель во время еды, булькающий голос после глотка или боль при глотании стали привычными^[3]. Но некоторые ситуации нельзя откладывать: внезапное затруднение дыхания, слабость или паралич мышц лица, невозможность проглотить даже слюну. Тогда нужно немедленно вызвать скорую или ехать в больницу. Если еда застряла и полностью перекрыла пищевод, европейские рекомендации советуют провести лечебную эндоскопию желательно в течение 2 часов и не позднее чем через 6 часов. Лекарства при этом не должны откладывать эндоскопию, а после устранения причину застревания нужно дообследовать^[19]. Дисфагия является симптомом, который может указывать на серьезную угрозу, поэтому мириться с ней не стоит.