Целіакія: що це, симптоми і лікування

За метааналізом 2018 року, підтверджену біопсією целіакію мають 0,7% людей у світі^[1], що робить її однією з найпоширеніших аутоімунних хвороб, і багато хворих про свій діагноз не знають^[2]. Вона вражає людей будь-якого віку та статі. Її запускає глютен, білок пшениці, ячменю й жита: імунна система у відповідь на нього атакує слизову оболонку тонкої кишки, що призводить до запалення та пошкодження ворсинок^[3].

Точна причина хвороби невідома: потрібне поєднання генетичної схильності й чинників довкілля. Тому важливо вчасно розпізнати симптоми та звернутися до лікаря для діагностики й лікування.

Читайте:

Глютен: що це і в яких продуктах є

Глютен викликає багато суперечок: одні вважають його мало не отрутою, інші не помічають його взагалі. Що таке ...

Симптоми целіакії

Симптоми порушення травлення

Целіакія може проявлятися різноманітними симптомами, і в різних людей вони відрізняються за інтенсивністю та характером. Травні прояви частіші в дітей^[4]. Найпоширеніші з них:

• Біль у животі, здуття та газоутворення: постійний або періодичний дискомфорт у животі з відчуттям здуття та надмірним газоутворенням.
• Хронічна діарея або закрепи: від діареї до закрепів, що тривають тижнями.
• Світлий, смердючий або жирний кал: зміни консистенції та кольору випорожнень свідчать про порушення всмоктування жирів.
• Нудота та блювання: часті відчуття нудоти та іноді блювання після споживання глютену.
• Незрозуміла втрата ваги: зниження ваги без видимої причини через погане засвоєння поживних речовин.

Інші симптоми

У дорослих целіакію часто виявляють через прояви поза травною системою^[4]:

• Анемія: низький гемоглобін через недостатнє всмоктування заліза та фолієвої кислоти.
• Сильна втома: постійне відчуття втоми, яке не минає після відпочинку.
• Безпліддя або викидні: порушення репродуктивної функції, повторні викидні. Проте метааналіз 2021 року не знайшов, що серед жінок із безпліддям целіакія трапляється частіше, ніж загалом^[5].
• Порушення менструального циклу: нерегулярні, затримані або відсутні менструації.
• Депресія або тривожність: психологічні симптоми через хронічну хворобу та дефіцит поживних речовин.
• Судоми та виразки у роті: неврологічні розлади та афтозні виразки в ротовій порожнині.
• Біль у кістках або суглобах: можлива поява болю та запалення в суглобах.
• Остеопороз: зниження щільності кісткової тканини, що підвищує ризик переломів.
• Сверблячі висипання на шкірі: герпетиформний дерматит, пухирцевий висип на ліктях, колінах, сідницях чи спині. Його мають 10–20% дорослих із нелікованою целіакією^[4].
• Випадіння волосся: втрата волосся через дефіцит білків, заліза та вітамінів.
• Поколювання або оніміння в руках та ногах: периферична нейропатія, зокрема через дефіцит вітаміну B12.
• Головний біль: часті головні болі без очевидної причини.

Причини та фактори ризику

Генетичні фактори

Целіакія має виражену генетичну схильність. Основні гени ризику кодують молекули HLA-DQ2 та HLA-DQ8. Приблизно 90% хворих мають варіант HLA-DQ2.5, а в більшості решти знаходять HLA-DQ8 або слабші варіанти DQ2^[6]. Ці молекули «показують» імунним клітинам фрагменти глютену й так запускають реакцію, що уражає слизову тонкої кишки.

Однак наявність цих генів не означає, що людина обов'язково захворіє: DQ2 або DQ8 мають близько 30% людей, а целіакія розвивається лише приблизно в 3% з них^[4]. Потрібні додаткові чинники, серед яких розглядають інфекції, харчування в ранньому віці та інші тригери імунної системи.

Родинні зв’язки

Целіакія має спадковий характер, тому родичі першого ступеня (батьки, діти, рідні брати й сестри) хворіють частіше. За метааналізом, її виявляють у 7,5% таких родичів, найчастіше в сестер (1 з 7) і доньок (1 з 8), рідше в батьків (близько 3%)^[7]. У родичів другого ступеня (дядьки, тітки, двоюрідні брати й сестри) поширеність становить 2,3%, тобто ризик теж підвищений, хоча й значно менше.

Якщо целіакію має один з однояйцевих близнюків, у другого її знаходять більш ніж у 70% випадків^[8]. У шведському реєстрі зі 107 тисяч близнюків збіг становив 49%, а спадковість хвороби оцінили в 75%^[9].

Інші аутоімунні захворювання

Целіакія частіше трапляється в людей з іншими аутоімунними хворобами, бо їх пов'язують спільні генетичні механізми порушення імунної регуляції. Найпереконливіші дані стосуються діабету 1 типу, аутоімунних хвороб щитоподібної залози, синдрому Шегрена та аутоімунного гепатиту: при них радять перевірятися на целіакію^[10].

Серед аутоімунних захворювань, що збільшують ризик целіакії:

• Ревматоїдний артрит: запалення суглобів через атаку імунної системи на власні тканини.
• Вовчак (системний червоний вовчак): захворювання, при якому імунна система атакує різні органи.
• Аутоімунний тиреоїдит: порушення функції щитоподібної залози, яке виявляють за антитілами до тканин щитоподібної залози.
• Синдром Шегрена: ураження слинних і слізних залоз, що викликає сухість у роті та очах.
• Цукровий діабет 1 типу: руйнування клітин підшлункової залози, які виробляють інсулін. Підтверджену целіакію має близько 6% людей з діабетом 1 типу^[11].
• Розсіяний склероз: захворювання нервової системи, що викликає втрату рухових функцій.
• Аддісонова хвороба: недостатність надниркових залоз через аутоімунну атаку.
• Аутоімунний гепатит: запалення печінки, спричинене атакою імунної системи.

Генетичні синдроми

Дослідження також вказують на зв’язок між целіакією та певними генетичними синдромами^[10]:

• Синдром Дауна: підтверджену біопсією целіакію має 5,8% людей із цим синдромом, тобто більше ніж кожен двадцятий^[12].
• Синдром Тернера: генетичне порушення, яке збільшує ймовірність аутоімунних захворювань; целіакію мають близько 4,5% пацієнток^[13].
• Синдром Вільямса: генетичний розлад, пов'язаний із серцево-судинними проблемами; у групі зі 101 пацієнта целіакію мали 6,9%^[14].
• Селективний дефіцит IgA: нестача імуноглобуліну A, що підвищує ризик аутоімунних хвороб. Він ще й спотворює аналіз на антитіла класу IgA, тому разом із ним визначають загальний IgA^[15].

Інші можливі фактори ризику

Окрім генетики, вивчають низку чинників довкілля:

• Вплив глютену в ранньому віці: вважалося, що терміни введення глютену дитині впливають на ризик. Два рандомізовані дослідження 2014 року цього не підтвердили: ні раннє введення малих доз, ні відкладене не змінили ризику в дітей з групи ризику^[16][17].
• Інфекційні захворювання: часті ентеровірусні інфекції в ранньому дитинстві, після введення глютену, пов'язані з дещо вищим ризиком целіакії (відношення шансів 1,49)^[18].
• Стан мікробіому кишківника: у немовлят з генотипом HLA-DQ2 і сімейною історією целіакії склад мікрофлори відрізняється^[3], але причинний зв'язок не доведено.
• Операції та стрес: хірургічні втручання, пологи або сильний стрес можуть передувати появі симптомів. Дорослі з целіакією частіше повідомляли про стресові події в роки перед діагнозом, ніж контрольна група (67,2% проти 37,5%)^[19].
• Нестача грудного вигодовування: існувало припущення, що штучне вигодовування підвищує ризик, але в обох дослідженнях 2014 року грудне вигодовування на нього не вплинуло^[16].

Коротко: Целіакія розвивається через взаємодію генетичних, імунних і зовнішніх чинників. Без генів HLA-DQ2 чи DQ8 вона практично не виникає, але їхньої наявності замало: потрібен глютен у раціоні та, ймовірно, додаткові тригери, наприклад кишкові інфекції.

Діагностика целіакії

Аналіз крові

Першим кроком є аналіз на антитіла до тканинної трансглутамінази класу IgA (tTG-IgA) разом із загальним IgA^[3]. Чутливість tTG-IgA становить 92,5%, специфічність 97,9%, а антитіла до ендомізію (EMA) менш чутливі, зате специфічні на 99%^[20]. При низькому загальному IgA використовують тести на основі IgG^[21].

Аналізи здають до переходу на безглютенову дієту, бо без глютену результат може стати хибно негативним^[2]. Національний інститут охорони здоров'я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE) радить перед обстеженням їсти глютен більш ніж в одному прийомі їжі щодня щонайменше 6 тижнів^[21]. У дорослих, які вже прибрали глютен, 14 днів споживання щонайменше 3 г глютену на добу викликали зміни в кишці й аналізах у більшості^[22].

Ендоскопія та біопсія

Якщо аналіз крові вказує на целіакію, лікар призначає гастродуоденоскопію: гнучкою камерою оглядають слизову дванадцятипалої кишки й беруть кілька зразків тканини. Це дозволяє оцінити пошкодження ворсинок і підтвердити діагноз^[3].

У дітей діагноз можна поставити без біопсії, якщо tTG-IgA перевищує верхню межу норми щонайменше в 10 разів, EMA позитивні в другому зразку крові, а батьки згодні^[15]. Для дорослих, які не можуть пройти ендоскопію, Американська колегія гастроентерологів (ACG) допускає ті самі критерії для діагнозу «ймовірна целіакія»^[3].

Генетичне тестування

Генетичні тести на HLA-DQ2 та HLA-DQ8 допомагають виключити целіакію: без цих генів вона практично не розвивається. Проте їхня наявність діагнозу не підтверджує, бо ці гени має близько третини людей. NICE радить цей тест лише у спеціалізованих закладах^[21].

Капсульна ендоскопія

Пацієнт ковтає капсулу з мінікамерою, яка робить тисячі знімків і дозволяє оглянути всю тонку кишку. Для діагностики целіакії її роль обмежена, бо капсула не бере зразків тканини: її пропонують тим, хто не може пройти звичайну ендоскопію, у неоднозначних випадках і для пошуку ускладнень при рефрактерній целіакії^[23].

Лікування целіакії

Безглютенова дієта

Основним методом лікування є довічна сувора безглютенова дієта^[3]. Це означає повне виключення продуктів, що містять глютен:

• Зернові культури: пшениця, ячмінь, жито, булгур, манка, кускус, спельта, тритикале та інші.
• Оброблені продукти: багато видів хліба, макаронів, випічки, соусів та інших готових страв можуть містити прихований глютен.
• Напої: пиво та інші напої з ячмінним солодом також слід уникати.

Чистий, незабруднений пшеницею овес у метааналізі не впливав на симптоми, слизову й аналізи^[24]. ACG рекомендує безглютеновий овес, але з контролем переносимості, бо невелика частина хворих реагує на білок вівса авенін^[3].

Читайте:

Безглютенова дієта: що можна їсти без глютену

Безглютенова дієта: кому вона справді потрібна, які продукти можна їсти, а які слід прибрати, як читати етикет...

Підтримка дієти

Для успішного переходу на безглютенову дієту важливо ретельно читати склад продуктів. Маркування «без глютену» в більшості країн означає не більше 20 ppm, тобто 20 мг глютену на 1 кг продукту^[25], а споживання менше 10 мг глютену на добу навряд чи пошкоджує кишку^[26]. Глютен трапляється в ліках, вітамінних і трав'яних добавках, губній помаді, зубній пасті^[27]. Консультація з дієтологом допоможе скласти збалансований раціон.

Вітамінні та мінеральні добавки

Через порушене всмоктування в людей з целіакією часто спостерігається дефіцит^[27]:

• Заліза: може призводити до анемії.
• Кальцію та вітамінів D та K: важливі для здоров'я кісток, запобігають остеопорозу.
• Вітамінів B12 та B6: необхідні для нормальної роботи нервової системи.
• Фолієвої кислоти: важлива для утворення червоних кров'яних тілець.
• Цинку та міді: сприяють імунній функції та метаболізму.

Прийом мультивітамінів або окремих добавок може бути необхідним для відновлення дефіцитів, але слід переконатися, що вони не містять глютен.

Медикаментозна терапія

Якщо симптоми й атрофія ворсинок зберігаються попри суворе дотримання дієти понад 12 місяців, говорять про рефрактерну целіакію. Вона трапляється менш ніж в 1% хворих, і спершу лікар виключає приховане надходження глютену^[3]. II тип рефрактерної целіакії перебігає важче й часто передує Т-клітинній лімфомі. Застосовують будесонід у відкритих капсулах, преднізолон та імуносупресанти, хоча плацебо-контрольованих досліджень бракує^[3]. У дослідженні 57 пацієнтів після будесоніду клінічне покращення мали 92%, гістологічне 89%^[28]. Системні стероїди призначають короткими курсами через побічні ефекти. При герпетиформному дерматиті до дієти можуть додати дапсон^[27].

Життя з целіакією

Харчування поза домом

Дотримання безглютенової дієти може бути складним, особливо під час харчування поза домом. Ось кілька порад, які допоможуть:

• Вибирайте ресторани з безглютеновими опціями: деякі заклади пропонують спеціальні меню або страви без глютену.
• Повідомляйте персонал про ваші потреби: інформуйте офіціантів та кухарів про вашу целіакію, щоб уникнути випадкового споживання глютену.
• Уважно читайте меню та склад продуктів: не припускайте, що страва без очевидних джерел глютену є безпечною.
• Плануйте наперед: якщо ви знаєте, що будете їсти поза домом, заздалегідь уточніть безглютенові варіанти.

Покупки продуктів

• Читання етикеток: завжди перевіряйте склад продуктів на наявність глютену. Шукайте маркування «без глютену».
• Уникнення перехресного забруднення: зберігайте безглютенові продукти окремо від продуктів, що містять глютен, та ретельно мийте посуд і кухонні прилади.

Ускладнення целіакії

Нелікована целіакія

Якщо целіакію не лікувати або дієти не дотримуватися, можливі серйозні ускладнення, навіть без помітних симптомів^[4]:

• Недоїдання: через погане всмоктування поживних речовин; у дітей сповільнюється ріст.
• Остеопороз: зниження щільності кісткової тканини через дефіцит кальцію та вітаміну D. Целіакія пов'язана з вищим ризиком переломів, зокрема стегна^[29].
• Безпліддя та викидні: порушення репродуктивної функції у жінок.
• Неврологічні розлади: включаючи периферичну нейропатію та епілепсію.
• Ураження печінки: від підвищення печінкових ферментів до аутоімунних захворювань печінки^[10].
• Серцеві проблеми: збільшення ризику серцевих захворювань через хронічне запалення.
• Підвищений ризик деяких видів раку: зокрема лімфом і раку тонкої кишки. Найвищий ризик Т-клітинної лімфоми, асоційованої з ентеропатією, мають люди з рефрактерною целіакією II типу^[30].
• Лактозна непереносимість: порушення всмоктування лактози через пошкодження тонкої кишки^[8].
• Дерматит герпетиформний: сверблячий висип з пухирями, який зникає на безглютеновій дієті^[2].

Статистика

Целіакія зустрічається приблизно в 1 з 100 людей у світі. Антитіла до неї знаходять в 1,4% людей, у жінок і дітей хвороба поширеніша^[1], а захворюваність останні десятиліття зростала в середньому на 7,5% на рік^[31]. Багато випадків залишаються не діагностованими через різноманітність симптомів, схожих на інші захворювання.

Відмінності між целіакією, алергією на пшеницю та глютеновою чутливістю

Алергія на пшеницю

Алергія на пшеницю є імунною реакцією на білки пшениці, що може викликати різноманітні симптоми, такі як:

• Шкірні реакції: висипи, свербіж, набряки.
• Дихальні проблеми: астма, утруднене дихання.
• Гастроінтестинальні симптоми: нудота, блювання, діарея.
• Анафілаксія: важка, небезпечна для життя реакція.

Діагностика включає алергологічні тести, такі як шкірні проби або аналіз крові на специфічні антитіла.

Глютенова непереносимість (нецеліакійна глютенова чутливість)

Нецеліакійна глютенова непереносимість (НЦЧГ) проявляється симптомами, подібними до целіакії, такими як здуття, діарея, біль у животі та втома, але без пошкодження тонкої кишки. Діагноз ставлять після виключення целіакії та алергії на пшеницю, оцінюючи симптоми після споживання глютену.

Профілактика целіакії

На сьогодні немає відомих методів профілактики целіакії. Ні раннє, ні відкладене введення глютену немовлятам, ні грудне вигодовування не знижували ризик у дітей із сімейною схильністю; пізніше введення лише відсувало початок хвороби^[17]. Основним способом контролю є сувора безглютенова дієта, а родичам першого ступеня NICE радить пройти обстеження^[21].